LAPORAN KASUS
ANAMNESIS
Identitas pasien
Nama
: Tn. EA
No. MR
: 924496
Tanggal Masuk
: 29/09/2015
Umur
: 41 tahun
Jenis kelamin
: Laki-Laki
Anamnesis
Keluhan utama
Sesak nafas meningkat sejak 2 hari SMRS
Riwayat penyakit sekarang
-
Sesak nafas yang meningkat sejak 2 hari SMRS, sesak telah dirasakan sejak 10 hari
SMRS. Sesak dipengaruhi aktifitas dan tidak dipengaruhi oleh cuaca dan makanan. Sesak
tidak diikuti dengan suara nafas yang menciut, pasien lebih nyaman tidur dengan bantal
ditinggikan.
Pasien telah dikenal menderita DM sejak 5 tahun yanglalu, kontrol teratur dan tidak
Kesadaran
: CMC
Keadaan umum
: sakit sedang
Tekanan darah
: 90/60 mmHg
Nadi
: 72 kali/menit
Nafas
: 28 kali/menit
Suhu
: 36,20C
Sianosis
: tidak ada
Edema
: ada
Anemis
: tidak ada
Ikterus
TB
BB
BMI
BBI
BBR
DD
: ada
: 168 cm
: 66 kg
: 66/(1,68)2 = 23,38
: ( 168-100)- 10% 66 = 61,2 kg
: 66/ (168-100) = 97%
: 61,2 x 30 + 20% = 2200 kkal
Kulit
Kepala
Mata
Telinga
mastoid (-), nyeri tarik (-), liang telinga cukup lapang (+/+) ,
serumen (-/-)
-
Hidung
Tenggorokan
Leher
Dada :
Paru :
-
Inspeksi
Palpasi
: fremitus kiri=kanan
Perkusi
: sonor
Auskultasi
Inspeksi
Palpasi
RIC VI
-
Perkusi
lateral linea midclavicula sinistra RIC VI, batas jantung kanan linea
sternalis dextra
-
Auskultasi
- Abdomen
Inspeksi
Palpasi
: hepar teraba 2 jari BAC, 2 jari BPX, pinggir tajam, konsistensi kenyal
padat, permukaan rata, nodul tidak ada. Lien tak teraba, NT (+) NL (+)
pada kanan bawah.
Perkusi
Auskultasi
- Punggung
: Nyeri ketok CVA (-/-), nyeri tekan CVA (-/-)
- Alat kelamin
: tidak diperiksa
- Anggota gerak : Udem +/+, refleks fisiologis +/+, reflek patologis -/-
Pulsasi
A. Poplitea
A. Dorsalis Pedis
A. Tibialis Posterior
Sensibilitas
Halus
Kasar
Kanan Kiri
+
+
+
+
+
+
Kanan Kiri
+
+
+
+
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
29 September 2015
Hb
: 11,7 gr/dl
Calsium
: 7,3 mmol/L
Leukosit
: 15.100/mm3
Albumin
: 3,3 g/dl
Trombosit
: 137.000/mm3
Globulin
: 2,6 g/dl
HT
: 36 %
SGOT
: 6324 u/l
GDS
: 100 mg/dl
SGPT
:4.128 u/l
Ureum
: 97 mg/dl
Kreatinin
: 3,6 mg/dl
Natrium
: 120 mmol/L
Kalium
: 5,5 mmol/L
CKMB
Klorida
: 90 mmol/L
: 264 u/l
2. PEMERIKSAAN EKG
DIAGNOSIS KERJA :
-
TERAPI :
Drip SNML 1 Amp dalam 500 cc NaCl 0,9% 8 jam/kolf (selama 5 hari)
Ambroxol syr 3xcth I
Sistenol 3 x 500 mg (p.o)
Spironolakton 1x25mg
Ramipril 1x2,5mg
Balance Cairan
Rencana
-
Echocardiografi
Kultur Sputum
Cek e- post koreksi
Hapatitis Marker HbSAg dan titer, IgM HAV dan anti HCV
Cek GDP, GD2PP, HbA1C
Konsul mata
Cek profil lipid
FOLLOW UP
30 September 2015
Subjective :
-
Objective :
KU
Lemah
-
Kes
CMC
TD
90/50
Nadi
112x/menit
Nafas
34x/menit
Suhu
36,10C
Assesment :
-
Planning
Terapi :
-
Pemeriksaan :
Echocardiografi
Kultur sputum
Cek e
Hepatitis marker HbSAg dan titer
Konsul mata dan gizi