Anda di halaman 1dari 8

BAB II

LAPORAN KASUS
ANAMNESIS
Identitas pasien
Nama

: Tn. EA

No. MR

: 924496

Tanggal Masuk

: 29/09/2015

Umur

: 41 tahun

Jenis kelamin

: Laki-Laki

Anamnesis
Keluhan utama
Sesak nafas meningkat sejak 2 hari SMRS
Riwayat penyakit sekarang
-

Sesak nafas yang meningkat sejak 2 hari SMRS, sesak telah dirasakan sejak 10 hari
SMRS. Sesak dipengaruhi aktifitas dan tidak dipengaruhi oleh cuaca dan makanan. Sesak
tidak diikuti dengan suara nafas yang menciut, pasien lebih nyaman tidur dengan bantal

ditinggikan.
Pasien telah dikenal menderita DM sejak 5 tahun yanglalu, kontrol teratur dan tidak

minum obat, hanya kontrol diet.


Pasien juga dikenal menderita penyakit jantung koroner 3 tahun yang lalu dan dapat obat

jantung tetapi pasien tidak mengetahui nama obat tersebut


Nyeri dada disangkal
Nafsu makan menurun sejak 1 minggu SMRS
Demam sejak 3 hari SMRS, tidak tinggi, hilang timbul, tidak menggigil dan berkeringat
Batuk berdahak, warna putih kekuningan sejak 3 hari SMRS, tidak berdarah
Riwayat sembab kedua kaki ada
Gangguan tidur tidak ada
BAK ada dengan warna seperti teh, BAB ada dengan konsistensi dan warna biasa

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat hipertensi tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :


Bapak dan 1 saudara perempuan pasien menderita DM
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan umum
-

Kesadaran

: CMC

Keadaan umum

: sakit sedang

Tekanan darah

: 90/60 mmHg

Nadi

: 72 kali/menit

Nafas

: 28 kali/menit

Suhu

: 36,20C

Sianosis

: tidak ada

Edema

: ada

Anemis

: tidak ada

Ikterus
TB
BB
BMI
BBI
BBR
DD

: ada
: 168 cm
: 66 kg
: 66/(1,68)2 = 23,38
: ( 168-100)- 10% 66 = 61,2 kg
: 66/ (168-100) = 97%
: 61,2 x 30 + 20% = 2200 kkal

Kulit

: teraba hangat, turgor baik

Kelenjar getah bening

: tidak teraba pembesaran KGB

Kepala

: normochepali, rambut hitam tidak mudah dicabut

Mata

: konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik, pupil isokor,


reflek cahaya +/+ normal
-

Telinga

: nyeri tekan tragus (-), nyeri ketok

mastoid (-), nyeri tarik (-), liang telinga cukup lapang (+/+) ,
serumen (-/-)
-

Hidung

: deviasi septum (-), polip nasi (-)

Tenggorokan

Gigi dan mulut

Leher

: Tonsil T1-T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis


: mukosa bibir dan mulut basah, caries (+)
: JVP 5+2 cmH2O
Kaku kuduk tidak ada, pembesaran KGB leher (-), trakea letak di
tengah, pembesaran kelenjar tiroid (-)

Dada :
Paru :
-

Inspeksi

: normochest, pergerakan dinding dada simetris secara

statis dan dinamis


-

Palpasi

: fremitus kiri=kanan

Perkusi

: sonor

Auskultasi

: bronkovesikuler, ronkhi +/+ basah halus nyaring dibasal

paru, wheezing -/Jantung


-

Inspeksi

: ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: ictus cordis teraba 1 jari lateral linea midclavicula sinistra

RIC VI
-

Perkusi

: batas jantung atas RIC II, batas jantung kiri di 1 jari

lateral linea midclavicula sinistra RIC VI, batas jantung kanan linea
sternalis dextra
-

Auskultasi

: irama teratur, bising jantung tidak ada, M1>M2, P2<A2

- Abdomen
Inspeksi

: perut tampak membuncit, striae (+)

Palpasi

: hepar teraba 2 jari BAC, 2 jari BPX, pinggir tajam, konsistensi kenyal
padat, permukaan rata, nodul tidak ada. Lien tak teraba, NT (+) NL (+)
pada kanan bawah.

Perkusi

: timpani, shifting dullnes(+)

Auskultasi

: bising usus (+) normal

- Punggung
: Nyeri ketok CVA (-/-), nyeri tekan CVA (-/-)
- Alat kelamin
: tidak diperiksa
- Anggota gerak : Udem +/+, refleks fisiologis +/+, reflek patologis -/-

Pulsasi
A. Poplitea
A. Dorsalis Pedis
A. Tibialis Posterior
Sensibilitas
Halus
Kasar

Kanan Kiri
+
+
+
+
+
+
Kanan Kiri
+
+
+
+

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
29 September 2015
Hb

: 11,7 gr/dl

Calsium

: 7,3 mmol/L

Leukosit

: 15.100/mm3

Albumin

: 3,3 g/dl

Trombosit

: 137.000/mm3

Globulin

: 2,6 g/dl

HT

: 36 %

SGOT

: 6324 u/l

GDS

: 100 mg/dl

SGPT

:4.128 u/l

Ureum

: 97 mg/dl

Bilirubin total : 6,63 mg/dl

Kreatinin

: 3,6 mg/dl

Bilirubin direk: 4,82 mg/dl

Natrium

: 120 mmol/L

Bilirubin indirek: 1,81 mg/dl

Kalium

: 5,5 mmol/L

CKMB

Klorida

: 90 mmol/L

: 264 u/l

2. PEMERIKSAAN EKG

DIAGNOSIS KERJA :
-

CHF Fc III LVH RVH Irama Sinus e.c ASHD


Hepatitis Akut
Bronkopneumonia (HCAP)
Hiponatremia e.c low intake
Acute on CKD e.c nefropati DM
Hiperkalemia
DM tipe 2 terkontrol diet
AV Block Derjat I

TERAPI :

IST/ DJ II/ DD 1750 kkal/ DH II/ O2 3L/


IVFD NaCl 0,9% 12 jam/kolf (2kolf)
Inj. Cefoperazon 2x1 gr (iv)
Inj. Levofloxacin 1x250 mg (iv)
Inj. Lasix 2x20 mg (iv)
Inj. Ca Glukonas 1x1 Amp (iv)

Drip SNML 1 Amp dalam 500 cc NaCl 0,9% 8 jam/kolf (selama 5 hari)
Ambroxol syr 3xcth I
Sistenol 3 x 500 mg (p.o)
Spironolakton 1x25mg
Ramipril 1x2,5mg
Balance Cairan

Rencana
-

Echocardiografi
Kultur Sputum
Cek e- post koreksi
Hapatitis Marker HbSAg dan titer, IgM HAV dan anti HCV
Cek GDP, GD2PP, HbA1C
Konsul mata
Cek profil lipid

FOLLOW UP

30 September 2015
Subjective :
-

Sesak nafas berkurang


Batuk masih ada
Demam tidak ada

Objective :
KU
Lemah
-

Kes
CMC

TD
90/50

Nadi
112x/menit

Nafas
34x/menit

Suhu
36,10C

Mata :Konjungtiva tak anemis, Sklera ikterik


Leher : JVP 5+0 cmH2O
Pulmo : Bronkovesikular, Rh +/+ basah halus nyaring dikedua basal paru, wheezing -/Cor
: Cardiomegaly (+), bising (-)
Abdomen
: hepatomegali (+), Lien S0, Shifting dullnes (+)
Ekstremitas : udema +/+, refleks fisiologis +/+, reflek patologis -/-

Assesment :
-

CHF fc III LVH RVH irama sinus e.c ASHD


Bronkopneumonia (HCAP)
Hepatitis akut
Hiponatremia e.c low intake
Acute on CKD e.c nefropati DM
Hiperkalemia
DM tipe 2 terkontrol diet

Planning
Terapi :
-

IST/DJ II/DH II/ DD 1700 kkal/ 02 3L/


IVFD NaCl 12jam/kolf (2kolf)
Drip SNML 1 amp dalam 500 cc NaCl 0,9% habis dalam 8 jam selama 5 hari
Inj. Cefoperazon 2x1 gr (iv)
Inj. Levofloxasin 1x250 mg (iv)
Inj Lasix 2x20mg (iv)
Inj CaGlukonas 1x1amp (iv)
Ambroxol syr 3xcth I
Sistenol 3x500 mg (po)

Pemeriksaan :
Echocardiografi
Kultur sputum
Cek e
Hepatitis marker HbSAg dan titer
Konsul mata dan gizi