STATUS ORANG SAKIT

I.

DATA DASAR (KARAKTERISTIK PENDERITA)

A. DATA PASIEN
Nama
: Nn. L.C
Umur
: 21 tahun
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Pekerjaan
: Pekerja Swasta
Pendidikan
: SMK
Alamat
: Jln. Denai Gg. Subur, Medan
No RM
: 21 98 - 09
Tanggal Masuk
: 01 September 2014
Pukul
: 23.00 WIB
Bangsal
: Al Ihsan (sebagai pasien rawatan Interna)
Bangsal
: Fitrah, II.B (pindah dari Al Ihsan konsul Obgyn)

II. ANAMNESA
Nn. L.C, 21 tahun, belum menikah, datang ke RS Haji Mina Medan pada tanggal
01 09 2014 pukul 23.00 WIB dengan:
KU

: Keluar cairan kuning kemerahan dari kemaluan

Telaah

: Pasien mengeluh mengeluarkan cairan kuning kemerahan

sejak 1 minggu ini. Pada awalnya cairan yang keluar
berwarna keruh, namun lama kelamaan menjadi kuning
kehijauan, lalu beberapa waktu kemudian berubah menjadi
kuning kemerahan. Cairan tidak berbau. Selain itu pasien
mengeluhkan nyeri pada perut kanan bawah, nyeri tekan
(+). Riwayat trauma, minum jamu jamuan, dan
perdarahan di luar siklus haid tidak dijumpai. Sebelumnya
pasien telah di-USG oleh Sp. OG di luar RS Haji Mina
Medan dan didiagnosa tumor adnexa suspect malignancy.
BAB dan BAK (+) normal.

RPT

: Hipertensi tidak didapatkan

Diabetes Mellitus tidak didapatkan

17

Asma tidak didapatkan

Kardiovaskular tidak didapatkan
Alergi tidak didapatkan
Kista ovarium (tahun 2012)
Appendicitis (tahun 2012)
RPO

: Tidak ada

Menarche

: 14 tahun

Lama haid

: 4 5 hari/siklus

Siklus haid

: 28 hari

Darah haid

: Normal, 2-3 x mengganti pembalut setiap harinya

Dysmenorrhea

: (-)

Haid terakhir

: 15 Agustus 2014-09-20

Riwayat operasi

: Operasi pengangkatan kista ovarium tahun 2012

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Present
Sens

: Compos Mentis

Anemis

: (+/+)

TD

: 100/80 mmHg

Ikterik

: (-/-)

HR

: 80 x/i

Dyspnoe

: (-)

RR

: 20 x/i

Sianosis

: (-)

: 36,50 C

Oedem

: (-)

B. Status Generalisata
Mata

: anemis +/+, ikterik -/-, pupil isokor +/+, oedem palpebra

-/Leher

: KGB tidak teraba, TVJ (R-2) cm, trakea letak medial

Thorax

: Cor : Suara jantung normal, reguler, suara tambahan (-)

18

Pulmo : Suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-)

Abdomen

: Soepel (+), peristaltik (+) normal, hepar dan lien tidak

teraba, teraba massa kistik pada adnexa kanan dengan
pole atas 2 jari di bawah pusat dan pole bawah setentang
dengan simfisis pubis, nyeri tekan (+)

Ekstremitas

: Akral hangat (+), edema (-/-)

C. Status Ginekologi Onkologi

Riwayat perdarahan pervaginam

: tidak dijumpai

Riwayat penurunan berat badan

: dijumpai

Nafsu makan

: menurun

Riwayat obstetrik

:(-)

Riwayat haid

: siklus 28 hari, tidak ada gangguan

Pemeriksaan luar

Vulva
Hymen
Fluksus pervaginam

: tidak ada kelainan

: intake
: (+) kesan discharge mukopurulen

Pemeriksaaan dalam vagina

: tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan rectal toucher

Sfingter anii ketat, mukosa recti normal

Ampulla recti terisi feses
Teraba massa kesan sebesar telur ayam, immobile, nyeri tekan (+)

Diagnosa

: 1. Tumor adnexa
2. Tumor intraabdomen

Tindakan

: Lapor supervisor dr. Muslich Perangin angin, Sp. OG

Advice

:
-

USG Konfirmasi tanggal 04 September 2014

Kultur discharge vagina dan tes sensitivitas antibiotik

19

Bila os merasa nyeri berikan Pronalges suppositoria (k/p)

D. Hasil Pemeriksaan USG TAS Lower Abdomen Tanggal 04 September 2014

- Blaas
: tampak tertekan oleh massa, yang berongga rongga
dengan
berbagai ukuran tampaknya berasal dari ovarium kiri
- Kesan
: Kista Ovarium Kiri
E. Hasil Pemeriksaan Cancer Screening Tanggal 05 September 2014
Pemeriksaan
Skrining Kanker

Hasil

Satuan

Nilai Normal

CEA
CA 125

0,5
16,0

ng / ml
U / ml

03
0 35

Lapor Supervisor dr. Muslich Perangin angin, Sp. OG, advice : menunggu
hasil discharge vagina
F. Follow-up Tanggal 07 September 2014
O : Sensorium
TD
HR
RR
T
SL : Abdomen

: Compos Mentis
: 100/60 mmHg
: 76x/i
: 20 x/i
: 37C
: soepel

anemis
ikterik
dyspnoe
oedem
cyanosis
BAB

: -/: -/:::: (+) Normal

Massa

: teraba massa kistik

BAK

: (+) Normal

Konsistensi

: lunak

anemis
ikterik
dyspnoe
oedem
cyanosis

: -/: -/:::-

Ukuran

: 3 x 4 cm

Nyeri tekan

: tidak dirasakan lagi

Diagnosa

: Kista Ovarium Kiri

Follow-up Tanggal 08 September 2014

O : Sensorium
TD
HR
RR
T

: Compos Mentis
: 110/60 mmHg
: 80x/i
: 20 x/i
: 37C

20

SL : Abdomen

: soepel

BAB

: (+) Normal

Massa

: teraba massa kistik

BAK

: (+) Normal

Konsistensi

: lunak

Ukuran
Nyeri tekan
Diagnosa
Terapi
Tindakan

: 3 x 4 cm
: tidak dirasakan lagi
: Kista Ovarium Kiri
CEA : 0,5 ng / ml, CA 125 : 16,0 U / ml
: Inj. Ceftriaxone 1 gr/8 jam IV
Inj. Ranitidine 1 amp/8 jam IV
: Konsul kepada Prof. dr. H.M. Fauzie Sahil, Sp. OG (K)

Follow-up Tanggal 09 September 2014

O : Sensorium
TD
HR
RR
T
SL : Abdomen

: Compos Mentis
: 100/60 mmHg
: 80x/i
: 22 x/i
: 36,5C
: soepel

anemis
ikterik
dyspnoe
oedem
cyanosis
BAB

: -/: -/:::: (+) Normal

Massa

: teraba massa kistik

BAK

: (+) Normal

Konsistensi

: lunak

Ukuran
Nyeri tekan

: 3 x 4 cm
: tidak dirasakan lagi

Diagnosa

: Kista Ovarium Kiri

Terapi

: Inj. Ceftriaxone 1 gr/8 jam IV

Inj. Ranitidine 1 amp/8 jam IV

Tindakan

: Jawaban konsul Prof. dr. H.M. Fauzie Sahil, Sp. OG (K)

- Cek kadar -HCG
- Cek AFP
G. Hasil Pemeriksaan Kadar -HCG Tanggal 09 September 2014

21

Pemeriksaan
pregnant)
-HCG

Hasil

Satuan

Nilai

0,1

mIU / ml

Normal

(non-

H. Hasil Pemeriksaan Kadar AFP Tanggal 09 September 2014

Pemerksaan
Skrining kanker
Alfa Feto Protein

Hasil

Satuan

1,7

ng / ml

Nilai Normal
10

Follow-up Tanggal 10 September 2014

O : Sensorium
TD
HR
RR
T
SL : Abdomen

: Compos Mentis
: 100/60 mmHg
: 80x/i
: 22 x/i
: 36,5C
: soepel

anemis
ikterik
dyspnoe
oedem
cyanosis
BAB

: -/: -/:::: (+) Normal

Massa

: teraba massa kistik

BAK

: (+) Normal

Konsistensi

: lunak

Ukuran

: 3 x 4 cm

Nyeri tekan

: tidak dirasakan lagi

Perdarahan pervaginam : (-)

Diagnosa

: Kista Ovarium Kiri

Terapi

: Inj. Ceftriaxone 1 gr/8 jam IV

Inj. Ranitidine 1 amp/8 jam IV

Tindakan

: Jawaban konsul Prof. dr. H.M. Fauzie Sahil, Sp. OG (K)

AFP normal, -HCG normal
Kesimpulan : kista ovarium, jinak (CA 125 : 16,0 U /
ml)
- Kembalikan kepada dr. Muslich Perangin angin untuk
tindakan selanjutnya
-

I. Hasil Pemeriksaan Foto Thorax Tanggal 10 September 2014

Sinus costophrenicus normal, diafragma normal.
Jantung
: besar dan bentuk dalam batas normal
22

Paru
Kesan

: corakan bronkovaskular normal

Tak tampak kelainan aktif spesifik dan patologik lainnya
: cor/pulmo dalam batas normal

Follow-up Tanggal 11 September 2014

O : Sensorium
TD
HR
RR
T
SL : Abdomen

: Compos Mentis
: 100/70 mmHg
: 80x/i
: 22 x/i
: 36,5C
: soepel

anemis
ikterik
dyspnoe
oedem
cyanosis
BAB

: -/: -/:::: (+) Normal

Massa

: teraba massa kistik

BAK

: (+) Normal

Konsistensi

: lunak

Ukuran
Nyeri tekan

: 3 x 4 cm
: tidak dirasakan lagi

Perdarahan pervaginam : (-)

Diagnosa

: Kista Ovarium Kiri

Terapi

: Inj. Metronidazole 1 gr/12 jam IV

Cek darah lengkap

23

Follow-up Tanggal 12 September 2014

O : Sensorium
TD
HR
RR
T
SL : Abdomen

: Compos Mentis
: 110/70 mmHg
: 70x/i
: 22 x/i
: 36,5C
: soepel

anemis
ikterik
dyspnoe
oedem
cyanosis
BAB

: -/: -/:::: (+) Normal

Massa

: teraba massa kistik

BAK

: (+) Normal

Konsistensi

: lunak

Ukuran
Nyeri tekan

: 3 x 4 cm
: tidak dirasakan lagi

Perdarahan pervaginam : (-)

Diagnosa

: Kista Ovarium Kiri

Terapi

: Inj. Metronidazole 1 gr/12 jam

J. Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap Tanggal 12 September 2014

Hematologi
Darah Rutin
Haemoglobin
Hitung eritrosit
Hitung leukosit
Hematokrit
Hitung trombosit

Nilai
10,1
4,5
10.600
31,5
439.000

Nilai Rujukan
12 16
3,9 - 5,6
4,000- 11,000
36-47
150,000-450,000

Index Eritrosit
MCV
MCH
MCHC

69,7
22,2
32,0

80 96
27 31
30 34

Hitung jenis leukosit

Eosinofil
Basofil
N.batang
N. Seg
Limfosit

1
0
0
69
26

13
01
2 6
5375
2045

Satuan
g/dL
10*5/l
/l
%
/l
fL
pg
%

%
%
%
%
%

24

Monosit
LED

4
91

48
0-20

mm/jam
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah

Hasil

Nilai Rujukan

Glukosa Sewaktu

64 mg/dL

<140 mg/dL

Follow-up Tanggal 13 September 2014

S : Nyeri perut kanan bawah
O : Sensorium
: Compos Mentis
TD
: 110/80 mmHg
HR
: 80x/i
RR
: 20 x/i
T
: 36,5C
SL : Abdomen
: soepel
Massa

: teraba massa kistik

Konsistensi

: lunak

anemis
ikterik
dyspnoe
oedem
cyanosis
BAB

: -/: -/:::: (+) Normal

BAK

: (+) Normal

Perdarahan pervaginam : (-)

Diagnosa

: Kista Ovarium Kiri

Terapi

: Inj. Metronidazole 1 gr/12 jam

25

Follow-up Tanggal 14 September 2014

S : Nyeri perut kanan bawah
O : Sensorium
: Compos Mentis
TD
: 110/70 mmHg
HR
: 70x/i
RR
: 22 x/i
T
: 36,5C
SL : Abdomen
: soepel
Massa

: teraba massa kistik

anemis
ikterik
dyspnoe
oedem
cyanosis
BAB

: -/: -/:::: (+) Normal

BAK

: (+) Normal

Perdarahan pervaginam : (-)

Diagnosa

: Kista Ovarium Kiri

Terapi

: Inj. Metronidazole 1 gr/12 jam

Laporan Pre op Anestesi Persiapan Operasi Tanggal 14 September 2014

ASA I
Puasa 6 jam sebelum operasi
IVFD RL 30 gtt/i
Oral hygiene
Follow-up Tanggal 15 September 2014
O : Sensorium
TD
HR
RR
T
SL : Abdomen
Massa

: Compos Mentis
: 100/60 mmHg
: 80x/i
: 22 x/i
: 36,5C
: soepel

anemis
ikterik
dyspnoe
oedem
cyanosis
BAB

: -/: -/:::: (+) Normal

: teraba massa kistik

BAK

: (+) Normal

Perdarahan pervaginam : (-)

Diagnosa

: Kista Ovarium Kiri

26

Laporan Operasi Tanggal 15 September 2014 Pukul 11.30 WIB

1. Pasien dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang
dengan baik
2. Dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis dengan betadine dan alkohol
70%
3. Seluruh tubuh ditutup doek steril kecuali lapangan operasi
4. Dilakukan insisi kutis dan subkutis, otot dan peritoneum digunting ke atas
dan dievaluasi, organ panggul sangat sulit diidentifikasi
5. Dilakukan omentektomi, dilakukan pembebasan organ panggul, kista
pecah, segera pus pus diambil.
6. Kemudian dipasang drain untuk mengalirkan pus dan rembesan abses
yang menempel dibersihkan dengan kasa
7. Dilakukan hecting peritoneum, otot, fascia, subkutis dan kutis lapis demi
lapis
8. Lalu luka operasi ditutup verband
9. Keadaan pasien post op stabil

Terapi

: Inj. Meropenem 1 gr/12 jam IV

Inj. Ditranex 1 amp/8 jam IV
Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam IV
Inj. Ranitidine 1 amp/8 jam IV
Pronalges supp (k/p)

Follow-up Tanggal 16 September 2014

S : Nyeri bekas luka operasi
O : Sensorium
: Compos Mentis
anemis
: -/TD
: 100/70 mmHg
ikterik
: -/HR
: 88x/i
dyspnoe
:RR
: 24 x/i
oedem
:T
: 36,5C
cyanosis
:SL : Abdomen
: soepel, peristaltik (+), drain terpasang baik terisi 10 cc
Luka operasi : tertutup verband kesan kering
Perdarahan pervaginam : (-)
27

BAB

: (-)

BAK

: (+) via kateter

Flatus

: (+)

Diagnosa
Terapi

: Post aspirasi pus kista ovarium + omentektomi + H1

: IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Meropenem 1 gr/12 jam
Inj. Ketorolac 30 mg 1 amp/8 jam
Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam
lepas drain

Follow-up Tanggal 17 September 2014

O : Sensorium
TD
HR
RR
T
SL : Abdomen

: Compos Mentis
anemis
: 110/80 mmHg
ikterik
: 80x/i
dyspnoe
: 22 x/i
oedem
: 36,5C
cyanosis
: soepel, peristaltik (+)

: -/: -/:::-

Luka operasi

: tertutup verband kesan kering

Perdarahan pervaginam

: (-)

BAB

: (-)

BAK

: (+) via kateter

Flatus

: (+)

Diagnosa
Terapi

: Post aspirasi pus kista ovarium + omentektomi + H2

: Inj. Meropenem 1 gr/12 jam
Inj. Ketorolac 30 mg 1 amp/8 jam
Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam

28

Follow-up Tanggal 18 September 2014

O : Sensorium
TD
HR
RR
T
SL : Abdomen

: Compos Mentis
anemis
: 110/70 mmHg
ikterik
: 88x/i
dyspnoe
: 24 x/i
oedem
: 36C
cyanosis
: soepel, peristaltik (+)

: -/: -/:::-

Luka operasi

: tertutup verband kesan kering

Perdarahan pervaginam

: (-)

BAB

: (-)

BAK

: (+) Normal

Flatus

: (+)

Diagnosa
Terapi

: Post aspirasi pus kista ovarium + omentektomi + H3

: Cefadroxil 500 mg 2x1
Asam mefenamat 500 mg 2x1
Rencana PBJ

PEMULANGAN PASIEN
1.
2.
3.
4.

Obat oral saat pulang diberikan

Ganti verband
Keadaan umum dan mobilitas baik
Perawatan luka operasi

29