Syok Hipovolemik et causa Gastroenteritis dan Penatalaksanaannya

Catherine Osho
102012157
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jalan Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510
Email : catherine_osho@yahoo.com

Pendahuluan
Syok adalah

manifestasi klinis yang penting. Syok harus segera dikenali dan

didiagnosis penyebabnya secepatnya secara akurat. Definisi syok adalah tidak cukupnya
perfusi pada organ-organ vital dimana dapat menimbulkan manifestasi yang tidak spesifik
seperti malaise, pusing, pingsan, atau tidak sadar, atau dengan gejala penyebab yang didasari.
Etiologi

tersering

antara

lain

adalah

hipovolemia

(misalnya

akibat

pendarahan

gastrointestinal), syok kardiogenik (akibat myocard infark ), emboli paru, anafilaksis, cedera
intraabdomen (misalnya perforasi usus, pankreatitis, usus iskemik) dan septicemia.1
Syok hipovolemik merupakan kondisi medis atau bedah dimana terjadi kehilangan
cairan dengan cepat yang berakhir pada kegagalan beberapa organ, disebabkan oleh volume
sirkulasi yang tidak adekuat dan berakibat pada perfusi yang tidak adekuat. Paling sering,
syok hipovolemik merupakan akibat kehilangan darah yang cepat (syok hemoragik).1
Selain karena kehilangan darah yang cepat, syok hipovolemik dapat merupakan
akibat dari kehilangan cairan yang signifikan, misalnya akibat gastroenteritis refrakter atau
luka bakar yang luas. Terjadinya kehilangan cairan dapat dibagi atas cairan eksternal dan
internal. Kehilangan cairan eksternal terutapa pada gastroenteritis walaupun demikian
kehilangan cairan eksternal ini juga dapat timbul dari sengatan matahari, poli uria, dan luka
bakar. Sedangkan kehilangan cairan internal di sebabkan oleh sejumlah cairan yang
berkumpul pada ruangan peritoneal dan pleura. Kehilangan cairan eksternal ini juga di sertai
dengan kehilangan elektrolit.1

Defenisi

Syok adalah suatu sindrom klinis yang terjadi akibat gangguan hemodinamik dan
metabolik yang ditandai dengan kegagalan sistem sirkulasi untuk mempertahankan perfusi
yang adekuat ke organ-organ vital tubuh. Hal ini muncul akibat kejadian pada hemostasis
tubuh yang serius, seperti perdarahan masif, trauma dan luka bakar yang berat (syok
hipovolemik), infark miokard luas atau emboli paru (syok kardiogenik), sepsis akibat bakteri
yang tidak terkontrol (syok sepsis), tonus vasomotor yang tidak adekuat (syok neurogenik)
atau akibat respon imun (syok anafilaktik).2
Syok diklasifikasikan menurut etiologi, yaitu :
1. Syok hipovolemik : dehidrasi, kehilangan darah dan luka bakar
2. Syok distributif : kehilangan tonus vascular (anafilakfik, septik, syok toksik)
3. Syok kardiogenik : kegagalan pompa jantung
4. Syok obstruktif : hambatan terhadap sirkulasi oleh obstruksi instrinsik dan ekstrinsik.2
Syok hipovolemik merupakan kondisi medis atau bedah dimana terjadi kehilangan cairan
dengan cepat yang berakhir pada kegagalan beberapa organ, disebabkan oleh volume
sirkulasi yang tidak adekuat dan berakibat pada perfusi yang tidak adekuat. Paling sering,
syok hipovolemik merupakan akibat kehilangan darah yang cepat (syok hemoragik).1

Stadium Syok
Syok memiliki beberapa stadium sebelum kondisi menjadi dekompensasi atau
irreversible sebagaimana dilukiskan dalam gambar berikut:
1. Stadium 1: Anticipation Stage
Gangguan sudah ada tetapi bersifat lokal. Parameter-paramater masih dalam batas normal.
Biasanya masih cukup waktu untuk mendiagnosis dan mengatasi kondisi dasar.
2. Stadium 2: Pre-Shock Slide
Gangguan sudah bersifat sistemik. Parameter mulai bergerak dan mendekati batas atas
atau batas bawah kisaran normal.
3. Stadium 3: Compensated Shock
Pada stadium ini fungsi organ vital dipertahankan melalui mekanisme kompensasi
fisiologis tubuh dengan cara meningkatkan refleks simpatis, sehingga terjadi :
a) Resistensi sistemik meningkat :
-distribusi selektif aliran darah dari organ sekunder ke organ primer (jantung,
paru, otak) diastolic pressure meningkat.
-resistensi arteriol meningkat cardiac output meningkat.
b) Heart rate meningkat ginjal menahan air dan sodium di dalam sirkulasi.

c) Sekresi vasopressin, renin-angiotensin-aldosteron meningkat. Manifestasi klinis :

takikardia, gelisah, kulit pucat dan dingin, pengisian kapiler lambat.
Compensated shock bisa berangkat dengan tekanan darah yang normal rendah, suatu
kondisi yang disebut "normotensive, cryptic shock" Banyak klinisi gagal mengenali
bagian dini dari stadium syok ini. Compensated shock memiliki arti khusus pada pasien
DBD dan perlu dikenali dari tanda-tanda berikut: Capillaryrefill time > 2 detik;
penyempitan tekanan nadi, takikardia, takipnea, akral dingin.
4. Stadium 4: Decompensated Shock Reversible
Pada stadium ini telah terjadi :
Laktat asidosis, diperberat oleh penumpukan CO2 , dimana CO2 menjadi asam karbonat
sehingga laktat meningkat karena terjadi metabolism anaerob dan O2 sangat turun
sehingga:
a. Perfusi jaringan buruk kerusakan sel, integritas membran sel terganggu, fungsi
lisosom dan mitokondria memburuk.
b. Gangguan metabolisme energy dependent Na+/K+ pump tingkat seluler. Aliran
darah lambat dan kerusakan rantai kinin serta sistem koagulasi, akan diperburuk
dengan terbentuknya agregasi trombosit dan pembentukan trombus disertai
tendensi perdarahan, membentuk oksigen radikal serta platelets aggregating
factor.
c. Pelepasan mediator vaskular : histamine, serotonin, sitokin (TNF alfa dan
interleukin I) , xantin oxydase cardiac output turun, preload turun, venous return
menurun, Pelepsan mediator oleh makrofag menyebabkan vasodilatasi arteriol
dan permeabilitas kapiler meningkat.
Manifestasi klinis : takikardia, tekanan darah sangat turun, perfusi perifer buruk,
asidosis, oliguria dan kesadaran menurun.
Disini sudah terjadi hipotensi. Normotensi hanya bisa dipulihkan dengan cairan intravena
dan/atau vasopressor.
5. Stadium 5: Decompensated Irreversible Shock
Kerusakan mikrovaskular dan organ sekarang menjadi menetap dan tak bisa diatasi.
Tubuh kehabisan energy sehingga terjadi multi organ failure. Cadangan phosphate
berenergi tinggi (ATP) akan habis terutama di jantung dan hepar. Syok yang berlanjut akan
menyebabkan kerusakan dan kematian sel. Manifestasi klinis : nadi tidak teraba, tekanan
darah tidak terukur. Anuria dan tanda-tanda kegagalan organ.6

Penatalaksanaan

Medika Mentosa
Cairan yang diberikan adalah garam isotonus yang ditetes dengan cepat (hati-hati
terhadap asidosis hiperkloremia) atau dengan cairan garam seimbang seperti Ringer laktat
(RL) dengan jarum infus yang terbesar. Tak ada bukti medis tentang kelebihan pemberian
cairan koloid pada syok hipovolemik. Pemberian 2-4 L dalam 20-30 menit diharapkan dapat
mengembalikan keadaan hemodinamik.
Pada keadaaan yang berat atau hipovolemia yang berkepanjangan, dukungan inotropik
dengan dopamin, vasopressin atau dobutamin dapat dipertimbangkan untuk mendapatkan
kekuatan ventrikel yang cukup setelah volume darah dicukupi dahulu. Pemberian
norepinefrin infus tidak banyak memberikan manfaat pada hipovolemik.
Setelah resusitasi cairan, saluran pernapasan harus dijaga. Kebutuhan oksigen pasien
harus terpenuhi dan bila dibutuhkan intubasi dapat dikerjakan. Kerusakan organ akhir jarang
terjadi dibandingkan dengan syok septik atau traumatik. Kerusakan organ dapat terjadi pada
susunan saraf pusat, hati dan ginjal dan ingat gagal ginjal merupakan komplikasi yang
penting pada syok ini.
Non Media Mentosa
Ketika syok hipovolemik diketahui maka tindakan yang harus dilakukan adalah
menempatkan pasien dalam posisi kaki lebih tinggi, menjaga jalur pernafasan dan diberikan
resusitasi cairan dengan cepat lewat akses intravena atau cara lain yang memungkinkan
seperti pemasangan kateter CVP (central venous pressure) atau jalur intra arterial.

Working Diagnosis
Berdasarkan gejala yang ada anak tersebut mengalami diare yang menyebabkan banyak
kehilangan cairan elektrolit sehingga berakibat syok hipovolemik. Diare sendiri adalah
kehilangan banyak cairan dan elektrolit melalui tinja. Bayi kecil mengeluarkan tinja kira-kira
5gr/kgBB/hari. Dasar semua diare adalah gangguan transportasi larutan usus, perpindahan air

melalui membran usus berlangsung secara pasif dan hal ini ditentukkan oleh aliran larutan
secara aktif maupun pasif, terutama natrium, klorida dan glukosa.
Syok hipovolemik dapat berhubungan dengan dehidrasi, perdarahan internal atau
eksternal, kehilangan cairan gastrointestinal (diare atau muntah), keluarnya urin sekunder
akibat diuretik atau gangguan ginjal, atau kehilangan volume intravaskuler menuju interstitial
sebagai akibat peningkatan permeabilitas vaskular (sebagai respons terhadap sepsis atau
trauma). Dilatasi vena akibat berbagai penyebab (sepsis, cedera spinal, dan berbagai obat dan
toksin) dapat menyebabkan keadaan hipovolemik relatif.
Pada penderita yang mengalami hipovolemia selama beberapa saat, dia akan
menunjukkan adanya tanda-tanda dehidrasi seperti:
1. Turunnya turgor jaringan
2. Mengentalnya sekresi oral dan trakhea, bibir dan lidah menjadi kering; serta
3. Bola mata cekung.3,8
Dehidrasi dapat timbul pada diare berat dan asupan oral terbatas karena nausea dan
muntah, terutama pada anak kecil dan lanjut usia. Dehidrasi bermanifestasi sebagai rasa haus
yang meningkat, berkurangnya jumlah buang air kecil dengan warna urine gelap, tidak
mampu berkeringat, dan perubahan ortostatik. Pada keadaan berat dapat mengarah ke gagal
ginjal akut dan perubahan status jiwa seperti kebingungan dan pusing kepala.7
Dehidrasi menurut keadaan klinisnya dapat dibagi 3 tingkatan, yaitu :
1. Dehidrasi ringan (hilang cairan 2-5 % BB) : gambaran klinisnya turgor kurang, suara serak (vox
cholerica), pasien belum jatuh dalam presyok.
2. Dehidrasi sedang (hilang cairan 5-8 % BB) : turgor buruk, suara serak, pasien jatuh dalam
presyok atau syok, nadi cepat, nafas cepat dan dalam
3. Dehidrasi berat (hilang cairan 8-10 % BB) : tanda dehidrasi sedang ditambah kesadaran
menurun (apatis sampai koma), otot-otot kaku, sianosis.7
Kelainan-kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan fisik sangat berguna dalam
menentukan beratnya diare daripada menentukan penyebab diare. Status volume dinilai
dengan memperhatikan perubahan ortostatik pada tekanan darah dan nadi, tempratur tubuh
dan tanda-tanda toksisitas. Pemeriksaan abdomen yang seksama merupakan hal yang
penting. Adanya kualitas bunyi usus dan adanya distensi abdomen dan nyeri tekan
merupakan clue bagi etiologi.7

Jika sadar, pasien mungkin dapat menunjukkan lokasi nyeri. Tanda vital, sebelum
dibawa ke unit gawat darurat sebaiknya dicatat. Nyeri dada, perut, atau punggung mungkin
menunjukkan gangguan pada pembuluh darah. Tanda klasik pada aneurisma arteri torakalis
adalah nyeri yang menjalar ke punggung. Aneurisma aorta abdominalis biasanya
menyebabkan nyeri, nyeri punggung atau nyeri panggul.5
Skor penilaian klinis dehidrasi :
1. Rasa haus/muntah (1)
2. Tekanan darah sistolik 60-90 mmHg (1)
3. Tekanan darah sistolik <60 mmHg (2)
4. Frekuensi nadi >120 kali/menit (1)
5. Kesadaran apatis (1)
6. Kesadaran somnolen, sopor atau koma (2)
7. Frekuensi nafas >30 kali/menit (1)
8. Facies cholerica (2)
9. Vox cholerica (2)
10. Turgor kulit menurun (1)
11. Washer womens hand (1)
12. Eksremitas dingin (1)
13. Sianosis (2)
14. Umur 50-60 tahun (1)
15. Umur >60 tahun (2)
Skor Dalyono di atas merupakan penilaian dari klinis pasien yang menentukan jumlah
kebutuhan cairan yang diberikan pada pasien dehidrasi.7 Pada pasien dengan perdarahan
gastrointestinal, mengumpulkan keterangan hematemesis, melena, riwayat minum alkohol,
penggunaan obat anti inflamasi non-steroid yang lama, dan koagulopati (iatrogenik atau
selainnya) adalah sangat penting. Kronologi muntah dan hematemesis harus ditentukan. Pada
pasien dengan hematemesis setelah episode berulang muntah yang hebat kemungkinan
mengalami Sindrom Boerhaave atau Mallory-Weiss tear, sedangkan pasien dengan riwayat
hematemesis sejak sejak awal kemungkinan mengalami ulkus peptik atau varises esofagus.

Jika suatu penyebab ginekologik dipertimbangkan, perlu dikumpukan informasi mengenai

hal berikut: periode terakhir menstruasi, faktor risiko kehamilan ektopik, perdarahan
pervaginam (termasuk jumlah dan durasinya), produk konsepsi pada saluran vagina, dan
nyeri. Semua wanita usia subur sebaiknya menjalani tes kehamilan, untuk meyakinkan
apakah mereka hamil. Tes kehamilan negatif bermakna untuk menyingkirkan diagnosis
kehamilan ektopik.5
Pada pasien demam berdarah dengue dapat jatuh pada keadaan syok. Syok biasanya
terjadi saat atau segera setelah suhu turun, antara hari ke-3 samapai hari sakit ke-7. Pasien
mula-mula terlihat letargi atau gelisah kemudian jatuh ke dalam syok yang ditandai dengan
kulit dinginlembab, sianosis sekitar mulut, nadi cepat-lemah, tekanan nadi <20 mmHg dan
hipotensi. Kebanyakan pasien masih tetap sadar sekalipun sudah mendekati stadium akhir.
Perubahan ini memperlihatkan gejala gangguan sirkulasi, sebagai akibat dari perembesan
plasma. Kondisi ini dapat diperberat dengan komplikasi yaitu asidosis metabolic, perdarahan
saluran cerna hebat atau pendarahan lain, hal ini pertanda prognosis buruk.4
Hipovolemia ringan (<20 % volume darah) menimbulkan takikardi ringan dengan
sedikit gejala yang tampak, terutama pada penderita muda yang sedang berbaring. Pada
hipovolemia sedang (20-40 % dari volume darah) pasien menjadi lebih cemas dan takikardia
lebih jelas, meski tekanan darah bisa ditemukan normal pada posisi berbaring, namun dapat
ditemukan dengan jelas hipotensi ortostatik dan takikardia. Pada hipovolemia berat maka
gejala klasik syok akan muncul, tekanan darah menurun drastis dan tidak stabil walau posisi
berbaring, pasien menderita takikardia hebat, oliguria, agitasi atau bingung. Perfusi ke
susunan saraf pusat dipertahankan dengan baik sampai syok bertambah berat. Penurunan
kesadaran adalah gejala penting. Transisi dari syok hipovolemik ringan ke berat dapat terjadi
bertahap atau malah sangat cepat, terutama pada pasien usia lanjut dan yang memiliki
penyakit berat dimana kematian mengancam. Dalam waktu yang sangat pendek dari
terjadinya kerusakan akibat syok maka dengan resusitasi agresif dan cepat.7

Pemeriksaan
Pemeriksaan Fisik
A. Inspeksi

Inspeksi dapat dilakukan secara umum untuk melihat perubahan yang terjadi secara umum dan
secara lokal untuk melihat perubahan-perubahan lokal sampai yang sekecil-kecilnya. Bantuan
pemeriksaan dengan kaca pembesar dapat dilakukan. Pemeriksaan ini mutlak dilakukan dalam
ruangan yang terang. Anamnesis terarah biasanya ditanyakan pada penderita bersamaan
dilakukan inspeksi untuk melengkapi data diagnostik. Serta didapatkan takikardi, takipnea,
turgor kulit yang lambat pada pasien anak tersebut.
B.Palpasi
Palpasi merupakan pemeriksaan dengan meraba, mempergunakan telapak tangan sebagai alat
peraba.
C.Auskultasi
Auskultasi merupakan pemeriksaan menggunakan stetoskop. Dengan cara auskultasi dapat
didengar suara pernapasan, bunyi dan bising jantung, peristaltik usus, dan alirah darah dalam
pembuluh darah. Pada auskultasi perlu diperhatikan adalah frekuensi denyut jantung.

Pemeriksaan Penunjang
A.Laboratorium
1. Darah
Leukosit
LED
Eritrosit
Trombosit
Hematokrit
2. Lumbal Punksi
Lumbal punksi adalah suatu cara pengambilan cairan cerebrospinal melalui pungsi pada daerah
lumbal atau upaya pengeluaran cairan serebrospinal dengan memasukan jarum ke dalam ruang
subarakhnoid. T uj u a n d a r i l u m b a l p u n k s i :
Mengambil cairan cerebrospinal untuk kepentingan pemeriksaan/diagnostik
(kecurigaan meningitis) maupun kepentingan terapi
Pemeriksaan cairan serebrospinal
Mengukur & mengurangi tekanan cairan serebrospinal

 Menentukan ada tidaknya darah pada cairan serebrospinal

Mendeteksi adanya blok subarakhnoid spinal
Memberikan antibiotik intrathekal ke dlm kanalis spinal terutama kasus infeksi
3. Elektrolit
Ada dua tipe elektrolit yang ada dalam tubuh, yaitu kation (elektrolit yang bermuatan positif) dan
anion (elektrolit yang bermuatan negatif). Masing-masing tipe elektrolit ini saling bekerja sama
mengantarkan impuls sesuai dengan yang diinginkan atau dibutuhkan tubuh. Beberapa contoh
kation dalam tubuh adalah Natrium (Na +), Kaalium (K+), Kalsium (Ca2+), Magnesium (Mg2+).
Sedangkan anion adalah Klorida (Cl-), HCO3-, HPO4-, SO4-. Dalam keadaan normal, kadar kation
dan anion ini sama besar sehingga potensial listrik cairan tubuh bersifat netral. Pada cairan
ektrasel (cairan diluar sel), kation utama adalah Na + sedangkan anion utamanya adalah Cl-..
Sedangkan di intrasel (di dalam sel) kation utamanya adalah kalium (K+).
Disamping sebagai pengantar aliran listrik, elektrolit juga mempunyai banyak manfaat,
tergantung dari jenisnya. Contohnya :

Natrium

: fungsinya sebagai penentu utama osmolaritas dalam darah dan pengaturan

volume ekstra sel. Nilai normal Natrium serum : 135-145 mEq/L

Kalium

: fungsinya mempertahankan membran potensial elektrik dalam tubuh. Nilai

normal Kalium serum : 3,5-5,2 mEq/L

Klorida

: fungsinya mempertahankan tekanan osmotik, distribusi air pada berbagai

cairan tubuh dan keseimbangan anion dan kation dalam cairan ekstrasel. Nilai normal
Klorida serum : 95-105 mEq/L

Kalsium

: fungsi utama kalsium adalah sebagai penggerak dari otot-otot, deposit

utamanya berada di tulang dan gigi, apabila diperlukan, kalsium ini dapat berpindah ke
dalam darah. Nilai normal Kalsium serum : 8,7-10,6 mg/dl

Magnesium : Berperan penting dalam aktivitas elektrik jaringan, mengatur pergerakan

Ca2+ ke dalam otot serta memelihara kekuatan kontraksi jantung dan kekuatan pembuluh
darah tubuh. Nilai normal magnesium serum :100-200g/L

Etiologi
Syok hipovolemik adalah terganggunya sistem sirkulasi akibat dari volume darah dalam
pembuluh darah yang berkurang. Hal ini bisa terjadi akibat dari volume darah yang
berkurang. Hal ini bisa terjadi akibat pendarahan yang masif atau kehilangan plasma darah.7
Penyebab syok hipovolemik dapat diklasifikasikan dalam tiga kelompok yang terdiri dari:
1. Perdarahan:
Hematom subkapsular hati
Aneurisma aorta pecah
Pendarahan gastrointestinal
Perlukaan berganda
2. Kehilangan plasma:
Luka bakar yang luas
Pankreatitis
Deskuamasi kulit
Sindrom Dumping
3. Kehilangan cairan ekstraselular:
Muntah (vomitus)
Dehidrasi
Diare
Terapi diuretik yang sangat agresif
Diabetes insipidus
Insufisiensi renal

Komplikasi

Kerusakan organ-organ vital

Kerusakan susunan saraf pusat
Kerusakan fungsi hati dan ginjal
Dapat menyebabkan gagal ginjal
Asidosis metabolik

Preventif
Pada kasus anak umur 13 bulan dengan daire hebat disertai kejang demam, kita dapat
mencegahnya dengan berbagai cara termasuk merubah pola hidup, seperti :
Pemberian asi ekslusif, untuk meningkatkan sistem imunitas anak tersebut.
Meningkatkan gizi anak.
Tersediannya larutan gula dan garam di rumah dan segera berikan kepada anak yang
mengalami diare akut.
Perbaikan higiene seperti kebiasaan mencuci sebelum makan, dan sebelum masak dan
setelah buang air kecil atau buang air besar dapat menurunkan morbiditas diare.
Perbaikan kebersihan lingkungan dan sarana air minum.
Pencegahan berulang pada infeksi yang mendasari kejang

Prognosis
Jika keadaan syok dan dehidrasi tidak ditangani secara cepat dan tepat akan berakibat
buruk.