LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN DEKUBITUS

DI BANGSAL PENYAKIT DALAM DAHLIA 3 RSUP DR. SARDJITO

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Tugas Individu

Stase Praktek Keperawatan Medikal Bedah

Disusun oleh:
Sri Ningsih
15/ 391040/ KU/ 18431

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2015

DEKUBITUS
A. Definis
Dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit,
bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu
area secara terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah
setempat. Apabila ini berlangsung lama, hal ini dapat menyebabkan insufisiensi aliran
darah, anoksia atau iskemi jaringan dan akhirnya dapat mengakibatkan kematian sel.
B. Etilogi
1) Faktor intrinsik
Penuaan (regenerasi sel lemah), beberapa penyakit yang dapat menyebabkan
yaitu DM, status gizi (underweight atau overweight), Anemia,
Hipoalbuminemia, penyakit neurologik atau penyakit yang merusak pembuluh
darah, keadaan hidrasi atau cairan tubuh.
2) Faktor ekstrinsik
Kebersihan tepat tidur, alat-alat tenun yang kotor dan kusut, atau peralatan
medik yang menyebabkan penderita terfiksasi pada satu sikap tertentu, posisi
yang tidak tepat, perubahan posisi yang kurang.
C. Faktor Resiko
1) Mobilitas dan aktivitas
2) Penurunan sensori persepsi
3) Kelembaban
4) Tenaga yang merobek
5) Pergesekan
6) Tekanan arteriolar yang rendah
7) Merokok
8) Temperatur kulit
9) Stress emosional
10) Nutrisi
11) Usia
D. Stadium (Tanda, Gejala, Komplikasi)
1) Stadium I
Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila dibandingkan
dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai berikut:
perubahan temperatur kulit (lebih dingin atau lebih hangat), perubahan
konsistensi jaringan (lebih keras atau lebih lunak), perubahan sensasi (gatal
atau nyeri). Pada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai
kemerahan yang menetap, sedangkan pada orang yang berkulit gelap luka
akan keliatan sebagai warna merah yang menetap, biru atau ungu.
2) Stadium II

Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau keduanya.
Cirinya adalah lukanya supericial, abrasi, melepuh, atau membentuk lubang
yang dangkal.
3) Stadium III
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis dari
jaringan subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai fascia. Luka terlihat
seperti lubang yang dalam.
4) Stadium IV
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis
jaringan, kerusakan otot, tulang dan tendon. Adanya lubang yang dalam serta
saluran sinus juga termasuk dalam stadium IV dari luka tekan.

E. Manisfestasi Klinis
1) Tanda cidera awal adalah kemerahan yang tidak menghilang apabila ditekan
ibu jari
2) Pada cidera yang lebih berat dijumpai ulkus dikulit
3) Dapat timbul rasa nyeri dan tanda-tanda sistemik peradangan, termasuk
demam dan peningkatan jumlah sel darah putih
4) Dapat terjadi infeksi sebagai akibat dari kelemahan dan perawatan di rumah
sakit yang berkepanjangan bahkan pada ulkus kecil.
F. Penilaian Dekubitus
Menurut Norton:

Item
Kondisi fisik umum
- Baik
- Lumayan
- Buruk
- Sangan buruk
Kesadaran
- CM
- Apatis
- Sopor
- Stupor/koma
Aktivitas
- Ambulan
- Ambulan dengan bantuan
- Hanya bisa duduk
- Tiduran
Mobilitas
- Bergerak bebas
- Sedikit terbatas
- Sangat terbatas
- Tidak bisa bergerak
Inkontinensia
- Tidak
- Kadang-kadang
- Sering inkontinensia urin
- Sering inkontinensia alvi dan urine
Keterangan : Resiko dekubitus jika skor total < 14

Skor
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1

G. Pathway

Faktor tekanan, toleransi jaringan, durasi dan

besareksternal
tekanan mengganggu tekanan dasar
Tekanan

Hipoksia

Aliran darah menurun atau menghilang

Tidak mendapat suplai nutrisi dan leukosit yang cukup

Resiko Infeksi

Iskemik jaringan dan infeksi

Kematian jaringan

Perubahan temperatur kulit

Dekubitus

Hilangnya sebagian lapisan kulit dan terjadi luka

Nyeri akut

Kerusakan integritas kulit

Lapisan kulit hilang secara lengkap, meluas dan luka dalam
Keterbatasan gerak

Kerusakan integritas jaringan

Gangguan citra tubuh
Tingkat kesakitan tinggi
Gangguan rasa nyaman

Hambatan mobilitas fisik

Penurunan peristaltik usus
Inkontinensia urinarius fungsional

Anoreksia

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutu

H. Pemeriksaan Penunjang
1) Kultur : pertumbuhan mikroorganisme tiruan atau sel-sel jaringan
2) Albumin serum : protein utam dalam plasma dan cairan serosa lain
I. Diagnosis Keperawatan yang Mungkin Muncul
1) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh bd asupan makanan
2)
3)
4)
5)

dan aktivitas jasmani

Resiko infeksi bd destrusi luka pada jaringan
Kerusakan integritas kulit bd kelemahan fisik
Kerusakan integritas jaringan bd menurunnya sirkulasi darah kejaringan
Nyeri akut bd destrusi jaringan

6)
7)
8)
9)

Gangguan citra tubuh bd proses penyakit (luka dekubitus

Gangguan rasa nyaman bd gejala terkait penyakit (luka dekubitus)
Hambatan mobilitas fisik bd penurunan kekuatan otot
Inkontinensia urinarius fungsional bd kelemahan strutur panggul

DAFTAR PUSTAKA
Nurarif, A., H., dan Hardhi, K. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis Dan NANDA. MediAction: Yogyakarta.
NANDA. 2012-2014. Nursing Diagnosis: Definitions and classification. Philadelphia: USA