Anda di halaman 1dari 8

EFEK DARI EPISIOTOMI MEDIOLATERAL PADA

RESIKO CEDERA SFINGTER ANAL SELAMA PERSALINAN PERVAGINAM

TUJUAN: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi frekuensi cedera sfingter anal
(OASIS) pada wanita yang menjalani persalinan pervaginam (OVD) dan untuk menilai apakah
episiotomi mediolateral melindungi dari OASIS dalam persalinan tersebut.
DESAIN STUDI: Kami melakukan studi kohort retrospektif. Maternal dan karakteristik
kandungan dari 2.861 wanita yang melahirkan bayi lahir hidup dengan OVD pada tahun 20012009 yang diambil dari sebuah klinik. Database kebidanan dan dianalisis dalam model regresi
logistik.
HASIL: Frekuensi OASIS adalah 5,7%. Wanita dengan mediolateral episiotomi berada pada
risiko yang signifikan lebih rendah untuk OASIS dibandingkan dengan perempuan tanpa
episiotomi mediolateral dalam kasus OVD (dengan odds ratio 0.17; 95% Interval kepercayaan
0.12- 0.24).
KESIMPULAN: Kami menemukan 6 kali lipat penurunan peluang untuk OASIS ketika
episiotomi mediolateral dilakukan pada OVD. Oleh karena itu, kami menganjurkan penggunaan
episiotomi mediolateral dalam semua persalinan pervaginam untuk mengurangi kejadian OASIS.
Kata kunci: episiotomi mediolateral, cedera sfingter anal, persalinan pervaginam

Persalinan vaginam adalah faktor risiko untuk mengalami cedera sfingter anal (OASIS).
Faktor risiko lain diidentifikasi oleh beberapa penelitian antara lain adalah primipara, induksi
persalinan, anestesi epidural, posisi occipitoposterior, janin makrosomia, peningkatan usia ibu,
dan durasi lama tahap kedua persalinan.1-5 Di Belanda pada tahun 2008, frekuensi OASIS
didefinisikan sebagai pecahnya otot sfingter anal hingga 2.3% di semua jalan lahir pervaginam.6
Untuk standarisasi klasifikasi trauma perineum, Sultan 7 mengusulkan klasifikasi yang
telah diadopsi oleh Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) dengan cedera
yang diklasifikasikan sebagai minor (derajat pertama dan kedua) dan mayor (derajat tiga dan

empat) menurut beratnya. Telah terdapat pengetahuan mengenai faktor risiko dan langkahlangkah yang dapat membatu tindakan preventif untuk mengurangi jumlah cedera sfingter anal.8
Ada bukti yang bertentangan dalam literature tentang apakah episiotomy mungkin mencegah
OASIS.9 Sebuah metaanalisis dari penelitian acak dan beberapa studi sebelumnya menunjukkan
bahwa risiko OASIS meningkat dengan penggunaan mediolateral episiotomi atau mirip dengan
tidak menggunakan episiotomy mediolateral.10-15 Sebagian besar studi ini hanya berisi jumlah
kecil dari persalinan dan karena itu penelitian tersebut kurang kuat atau tidak menggunakan
multivariate analisis. Penulis lain menunjukkan bahwa episiotomi mediolateral bisa menjadi
pelindung untuk OASIS selama persalinan pervaginam.16,17
Dengan studi ini, kami berharap untuk menyajikan lebih banyak bukti bahwa episiotomy
mediolateral mengurangi peluang untuk OASIS dalam kasus persalinan pervaginam.
Tujuan dari studi kami adalah untuk mengevaluasi frekuensi OASIS pada wanita yang
menjalani persalinan pervaginam dan untuk menilai apakah episiotomy mediolateral adalah
pelindung OASIS dalam persalinan tersebut.
BAHAN DAN METODE
Belanda Perinatal Registry (PRN) adalah database nasional yang mencakup 96% dari
sekitar 190.000 kelahiran per tahun dengan persalinan umur kehamilan lebih dari 16 minggu di
Belanda, yang berada di bawah pengawasan bidan atau dokter kandungan. 6 Setelah pengiriman
semua karakteristik dicatat oleh pengurus menggunakan pendaftaran elektronik bentuk standar.
Semua data yang dikirim secara teratur ke kantor pencatatan nasional, dilakukan pemeriksaan
untuk memvalidasi data. Dalam kasus catatan palsu, kantor register nasional mengembalikan
data ke dokter kandungan untuk memperbaikinya. Sebelumnya validitas data yang dimasukkan
ke dalam PRN, seperti kematian perinatal, diperiksa dengan membandingkannya dengan register
sipil Belanda. Kesimpulan dari penelitian ini adalah bahwa kualitas data yang dimasukkan dari
PRN adalah tinggi.18
Sebuah studi kohort retrospektif dilakukan menggunakan data dari PRN (lokal) database
Rumah Sakit Amphia (Breda, Belanda) pengiriman dari 1 Januari 2001 sampai 31 Desember
2009. Menurut hukum Belanda, persetujuan institusional, ulasan papan tidak diperlukan karena
kami menggunakan data anonim dari database klinis yang ada di rumah sakit kami.

Kami memilih semua wanita yang melahirkan bayi lahir hidup secara pervaginam dalam
jangka panjang. Semua wanita dengan beberapa kehamilan atau persalinan sungsang dan
persalinan dengan episiotomi median dikeluarkan dari analisis.
Kami mendefinisikan hasil utama kami sebagai OASIS. Di rumah sakit kami, OASIS
didiagnosis oleh accoucheur tersebut. Menurut protokol, perineum diperiksa secara visual segera
setelah melahirkan dengan pemeriksaan dubur. Jika accoucheur yang bukan ginekolog (misalnya
bidan atau penduduk), dokter kandungan mengawasi dan melihat untuk mengkonfirmasi
diagnosis OASIS. Menurut subdivisi basis data di PRN, perineum pecah dikategorikan sebagai
tidak ada, pecah (derajat pertama dan derajat kedua perineum pecah menurut klasifikasi RCOG),
ruptur subtotal (RCOG pecah kelas 3A, 3B, dan 3C), dan pecahnya perineum total (RCOG
pecah kelas 4).8
Variabel kontinyu dibandingkan menggunakan uji Student t atau nonparametric MannWhitney U test. Uji X2 digunakan untuk variabel kategori. Variable kontinu diringkas sebagai SD
atau median dengan rentang interkuartil (IQRs). P < 0.05 dianggap signifikan secara statistik.
Sebuah model regresi logistik digunakan untuk penilaian risiko tindakan episiotomi
mediolateral pada risiko OASIS. Efek pengobatan disajikan sebagai odds rasio yang disesuaikan
(OR) dengan interval kepercayaan (CI) 95%. Jumlah yang dibutuhkan untuk mengobati (NNT)
dihitung untuk menilai potensi efektivitas episiotomi mediolateral (MLE) dengan membagi 1
dengan perbedaan dalam probabilitas OASIS antara kelompok MLE-positif dan MLE-negatif
(misalnya, 1 / (PMLE negatif -PMLE positif).
HASIL
Karakteristik dasar dari 2 kelompok ditunjukkan pada Tabel 1. Pasien dalam kelompok
dengan mediolateral MLE (MLE positif) lebih sering digunakan pada ekstraksi forceps (12,7%
vs 3,9%, P < 0.001), yang mengandung dengan posisi yang lebih occipitoposterior (13,2% vs
9,0%, P < 0.01), lebih sering primipara (87,6% vs 73,5%, P < 0 .001), dan anestesi epidural lebih
sering digunakan (22,3% vs 13,8%, P < 0.001) dibandingkan dengan kelompok tanpa MLE
(MLE negatif).
Kelompok MLE-negatif disampaikan dilakukan setelah vacuum extraksi (96.1%

vs 86,2%, P < 0.001) Dibandingkan dengan kelompok MLE-positif. Sebanyak 2.861 kelahiran
pervaginam dalam masa studi dimasukkan dalam analisis (Gambar), dan total 104 pasien
dikeluarkan. Frekuensi keseluruhan OASIS adalah 5,7%. Pada tindakan vakum ekstraksi,
frekuensi cedera sfingter adalah 5,9% dibandingkan dengan 3,2% dari perempuan yang
melahirkan dengan ekstraksi forsep. Risiko absolut dari OASIS adalah respectively 3.5% pada
kelompok MLE-positif, dibandingkan dengan 15,6% pada kelompok MLE-negatif (OR, 0,19;
95% CI, 0,14-0,26).

Setelah analisis regresi logistik univariat, model logistik ganda digunakan untuk
menjelaskan kovariat yang telah ditetapkan: usia kehamilan saat lahir, paritas, berat lahir, usia
ibu, penggunaan epidural analgesia, indikasi untuk persalinan pervaginam, posisi janin cephalic,
dan estimasi durasi tahap kedua risiko ini tetap hampir tidak berubah (OR, 0.17; 95% CI, 0.120.24).
Perhitungan risiko untuk OASIS diperkirakan untuk kovariat yang berbeda ditunjukkan
pada Tabel 2. Setelah analisis regresi logistik, mengendalikan berbeda kovariat, MLE

menunjukkan efek kuat untuk perlindungan OASIS dengan OR bervariasi dari 0,13 sampai
dengan 0.26. Dampak perlindungan dari episiotomi mediolateral adalah kuat pada wanita yang
mengalami persalinan dengan ekstraksi forceps dibandingkan dengan perempuan yang
mengalami persalinan dengan vakum ekstraksi, seperti yang ditunjukkan oleh rendahnya OR
adjusted pada kelompok perempuan yang mengalami persalinan dengan ekstraksi forsep.
NNT untuk penggunaan episiotomy mediolateral selama vakum ekstraksi untuk
mencegah 1 cedera sfingter anal adalah 8.64, sedangkan NNT dalam persalinan dengan forceps
adalah 5.21. Nilai NNT relatif rendah dibandingkan dengan, misalnya, 63 untuk pengobatan
dengan magnesium sulfat pada preeclampsia berat.19
KOMENTAR
Kami menganalisis peluang penurunan untuk OASIS, terkait dengan tindakan episiotomy
mediolateral, pada 2861 pasien dengan persalinan pervaginam.
Ketika episiotomi mediolateral dilakukan, peluang untuk peningkatan OASIS menjadi 6
kali lipat.
Praktek kami adalah bagian dari salah satu yang terbesar dalam rumah sakit pendidikan
di Belanda dengan lebih dari 3000 persalinan per tahun. Di departemen kami, perempuan
diperbolehkan untuk melakukan persalinan setelah usia kehamilan 32 minggu. Seperti hal biasa
di Belanda, penggunaan vakum ekstraksi lebih sering terjadi pada persalinan pervaginam
(OVDs). Hanya beberapa ginekolog yang terlatih menangani forceps pada kasus forceps stop
kontak dan posisi occipitoposterior. Oleh karena itu, jumlah 321 persalinan dengan forceps
berbeda dengan 2520 persalinan dengan vakum yang merupakan refleksi dari praktek obstetric di
Belanda. Karena rendahnya jumlah persalinan dengan forsep dalam penelitian kami, penghitung
efek perlindungan dan NNT harus ditafsirkan dengan hati-hati.
Faktor risiko yang diketahui untuk peningkatan OASIS (misalnya, primipara,
occipitoposterior posisi, dan forceps) menduduki kelompok MLE-positif, dibandingkan dengan
kelompok MLE-negatif. Meskipun ketidaksetaraan ini, frekuensi OASIS lebih rendah pada
kelompok MLE-positive, yang mungkin menunjukkan bahwa efek mengurangi dari episiotomi
mediolateral pada risiko untuk peningkatan OASIS bahkan diremehkan.

Dalam penelitian kami penggunaan episiotomy mediolateral memiliki efek perlindungan


yang kuat pada terjadinya laserasi sfingter anal selama persalinan pervaginam, dengan 6 kali
lipat penurunan peluang untuk peningkatan OASIS. Hasil kami dikuatkan oleh hasil penelitian
sebelumnya pada subject.17,20 Combs et al20 juga menunjukkan bahwa episiotomy mediolateral
adalah pelindung terhadap cedera sfingter anal setelah persalinan pervaginam. de Leeuw et al17
menunjukkan bahwa episiotomi mediolateral melindungi secara signifikan untuk cedera sfingter
anal pada vakum ekstraksi dan forceps. Karena mempelajari jumlah episiotomy mediolateral
diperlukan untuk mencegah 1 cedera sfingter anal pada persalinan dengan ekstraksi vakum
adalah 12, sedangkan 5 episiotomy mediolateral dapat mencegah 1 cedera sfingter anal pada
persalinan dengan forceps.17
Kekuatan penelitian ini adalah besar jumlah persalinan dianalisis dikumpulkan secara
prospektif. Kelemahan penelitian ini merupakan penelitian dengan desain retrospektif,
ketimpangan pada awal antara 2 kelompok (meskipun perbedaan diminimalkan dengan
menggunakan logistik dengan model regresi), dan tidak ada standardisasi bagaimana dan kapan
suatu MLE dilakukan. Juga, database kurang mengenai pendaftaran efek samping dari
penggunaan dari MLE, yang membuatnya tidak mungkin untuk mengambil ini kemungkinan
efek ke rekening.
Meskipun kelemahan penelitian ini, efek perlindungan jelas dan cukup dari MLE jelas
adalah pentingnya gejala klinis. Meskipun efek samping yang tidak dilaporkan dalam penelitian
kami, yang dikenal merugikan efek dari episiotomi mediolateral (misalnya, nyeri penyembuhan
jangka pendek, dispareunia, dll), dalam pendapat kami, menyebabkan kurang morbiditas
dibandingkan dengan yang diketahui merugikan efek OASIS (misalnya, fecal incontinence).
Oleh karena itu,tindakan episiotomi mediolateral signifikan mengurangi efek dari OVD,
sedangkan tindakan median episiotomi, memiliki risiko meningkatkan efek untuk terjadinya
OASIS pada OVD.21
KESIMPULAN
6 kali lipat penurunan peluang untuk peningkatan OASIS ketika MLE dilakukan selama
persalinan per vaginam. Oleh karena itu, kami menganjurkan penggunaan MLE di semua
kelahiran vaginam untuk mengurangi kejadian OASIS.

REFRENSI
1. Angioli R, Gomez-Marin O, Cantuaria G, OSullivan MJ. Severe perineal lacerations
during vaginal delivery: the University of Miami experience. Am J Obstet Gynecol
2000;182: 1083-5.
2. Dudding TC, Vaizey CJ, Kamm MA. Obstetric anal sphincter injury: incidence, risk
factors, and management. Ann Surg 2008;247:224-37.
3. Byrd LM, Hobbiss J, Tasker M. Is it possible to predict or prevent third degree tears?
Colorectal Dis 2005;7:311-8.
4. Eskandar O, Shet D. Risk factors for 3rd and 4th degree perineal tear. J Obstet Gynaecol
2009;29:119-22.
5. de Leeuw JW, Struijk PC, Vierhout ME, Wallenburg HC. Risk factors for third degree
perineal ruptures during delivery. BJOG 2001;108: 383-7.
6. The Netherlands Perinatal Registry. Perinatal care in The Netherlands, 2008. Utrecht
(The Netherlands): The Netherlands Perinatal Registry; 2011.
7. Sultan AH. Obstetric perineal injury and anal incontinence. Clin Risk 1999;5:193-6.
8. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The management of third and fourth
degree perineal tears. RCOG guideline no. 29. London: RCOG Press; 2007.
9. Aukee P, Sundstrom H, Kairaluoma MV. The role of mediolateral episiotomy during
labour: analysis of risk factors for obstetric anal sphincter tears. Acta Obstet Gynecol
Scand 2006;85: 856-60.
10. Walsh CJ, Mooney EF, Upton GJ, Motson RW. Incidence of third-degree perineal tears in
labour and outcome after primary repair. Br J Surg 1996;83:218-21.
11. Carroli G, Mignini L. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev 2009:
CD000081.
12. Youssef R, Ramalingam U, Macleod M, Murphy DJ. Cohort study of maternal and
neonatal morbidity in relation to use of episiotomy at instrumental vaginal delivery.
BJOG 2005;112: 941-5.
13. Routine vs selective episiotomy: a randomized controlled trial. Argentine Episiotomy
Trial Collaborative Group. Lancet 1993;342: 1517-8.
14. Alperin M, Krohn MA, Parviainen K. Episiotomy and increase in the risk of obstetric
laceration in a subsequent vaginal delivery. Obstet Gynecol 2008;111:1274-8.
15. Murphy DJ, Macleod M, Bahl R, Goyder K, Howarth L, Strachan B. A randomized
controlled trial of routine versus restrictive use of episiotomy at operative vaginal
delivery: a multicentre pilot study. BJOG 2008;115: 1695-702.
16. Revicky V, Nirmal D, Mukhopadhyay S, Morris EP, Nieto JJ. Could a mediolateral
episiotomy prevent obstetric anal sphincter injury? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
2010;150:142-6.
17. de Leeuw JW, de Wit C, Kuijken JP, Bruinse HW. Mediolateral episiotomy reduces the
risk for anal sphincter injury during operative vaginal delivery. BJOG 2008;115:104-8.
18. Anthony S, van der Pal-de Bruin KM, Graafmans WC, et al. The reliability of perinatal
and neonatal mortality rates: differential under-reporting in linked professional registers
vs. Dutch civil registers. Paediatr Perinat Epidemiol 2001; 15:306-14.
19. Altman D, Carroli G, Duley L, et al. Do women with pre-eclampsia, and their babies,
benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled
trial. Lancet 2002;359:1877-90.

20. Combs CA, Robertson PA, Laros RK Jr. Risk factors for third-degree and fourth-degree
perineal lacerations in forceps and vacuum deliveries. Am J Obstet Gynecol 1990;163(1
Pt 1):100-4.
21. Kudish B, Blackwell S, Mcneeley SG, et al. Operative vaginal delivery and midline
episiotomy: a bad combination for the perineum. Am J Obstet Gynecol 2006;195:749-54.