Anda di halaman 1dari 10

Pemberian parasetamol intravena dan dypirone untuk analgesik pasca

operasi kasus tonsilektomi pada anak-anak: studi prospektif, acak, double


blind, studi terkontrol dengan plasebo
Aysu Inan Kocum, Mesut Sener, Esra Caliskan, Nesrin Bozdogan, Deniz Micozkadioglu,
Ismail Yilmaz, Anis Aribogan
Abstrak
Pasca operasi tonsilektomi biasanya menimbulkan nyeri pasca operasi yang berat sehingga
membutuhkan beberapa obat untuk menghilangkan rasa nyeri tersebut.
Tujuan : Studi plasebo-terkontrol dan double-blind ini bertujuan untuk mengevaluasi
efektivitas parasetamol intravena dan dypirone sebagai analgesia bila digunakan untuk pasca
tonsilektomi pada anak-anak.
Metode: 120 anak usia 3-6 tahun yang menjalani tonsilektomi dengan atau tanpa
adenoidektomi dan / atau insersi tabung ventilasi, dipilih secara acak untuk menerima infus
intraoperatif parasetamol (15mg / kg), dipyrone (15 mg / kg) atau plasebo (0,9% NaCl).
Evaluasi dilakukan pada 0,25, 0,50, 1, 2, 4, 6 jam pasca operasi. Petidin 0,25 mg/kgBB
digunakan sebagai analgesik penyelamatan. Keluaran yang dinilai adalah jumlah kumulatif
petidin yang dibutuhkan. Pengukuran intensitas nyeri, tingkat sedasi, mual dan muntah,
perdarahan pasca operasi dan efek samping lain dicatat.
Hasil : Tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan dalam kebutuhan petidin antara
kelompok parasetamol dan kelompok dipyrone. Kebutuhan petidin kumulatif pada kelompok
parasetamol dan kelompok dipyrone berkurang secara signifikan kurang vs.dibandingkan
pada kelompok placebo. Tidak ada perbedaan yang signifikan pada skor intensitas nyeri antar
kelompok pascaoperasi selama penelitian.
Kesimpulan: parasetamol intravena memiliki khasiat analgesik yang sama seperti dipyrone
intravena dan keduanya membantu mengurangi kebutuhan opioid untuk analgesia pasca
operasi kasus tonsilektomi pada anak-anak.

PENDAHULUAN
Tonsilektomi dengan atau tanpa adenoidektomi menimbulkan nyeri pasca operasi
yang parah dan saat ini merupakan bagian utama dari manajemen anestesi pada kasus anak.
Hal ini penting untuk mengelola rasa sakit tersebut agar terkontrol dan aman pada kelompok
pasien yang memungkinkan terjadinya ambulasi dini. Penggunaan analgesik opioid harus

dibatasi karena dapat berpotensi terjadinya depresi pernapasan, mual dan muntah pada
kelompok pasien yang mengalami pembedahan yang melibatkan jalur pernapasan bagian
atas. Dipyrone berfungsi penting pada beberapa center pusat namun jarang digunakan dan
bahkan ditarik dari pasar di beberapa karena data yang menunjukkan bahwa dipyrone dapat
meningkatkan risiko agranulocytosi. Parasetamol Intravena dengan memiliki profil keamanan
yang baik sehingga mungkin dapat menjadi alternatif pada pasien tersebut. Parasetamol oral
dan supositoria dubur telah lama digunakan untuk analgesia pasca operasi pada anak-anak,
namun bioavailabilitas yang irreguler pada bentuk rectal dan larangan sementara asupan oral
pada pasien pasca tonsilektomi merupakan alasan pembatasan penggunaan parasetamol
dalam pengelolaan pasca operasi tonsilektomi.
Akhir-akhir ini telah banyak dikenalkan bentuk parasetamol intravena dengan
farmakodinamik yang lebih terprediksi bila dibandingkan dengan bentuk-bentuk lainnya,
keamanan dan kemanjuran intravena parasetamol telah diuji dalam berbagai kasus pasca
operasi. Tetapi hanya sedikit publikasi mengenai penggunaan parasetamol intravena untuk
manajemen nyeri pasca operasi dalam kelompok usia anak.
Adanya kekurangan data tentang pengguanaan parasetamol intravena dan dypirone
intravena pada kelompok plasebo pengaturan terkontrol yang dapat digunakan sebagai bukti
bahwa intravena parasetamol mungkin dapat digunakan sebagai alternative untuk dipyrone
pada manajemen nyeri pasca tonsilektomi pada kelompok usia anak. Tujuan dari penelitian
ini adalah untuk mengevaluasi efektivitas intravena parasetamol dan dipyrone intravena
dalam kelompok plasebo pengaturan terkontrol untuk manajemen nyeri pasca operasi kasus
tonsilektomi pada kelompok usia anak.
METODE
Protokol ini disetujui oleh Komite Etika dari Fakultas Kedokteran Universitas (proyek
no: KA08/46). Setelah mendapatkan informed consent tertulis orang tua dan persetujuan lisan
anak telah diperoleh, pasien usia antara 3-6 tahun yang dijadwalkan untuk tonsilektomi
bersama dengan atau tanpa adenoidektomi dan / atau insersi tabung ventilasi di rumah sakit
universitas disaring untuk kelayakan dalam uji prospektif, acak, double blind, studi placebo
terkontrol.
Pengelolaan nyeri pada semua kelompok dilakukan dengan sangat hati-hati termasuk
kelompok plasebo, dengan ketaatan dalam pemberian obat analgesik opioid pada masingmasing dan setiap interval penilaian. Kriteria inklusi adalah status fisik pasien ASA I dan
telah dijadwalkan hari elektif operasi. Kriteria eksklusi adalah operasi darurat; diketahui
hipersensitif terhadap parasetamol dan dypirone ; riwayat penyakit ginjal, hati, pernafasan

atau penyakit jantung; neurologis atau gangguan neuromuskuler, defisiensi glukosa 6 fosfat
dehidrogenase, penggunaan obat (anti-convulsants, kortikosteroid) sebelum studi.
Setelah skrining, pasien yang memenuhi syarat diacak untuk menerima dosis tunggal
baik intravena parasetamol 15 mg / kgBB dicampur dengan NaCl 0,9% sampai 50 ml,
intravena dipyrone 15 mg / kgBB dicampur dengan 0,9% NaCl sampai 50 ml atau 50 ml
NaCl 0,9% sebagai plasebo sesuai dengan skema pengacakan yang diciptakan oleh situs web
Randomization.com (http://www.randomization.com). Pasien, perawat dan pengamat klinis
yang memberikan penilaian disetting untuk tidak mengetahui (double-blind) tentang
pemberian intervensi masing-masing pasien. Semua obat studi disiapkan oleh dokter yang
tidak mengetahui kelompok studi pasien, pemeberian obat dalam pompa infus identik. Infus
diberikan oleh dokter yang tidak mengetahui tentang penelitian ini (blind). Semua obat
diberikan sebagai dosis tunggal setelah induksi anestesi umum. Semua pasien diberikan
premedikasi dengan 0,3 mg / kgBB midazolam oral dan 0,2 mg / kgBB deksametason
intravena sebelum operasi.
Anestesi umum dengan thiopental 3-5 mg / kgBB, fentanil 1 mg / kgBB dan
vecuronium 0,1 mg / kgBB. Setelah intubasi trakea, ventilasi mekanis dimulai, dan campuran
50% dari N 2 / O diberikan sepanjang operasi. Anestesi dipertahankan dengan isoflurane 1,01,2 MAC. Tidak ada tambahan opioid diberikan intraoperatif. Pada akhir operasi, residu blok
neuromuskuler distabilkan dengan neostigmin 0,04 mg / kgBB dan atropin 0,02 mg / kgBB.
Tabung endotrakeal dilepas ketika respirasi sudah adequat menurut kebijaksanaan dokter.
Pasien dipindahkan ke unit perawatan pasca anestesi setelah penghapusan pelepasan pipa
endotrakeal. Pengamat mencatat variabel penelitian 0,25, 0,5, 1, 2, 4, dan 6 jam setelah tiba
di unit perawatan anestesi. Intensitas nyeri dinilai oleh Childrens Hospital East Ontario Pain
Scale (CHEOPS) dengan rentang nilai 4-13.
Perbaikannyeri (PR) dinilai oleh pengamat dengan skala lisan 5 poin, yaitu, 0 = tidak
ada, 1 = sedikit, 2 = sedang, 3 = banyak, 4 = lengkap. Tingkat sedasi dinilai dengan 4 skala,
yaitu 0 = mata terbuka spontan, 1 = mata terbuka dengan panggilan, 2 = mata terbuka ketika
tubuh digoyangkan, 3 = unarousable. Mual dan muntah dinilai dengan 3 skala, 0 = tidak ada
mual, 1 = mual tanpa muntah pada periode evaluasi, 2 = muntah diperiode evaluasi. Pasien
dengan Cheops skor> 6 dan / atau nilai PR <2 menerima 0,25 mg / kgBB petidin, total dosis
maksimum 1,5 mg / kgBB dalam 6 jam sebagai obat analgesik penyelamat sampai skor
Cheops adalah 6 dan PR 2. Metoclopramide 0.1 mg / kgBB digunakan sebagai antiemetik
untuk mual atau muntah berulang. Dilakukan pencatatan lamanya pasien di unit perawatan
pasca anestesia. Setiap perdarahan yang memerlukan intervensi pembedahan dan efek
samping yang timbul dari efek obat juga dicatat. Pasien yang telah memenuhi persyaratan

standar (sadar, hemodinamik stabil, mempertahankan pernafasan tanpa alat bantu pernafasan,
protective reflexes intact, bebas dari
perdarahan persisten adenotonsillary, dan pasien merasa nyaman) dapat keluar dari unit
perawatan pasca anestesi.
Analisis data kebutuhan petidin kumulatif diperoleh dari 15 pasien pada kelompok
plasebo. Hasil pertama 15 pasien dalam kelompok plasebo menunjukkan bahwa rata-rata
kumulatif petidin adalah 0.62 0.29 mg / kgBB selama 6 jam pasca operasi. Untuk
mendeteksi penurunan 30% dosis kebutuhan petidin kumulatif antara kelompok perlakuan
aktif dan kelompok plasebo dengan kekuatan 80% pada a = 0,05, dipakai 38 sampel dari
masing-masing grup. Analisis dilakukan oleh Power and Precision (Biostat Inc, Englewood,
NJ) statistik program. Perbedaan antara ketiga kelompok dianalisis oleh analisis uji varians
atau uji nonparametrik Kruskal-Wallis. Homogenitas varians dihitung dengan uji Levene dan
uji Lilliefors. Analisis post hoc dilakukan dengan uji Bonferroni. Uji chi-square atau Uji
Fisher digunakan untuk menganalisis variabel. Perbedaan dianggap statistic signifikan pada
jika p <0,05. Data dinyatakan dengan means SD atau median (25-75). Perhitungan statistik
dikerjakan dengan software SPSS (Statistical Package for Social Ilmu, versi 11.0, SSPS Inc,
Chicago, IL).
HASIL
Seratus tiga puluh delapan pasien disaring untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.
Selama skrining sembilan pasien yang ditemukan tidak memenuhi syarat untuk studi, tujuh
pasien orang tuanya menolak untuk memberikan persetujuan dan dua pasien dikeluarkan
karena alasan lain. Sebanyak 120 pasien merupakan populasi penelitian. Setiap kelompok
terdiri dari 40 pasien. Tidak ada perbedaan antara kelompok-kelompok berkaitan dengan
distribusi usia, berat badan, jenis kelamin, jenis operasi, dan durasi operasi (Tabel 1). Tidak
ada perbedaan dalam skor Cheops antara kelompok setiap interval waktu selama masa tindak
lanjut (Gambar 1).

Tidak ada perbedaan antar kelompok dalam skor nyeri skor perbaikannyeri pada 0,25,
1, dan 2 jam selama masa tindak lanjut; namun skor perbaikannyeri pada kelompok
parasetamol signifikan daripada kelompok plasebo, yaitu sebesar 0,5 dan 4 jam (p = 0,04, p
= 0,01 masing-masing). Tidak ada perbedaan pada kelompok dipyrone vs plasebo dan
kelompok dipyrone vs paracetamol berkaitan dengan skor nyeri pada 0.5 jam follow up. Pada
6 jam, skor nyeri secara signifikan lebih tinggi pada kelompok parasetamol bila dibandingkan
dengan kelompok plasebo (p < 0,001) dan kelompok dipyrone (p = 0,04). Begitu juga pada
data follow up 6 jam, skor perbaikan nyeri secara signifikan lebih tinggi di dipyrone
kelompok dibandingkan dengan kelompok plasebo (p = 0,03) (Gambar 2).

Penggunaan petidin kumulatif sebagai analgesik penyelamat tidak berbeda antara


kelompok pengamatan pada 0,25, 0,5, 1, 2, dan 4 jam, namun pada 6 jam follow up, kedua
kelompok parasetamol vs plasebo dan dipyrone vs plasebo menunjukkan penggunaan petidin
yang secara signifikan lebih rendah (0,45 0,30 mg / kgBB [95% CI 0,35-0,55] vs 0,67
0,38 mg / kgBB [95% CI 0,55-0,79], p = 0,01; 0,48 0,30 mg / kg [95% CI 0,38-0,57], vs
0,67 0,38 mg / kg [95% CI 0,55-0,79], p = 0,03). Kebutuhan petidin kumulatif pada
kelompok parasetamol dan kelompok dipyrone tidak berbeda. (Gambar 3). Jumlah pasien
dengan mual, muntah atau pemberian antiemetik selama penelitian serupa di antara ketiga
kelompok (Gambar 4). Tidak ada perbedaan skor sedasi antara kelompok pada setiap interval
waktu selama masa follow up (Gambar 5). Lamanya tinggal di unit perawatan pasca anestesi
serupa antara kelompok (parasetamol 36.12 14,52 menit (95% CI 31,48-40,76); dipyrone
41,02 14,28 menit (95% CI 36,39-45,65); plasebo 41.12 14,99 menit (95% CI 36,3245,92); p= 0,22). Tidak ada efek samping yang signifikan selama studi. Satu pasien pada
kelompok dipyrone menjalani operasi kembali setelah 6 jam follow up karena perdarahan
pasca operasi, namun hal ini tidak mempengaruhi statistik secara signifikan antar kelompok.
Dilakukan stastitikal analisis pada setiap pasien.

PEMBAHASAN

Dalam studi prospektif, acak, double blind, studi plasebo terkontrol ini baik
parasetamol intravena dan dipyrone menghasilkan kemanjuran yang serupa, yaitu kebutuhan
opioid kumulatif yang menjadi lebih rendah dibandingkan dengan plasebo dalam 6 jam
pertama saat pasca tonsilektomi dalam kelompok usia anak. Meskipun secara luas dianggap
bahwa tonsilektomi membutuhkan manajemen analgesik yang cepat pasca operasi karena
berhubungan dengan nyeri yang parah, pendekatan universal untuk pasien ini masih sangat
kurang. Tidak satupun ada agen yang terbukti efektif, dan pengelolaan dilema klinis dalam
praktek modern sebagian besar terdiri dari pendekatan multimodal termasuk penggunaan
analgesik non-opioid secara teratur diikuti obat opioid yang dititrasi secara individu bila
diperlukan. Hanya sedikit pilihan untuk non-opioid analgesia intravena pada manajemen
nyeri pasca operasi pada kelompok umur anak. Parasetamol dan dipyrone secara umum
digunakan untuk analgesik intravena untuk indikasi ini. Parasetamol intravena vs dipyrone
intravena sudah dibandingkan dalam manajemen nyeri pasca operasi dalam berbagai kasus,
termasuk retina, maksilofasial, urologis, ginekologi, dan ortopedi, dan bedah payudara pada
populasi orang dewasa. Hasil dari studi tersebut menunjukkan kemanjuran klinis yang serupa
antara dua agen kecuali satu studi menyiratkan keuntungan parasetamol yang lebih besar
dibandingkan dipyrone. Dalam kelompok usia pediatrik informasi tentang penggunaan obat
masih sangat kurang dibandingkan dengan kelompok orang dewasa dan ada inisiatif yang
kuat di seluruh Eropa untuk mengatasi hal tersebut. Studi ini menunjukkan efek analgesik
yang sama antara parasetamol intravena vs dipyrone intravena, tercermin dari CHEOPS skor
dan kebutuhan petidin kumulatif antara dua kelompok pengobatan aktif.
Namun demikian, parasetamol mungkin menawarkan beberapa keuntungan
dibandingkan dipyrone dalam hal skor nyeri pasca operasi. Salah satu temuan utama dari
studi ini adalah kurangnya perbedaan berkaitan dengan skor Cheops antara kelompok
perlakuan aktif dan plasebo. Studi sebelumnya, analgesia pasca tonsilektomi kelompok usia
anak mengevaluasi intravena parasetamol vs obat-obatan opioid menunjukkan efek analgesik
yang setara atau sedikit lebih rendah dibandingkan petidin atau tramadol, namun studi
tersebut tidak terkontrol plasebo, sehingga tidak bisa dinilai kemanjuran analgesik intravena
parasetamol dibandingkan dengan plasebo. Studi terkontrol plasebo pada penelitian ini dapat
menunjukkan efek dari dua rejimen pengobatan aktif saat dibandingkan dengan plasebo.
Meskipun parasetamol pada 0.5 , 4, 6 jam dan dipyrone di 6 jam follow up menawarkan
beberapa manfaat dari segi skor perbaikan nyeri yang lebih tinggi bila dibandingkan dengan
plasebo, hal tersebut hanya dapat dianggap sebagai manfaat klinis yang minimal bila

dibandingkan dengan plasebo minimal karena skor intensitas nyeri adalah hampir serupa
antara ketiga kelompok.
Bertentangan dengan data yang diterbitkan oleh Landwehr et al., menunjukkan
manfaat yang jelas dari parasetamol dan dypirone dibandingkan dengan plasebo selama
operasi retina pada usia dewasa; studi terkontrol plasebo yang lain yang diterbitkan oleh
Ohnesorge et al., tidak menunjukkan pengaruh nyata yang berbeda pada intensitas nyeri baik
pada parasetamol intravena atau intravena dipyrone dibandingkan dengan plasebo pada
pasien dewasa yang menjalani operasi payudara. Studi ini menunjukkan dosis kumulatif
kebutuhan opioid yang lebih rendah pada 6 jam follow up. Walaupun opioid kumulatif yang
dibutuhkan adalah serupa antara kelompok-kelompok di studi Ohnesorge et al., jumlah pasien
yang memerlukan analgesia opioid di hari pertama pasca operasi lebih rendah pada kelompok
parasetamol yang dapat dianggap sebagai efek hemat sedikit opioid. Di sisi lain, tidak ada
efek hemat opioid dari dipyrone pada penelitian tersebut, tetapi pada penelitian ini
menunjukkan ada efek opioid sparing dari dipyrone intravena pada 6 jam follow up
dibandingkan dengan plasebo.
Perbedaan utama antara dua studi adalah kelompok usia dewasa vs kelompok usia
anak dan prosedur bedah dari tiap kelompok. Dosis kumulatif kebutuhan petidin adalah
serupa pada pengobatan aktif dan kelompok plasebo sampai jam ke 4 pasca operasi, dan
perbedaan antara kelompok perlakuan aktif dan plasebo kelompok terdeteksi hanya pada jam
ke 6 pasca operasi. Hal tersebut mungkin mencerminkan efek analgesik fentanyl yang
digunakan intraoperatif selama induksi anestesi yang bisa berlangsung sekitar 4 jam di usia
ini. Mual dan muntah pasca operasi (PONV) berkorelasi dengan obat opioid dan nyeri.
Dalam penelitian ini, PONV setara di antara ketiga kelompok. Meskipun sebelumnya
menunjukkan bahwa peningkatan dosis opioid adalah diasosiasikan dengan meningkatnya
insiden PONV, premedikasi dengan steroid mungkin dapat mencegah PONV dalam
kelompok plasebo yang menerima dosis opioid kumulatif yang lebih tinggi. Faktor lain untuk
kesetaraan ini mungkin intensitas nyeri yang setara antara ketiga kelompok. Lamanya tinggal
di unit perawatan anestesi adalah serupa pada ketiga kelompok mungkin mencerminkan
tingkat sedasi dan intensitas nyeri yang setara antara mereka. Keterbatasan penelitian ini
adalah pengukuran nyeri hanya pada saat istirahat, tidak selama menelan, penelitian lanjutan
akan memberikan informasi lebih lanjut tentang kemanjuran klinis agen ini.
KESIMPULAN
Sebagai kesimpulan, intravena parasetamol dan dipyrone digunakan untuk analgesia
pada awal pasca operasi kasus tonsilektomi pada kelompok usia pediatric menghasilkan efek

analgesia yang efisien, ditunjukkan dengan dosis kumulatif kebutuhan petidin yang lebih
rendah bila dibandingkan dengan kelompok plasebo. Manfaat klinis oleh parasetamol dan
dypirone terbatas pada peningkatan hilangnya nyeri pada 6 jam follow up dan kumulatif dosis
yang lebih rendah kebutuhan petidin. Kebutuhan petidin yang lebih rendah tidak
menyebabkan efek pada kejadian efek samping opioid-terkait antara kelompok (PONV,
sedasi). Metode kontemporer digunakan untuk menghilangkan nyeri pasca tonsilektomi di
usia anak masih jauh dari ideal dan penelitian masih dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan
ini.
UCAPAN TERIMA KASIH
Penelitian ini telah didukung oleh dana penelitian Universitas. Tak satu pun dari para
penulis memiliki konflik kepentingan.