Case Kepaniteraan Jiwa. Schizophrenia

Laporan Precase Ilmu Kesehatan Jiwa
Junetta Airene P. T. (406148142)
I. IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Tempat/Tanggal Lahir
Pendidikan
Agama
Suku/Bangsa
Warga Negara
Status Pernikahan
Pekerjaan
Alamat
: Nn. GFB
: 46 tahun
: Perempuan
: Jakarta, 23 Juli 196
: D3 Perhotelan
: Islam
: Kalimantan Selatan
: Indonesia
: Belum Menikah
: Tidak bekerja.
: Jl. H. Gandun No. 14, RT/RW 006/008, Karang
Tengah, Lebak Bulus Jakarta Selatan.
Tanggal Masuk RS
: 1 Januari 2013
Riwayat Perawatan
:
o 1993 (selama 2 minggu) RSJ Dharma Wangsa.
o 2003 - 2005 (keluar masuk RS empat kali) RS. Marzuki Mahdi - Bogor
o 2011 (selama 2 minggu) RS Umum di Duren Sawit.
o 2013 sekarang RSK Dharma Graha.
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis
: dengan pasien dilakukan pada tanggal 8 Juli 2015 pukul
13.30 15.00 WIB, tanggal 9 Juli 2015 pukul 13.00 14.00 WIB, dan tanggal
10 Juli 2015 pukul 10.00 11.00 WIB bertempat di sekitar pendopo RS Khusus
Jiwa Dharma Graha.

Aloanamnesis
: menurut rekam medis dan informasi dari perawat RSK
Dharma Graha dilakukan pada tanggal 8 Juli 2015 pukul 11.00 12.00 WIB dan
tanggal 10 Juli 2015 pukul 11.00 11.30 WIB.
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa - Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 22 Juni 25 Juli 2015
1

A. Keluhan Utama :
Autoanamnesa: Pasien mengaku dibawa ke RSK Dharma Graha oleh dua orang
kakaknya (Tn. P dan Ny. S) pada tahun 2013 untuk mengobati luka-luka dan
perdarahan yang sangat banyak pada mata, mulut, hidung, tangan dan kaki akibat
dipukuli oleh kakak tertua (Tn. A) dan keponakannya (W) sejak tahun 1999.
Alloanamnesa: Pasien diantar ke RSK Dharma Graha oleh kakaknya pada
tanggal 1 Januari 2013 dengan kondisi emosi naik turun, halusinasi, waham
kebesaran, sulit tidur, curiga, marah-marah, suka membanting-banting barang,
berbicara dan tertawa sendiri.
B. Riwayat Penyakit Sekarang :

Autoanamnesa:
Pasien menceritakan bahwa ia dibawa ke RSK Dharma Graha oleh dua
orang kakaknya (Tn. P dan Ny. S) pada tahun 2013 untuk mengobati luka-luka
dan perdarahan yang sangat banyak pada mata, mulut, hidung, tangan dan kaki
karena dipukuli oleh kakak tertua (Tn. A) dan keponakan laki-lakinya (W) di
rumahnya yang berlokasi di pondok labu. Menurut penuturan pasien, kakak tertua
dan keponakannya pernah memukulinya pada tahun 1999 dengan alasan
kakaknya marah kepada pasien karena mengira pasien ingin bunuh diri padahal ia
hanya diajak bunuh diri oleh ketiga pembantunya. Kini pasien mengaku merasa
bersalah karena telah mengikuti ajakan pembantunya sehingga menyebabkan
kakaknya marah dan memukulinya. Pasien mengatakan bahwa jika ia diajak
untuk bunuh diri lagi, ia tidak akan mau. Pada tahun 2009 pasien mengaku bahwa
ia sering berisik di kamar, membanting barang, dan membenturkan tempat tidur
ke pintu kaca karena merasa gelisah dan takut ditinggalkan orang yang ia senangi,
akibat dari perbuatannya itu kakaknya marah dan memukulinya..
Pasien mengaku jika sehabis dipukuli ia akan makan yang banyak agar
perdarahan berhenti dan lukanya sembuh. Pasien yakin bahwa hanya dengan
makan yang banyak lukanya dapat sembuh dan perdarahan berhenti, walaupun
tanpa pengobatan. Pasien mengaku sekarang penglihatannya agak kabur karena
pernah dipukuli oleh keponakannya hingga kuku keponakannya masuk ke dalam
matanya dan menyebabkan perdarahan yang sangat banyak serta menyebabkan
2

bola mata kirinya hampir keluar. Pasien mengaku giginya habis karena dipukuli
oleh kakaknya, sehingga sekarang pasien memakai gigi palsu yang didapatkan
dari pihak RSK Dharma Graha. Pasien juga sering mengeluhkan sakit kepala dan
merasa kepalanya kosong akibat sering dibenturkan ke dinding oleh kakaknya.
Namun pasien mengatakan bahwa akhir-akhir ini keluhan sakit kepalanya sudah
jarang dirasakan.
Pada tahun 1993 pasien mengaku pernah dirawat di RSJ Dharma Wangsa
selama 2 minggu dengan alasan gelisah, suka marah-marah, dan menendangnendang pintu karena takut ditinggal orang tua (ibu). Pasien menceritakan bahwa
setelah keluar dari RSJ Dharma Wangsa, ibu pasien meninggal dunia. Kini
perasaan gelisah tersebut sudah tidak dirasakan lagi, pasien juga mengaku sudah
tidak pernah marah-marah dan menendang-nendang pintu lagi. Pasien mengaku
pernah dirawat di RS Marzuki Mahdi Bogor pada tahun 2003-2005 dengan alasan
pasien tidak mau makan dan hanya mandi saja sehingga mengakibatkan pasien
sangat kurus. Selama rentang waktu tersebut, pasien keluar-masuk RS Marzuki
Mahdi hingga 4 kali namun pasien tidak mengetahui alasannya. Pada tahun 2011
pasien juga mengaku pernah dirawat di RSU Duren Sawit selama kurang lebih 2
minggu. Menurut cerita pasien, ia masuk rumah sakit tersebut karena keinginan
sendiri agar merasa aman, sebab banyak orang yang bilang bahwa ia sakit. Ia
mengatakan bahwa daripada dimasukin orang ke rumah sakit mending saya
masuk sendiri. Namun kini pasien telah menyadari bahwa semua itu hanya
perasaannya saja.
Pada tahun 1993 pasien mengaku pernah mendengar suara mengaung di
telinganya dan juga mendengar ada orang yang membicarakan dirinya dari luar
kamar. Suara-suara itu tidak memiliki bentuk asalnya, hanya didengar di
telinganya. Pasien juga mengaku pernah meilhat sosok bayangan hitam di teras
belakang rumahnya. Hal tersebut menyebabkan pasien takut sehingga pasien
memilih tidur dengan ibunya.
Pasien mengaku dulu ketika kelas 1 SMP ia berkenalan dengan seorang
laki-laki dan kemudian berpacaran hingga kelas 3 SMA. Pasien mengaku putus
dengan pacarnya pada kelas 3 SMA karena ia salah bicara, ia mengatakan bahwa
3

ia sudah tidak punya perasaan lagi terhadap laki-laki tersebut dan ingin putus saja.
Sejak saat itu, pasien mengaku bahwa laki-laki tersebut sudah tidak pernah
berkunjung lagi kerumahnya sehingga membuat pasien merasa tidak enak dan
merasa bersalah pada laki-laki tersebut. Pasien mengaku merasa menyesal telah
mengatakan hal tersebut.
Ibu pasien meninggal pada tahun 1994 yaitu pada usia 63 tahun akibat
penyakit jantung dan darah tinggi. Pasien mengaku memiliki hubungan yang
kurang baik dengan ibunya. Pasien mengatakan bahwa dirinya kurang disayang
dan kurang diperhatikan oleh ibunya. Pasien mengaku kurang menyukai sifat
ibunya yang hanya mementingkan dirinya sendiri dan terkesan selalu ingin tampil
gagah di hadapan orang lain. Namun pasien mengaku tetap menyayangi ibunya.
Ayah pasien meninggal dunia pada tahun 2010 yaitu pada saat berusia 90 tahun
karena usia tua. Pasien memiliki hubungan yang cukup dekat dengan ayahnya,
sehingga pasien merasa terguncang ketika ayahnya meninggal. Pasien merasa
kehilangan sosok yang hebat di dalam kehidupannnya. Pasien sempat berpikir
bahwa ayahnya meninggal disebabkan oleh kesalahannya. Namun ketika
dijelaskan bahwa ayahnya meninggal karena usia tua, maka pasien menyadari
bahwa itu bukan kesalahannya. Pasien berkata bahwa jika ayahnya masih ada
pasti ia tidak akan lama berada lama di RSK Dharma Wangsa. Namun karena
ayahnya sudah tidak ada, sehingga kakaknya mengambil alih kekuasaan dan
menyebabkan pasien masih tinggal di RS hingga saat ini.
Selama di RSK Dharma Graha pasien sering mengeluhkan ingin pulang.
Tapi takut untuk tinggal di rumah kakaknya lagi. Pasien mengaku masih takut
dipukuli oleh kakak tertua dan keponakannya. Namun pasien juga mengaku
sayang kepada saudaranya karena mereka adalah keluarga. Pasien mengaku punya
rumah sendiri yang ditinggali oleh penjaga di daerah Jakarta Timur dan di
Bandung dan ingin tinggal disana ketika sudah keluar dari RS.
Alloanamnesa:
Berdasarkan keterangan dari rekam medis dan perawat, pasien diantar ke
RSKS Dharma Graha oleh kakaknya pada tanggal 1 Januari 2013 dengan kondisi
emosi naik turun, halusinasi, waham kebesaran, sulit tidur, curiga, marah-marah,
4

suka membanting-banting barang, berbicara dan tertawa sendiri. Terapi pertama

yang didapatkan pasien adalah Persidal 2x2mg, THP 2x2mg, Clozaril - 1mg, Risperdal 25 mg. Menurut pengamatan perawat, selama menjalani
perawatan pasien mengalami kemajuan yang signifikan dari segi intensitas dan
frekuensi halusinasi, labilitas mood, gangguan tidur, kecurigaan. Saat ini pasien
mengkonsumsi Ariski 1 x 10 mg, Clorilex 1 x 25 mg, Persidal 2 x 2 mg, Heximer
1 x 2 mg. Pasien terakhir dijenguk oleh keluarga pada bulan Juli 2014.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya :
1. Riwayat Psikiatrik
Autoanamnesa:
o 1993 (selama 2 minggu) RSJ Dharma Wangsa.
o 2003 - 2005 (keluar masuk 4x) RS. Marzuki Mahdi - Bogor
o 2011 (selama 2 minggu) RS Umum di Duren Sawit.
o 2013 sekarang RSK Dharma Graha.
Alloanamnesa:
o Berdasarkan alloanamnesa dari perawat, pasien sudah mengalami
gangguan psikiatri berupa halusinasi dan waham sejak SMA dan
sudah ditangani di banyak tempat, baik tenaga medis maupun
alternatif, antara lain di RSK Dharmawangsa, Pondok Pesantren
Suryalaya, namun hasilnya kurang memuaskan.
2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien mengaku merokok sejak usia 20 tahunan namun tidak
pernah membeli rokok sendiri, pasien hanya merokok jika diajak dan
ditawarkan rokok oleh teman. Tidak ada riwayat penggunaan narkotika
dan zat psikoaktif lainnya.
3. Riwayat Medis Umum
Pasien sering mengeluhkan sakit kepala dan merasa kepalanya
kosong akibat dulu sering dibenturkan ke dinding oleh kakaknya. Namun
kini pasien mengaku bahwa keluhan tersebut sudah jarang dirasakan.
III. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat masa Prenatal dan Perinatal
5

Menurut pasien, ketika ia lahir tubuhnya sangat kecil sehingga dimasukkan ke

dalam tabung oleh suster (pasien menyebutnya bayi tabung).
2. Masa Kanak-kanak Awal (03 tahun)
Selama masa kanak-kanak, pasien tumbuh dan berkembang sesuai usianya secara
normal.
3. Masa Kanak-kanak Pertengahan (411 tahun )
Pasien mengaku bersekolah di SDN Mampang. Ketika kelas 3 SD ia pernah tidak
naik kelas karena sulit menerima pelajaran dan mudah lupa. Pasien mengaku
senang saat pergi ke sekolah, Pasien pernah dihukum di tengah lapangan akibat
pasien sering menjahili temannya yaitu dengan mendorong-dorong temannya ketika
upacara berlangsung.
4. Masa Kanak-kanak Akhir ( Pubertas sampai Remaja )
i. Hubungan sosial: pasien mengaku hubungannya dengan teman-teman
sebayanya baik meskipun pasien terkadang suka menjahili teman-temannya.
Pasien mengaku merupakan tipe orang yang suka berbaur dan berteman
dengan siapa saja. Pasien memiliki tokoh idola yaitu Michael Jackson, Celine
Dion, Mariah Carey dan Whitney Houston.
ii. Riwayat Sekolah : pasien bersekolah di SMPN 12 PGRI dan kemudian
melanjutkan ke SMA Cendrawasih di Fatmawati. Pasien mengaku memiliki
hubungan yang baik dengan para gurunya. Mata pelajaran yang disukainya
adalah geografi. Ketika SMP pasien mengaku pernah menjadi anggota PMR
dan mengikuti camping di Ragunan. Ketika SMA pasien pernah menjadi
petugas pembaca pancasila saat upacara di sekolah. Pasien mengaku tidak
pernah mendapat rangking di sekolahnya namun memiliki nilai yang cukup
baik.
6

iii. Problem emosi atau fisik khusus masa remaja : pasien mengaku memiliki
persoalan berat badan yaitu kegemukan sehingga mendorong pasien untuk
mengikuti fitnes dan aerobik namun hal tersebut tidak membuat pasien merasa
rendah diri. Pasien mengaku terkadang merasa rendah diri karena merasa
dirinya tidak terlalu pintar.
iv. Riwayat psikoseksual: pasien mengaku pernah berpacaran dengan seorang
laki-laki sejak kelas 1 SMP hingga kelas 3 SMA, namun putus saat kelas 3
SMA akibat pasien salah bicara, yaitu pasien mengatakan bahwa ia sudah
tidak punya perasaan lagi terhadap laki-laki tersebut dan ingin putus saja.
v. Latar belakang agama: dari kecil pasien sudah diajarkan mengenai ajaran
agama Islam oleh keluarga dan sekolahnya.
5. Riwayat Masa Dewasa
i. Riwayat Pendidikan
TK Ora et Labora di Blok M.
SDN Mampang.
SMPN 12 PGRI di Pondok Labu.
SMA Cendrawasih di Fatmawati.
Universitas Sahid jurusan perhotelan (D3).
ii. Riwayat Pekerjaan

Setelah lulus kuliah, pasien sempat praktek di Hotel Sahid Sudirman di bagian
mengurus kamar dan pantry. Setelah itu pasien mengaku bekerja sebagai kasir
di Dunkin Donuts Mall Pondok Indah selama kurang lebih empat tahun.
Setelah itu pasien dikeluarkan dari tempat kerjanya dengan alasan sudah
terlalu lama kerja di tempat tersebut. Dan setelah itu pasien tidak pernah
bekerja lagi hingga akhirnya pasien dibawa ke RSK Dharma Graha.
7

iii. Riwayat Perkawinan

Pasien belum pernah menikah dan tidak mempunyai anak.
iv. Riwayat Agama
Pasien menganut agama Islam, di RSK Dharma Graha pasien hanya
menjalankan shalat maghrib, ashar dan dzuhur.
v. Riwayat Aktivitas Sosial
Pasien mengaku memiliki banyak teman. Pasien mempunyai seorang teman
dekat yang telah menjalin hubungan pertemanan sejak SD hingga sekarang.
Pasien mengatakan terakhir bertemu dengan temannya pada tahun 2014.
Pasien mengaku pernah pacaran dengan seorang laki-laki yang merupakan
kakak kelasnya. Hubungan tersebut terjalin selama 6 tahun namun putus saat
pasien kelas 3 SMA.
vi. Kehidupan seksual masa dewasa
Pasien belum pernah melakukan hubungan seksual.
vii. Riwayat Keluarga
Ayah pasien berasal dari Banjarmasin-Kalimantan Selatan, dahulu pernah
bekerja sebagai direktur di bank BNI lalu meninggal pada usia 90 tahun
(tahun 2010) karena usia tua. Menurut penuturan pasien, sang ayah adalah
sosok yang berwibawa, sabar dan penyayang. Pasien mengaku memiliki
keturunan bangsawan Kalimantan Selatan yang diturunkan dari keluarga
ayahnya. Ibu pasien berasal dari Bukittinggi-Sumatera Barat, merupakan
seorang ibu rumah tangga yang suka membuat lelucon dan suka tertawa. Ibu
pasien meninggal pada usia 63 tahun karena penyakit jantung dan darah
tinggi. Pasien mengaku bahwa ia lebih dekat dengan ayah dibandingkan
dengan ibunya. Pasien merasa ia kurang di sayang dan kurang di perhatikan
oleh ibunya. Ketika ayahnya meninggal, pasien merasa terguncang dan sedih
8

karena merasa tidak ada lagi tempat untuk curhat dan pasien juga sempat
merasa bahwa kematian ayahnya disebabkan oleh dirinya. Menurut pasien,
jika ayahnya masih hidup, pasti kini ia sudah pulang kembali ke rumah.
Pasien merupakan anak bungsu dari lima bersaudara. Pasien memiliki 3 orang
kakak laki-laki dan 1 orang kakak perempuan. Kakak pertama (Tn. A) bekerja
di pabrik besi baja. Kakak kedua (Tn. A) bekerja sebagai manajer di bank
BNI. Kakak ketiga (Tn. P) bekerja sebagai kontraktor. Kakak keempat (Ny. S)
bekerja di perusahaan garmen. Pasien mengaku memiliki hubungan yang lebih
dekat dengan kakak kedua dan ketiga.
GENOGRAM
Ayah
Ibu
Nn.
GFB
Tn.A
Tn.A
Tn.P
Ny.S
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa - Rumah Sakit Khusus Jiwa

W Dharma Graha
9

Keterangan:
Laki-laki
Sudah Meninggal
Perempuan
Tinggal Serumah
viii. Riwayat Situasi Hidup Sekarang

Saat ini pasien tinggal di RSK Dharma Graha di Pavillion Teratai, kurang
lebih 2 tahun 6 bulan. Pasien tidur sekamar dengan ibu Vella. Di RSK Dharma
Graha pasien dibiayai oleh Tn. P, kakak kandung laki-laki pasien yang bekerja
sebagai kontraktor. Di RSK Dharma Graha pasien dapat mengikuti kegiatankegiatan dan membaur dengan pasien lainnya. Pasien sering terlihat duduk di
kursi belakang, jarang memulai pembicaraan, terkadang pasien terlihat diam
dengan tatapan kosong. Saat dilakukan wawancara pun pasien terkadang
lambat merespon pertanyaan yang diberikan, kadang bertanya kembali tentang
pertanyaan yang diajukan.
ix. Persepsi Tentang Diri Sendiri dan Kehidupan
Pasien mengetahui bahwa ia kini sedang berada di RSK Dharma Graha yang
adalah rumah sakit jiwa namun pasien tidak mengetahui mengenai gangguan
kejiwaan yang dialaminya. Pasien mengaku berada di rumah sakit ini untuk
menyembuhkan sakit kepala dan perdarahan akibat dipukuli kakak tertua dan
keponakannya. Pasien mengaku minum obat tiap hari untuk menyembuhkan
sakitnya. Pasien berharap bisa lekas sembuh dan bisa segera pulang ke rumah.
x. Mimpi dan Khayalan
Pasien mengaku tidak mempunyai mimpi ataupun khayalan baik sebelum
maupun setelah keluar dari rumah sakit. Pasien mengaku hanya ingin segera
keluar dari rumah sakit sehingga bisa berkumpul kembali dengan keluarganya.
IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

1. Deksripsi Umum
10

Penampilan
Perempuan berusia 46 tahun, tampak lebih tua dari usianya namun sehat.
Sering mengenakan kaos dengan celana pendek selutut. Rambut sepunggung
beruban, terkuncir kurang rapih, kuku pendek lumayan bersih. Pasien berkulit
kuning langsat, tidak nampak kelainan pada kulit. Perawatan diri cukup baik,
tidak merias diri. Gigi atas dan bawah pasien banyak yang tanggal, namun
sekarang sudah mengenakan gigi palsu.
Selama wawancara, pasien tampak tenang dan nyaman, terkadang pasien
tampak berpandangan kosong dan sering lambat merespon pertanyaan yang
diajukan.
a. Kesadaran
Compos mentis. Terkadang pasien tiba-tiba diam dengan tatapan kosong.
b. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien tampak tenang. Kontak mata baik, namun sesekali tampak
berpandangan kosong dan melihat ke arah lain. Pasien berbicara dengan didukung
bahasa nonverbal motorik halus dan kasar yang baik.
c. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien bersikap sopan, ramah, kooperatif.
2. Mood dan Afek
Mood
: Eutimik
Afek
: luas
Keserasian
: Mood dan afek serasi
3. Bicara:
11

Pasien berbicara dengan lancar dan spontan tapi kadang respon lambat,
intonasi dan artikulasi jelas dengan tempo yang cukup. Volume suara cukup dan dapat
menjawab sesuai pertanyaan.
4. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi auditorik
mengaku
dulu
:Disangkal.
pernah
mendengar
Tetapi
suara
pasien
yang
mendengung di telinganya dan suara orang yang

membicarakan dirinya dari luar kamar. Namun suarasuara tersebut tidak memiliki wujud / bentuk.
b. Halusinasi visual : Disangkal. Tetapi pasien mengaku
dulu pernah melihat sosok bayangan hitam di halaman
belakang rumahnya.
c. Ilusi
: Tidak ada
d. Depersonalisasi
e. Derealisasi
: Tidak ada
f. Halusinasi taktil
: Tidak ada
: Tidak ada
5. Pikiran
a. Proses Pikir
o Produktivitas
: Cukup
o Kontinuitas Pikiran
: Cukup
o Hendaya Bahasa
: Tidak ada
b. Isi Pikir
o Waham kebesaran : disangkal.
o Waham somatik : ada
Pasien merasa kepalanya kosong akibat dulu sering dibenturkan ke

dinding oleh kakaknya.
o Waham bizzare : ada

12

Pasien yakin luka-luka dan perdarahan yang sangat banyak pada

mata, hidung, mulut, tangan dan kaki dapat sembuh hanya dengan
makan yang banyak, walaupun tanpa diobati secara medis.
o Waham persekutorik : ada
o
o
o
o
o
o
Pasien selalu merasa takut dipukuli lagi oleh kakak dan
keponakannya.
Obsesi
Kompulsif
Preokupasi
Fobia
Gagasan bunuh diri / membunuh
Kemiskinan ide
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
c. Bentuk Pikir
o Asosiasi longgar
: tidak ada
o Ambivalensi
: tidak ada
o Ekolalia
: tidak ada
o Flight of ideas
: tidak ada
o Inkoherensi
: tidak ada
o Verbigerasi
: tidak ada
o Perseverasi
: tidak ada
o Bloking
: ada
6. Kesadaran dan Fungsi intelektual (kognitif)

a. Taraf Kesadaran dan Kesiagaan
Kesadaran compos mentis dan kesiagaan cukup baik.
b. Orientasi
o Waktu
: Baik, pasien dapat membandingkan siang dan malam

serta dapat menyebutkan hari dan tanggal pada saat
13

wawancara dilakukan dengan tepat.

o Tempat
: Baik, pasien mengetahui bahwa sekarang ia berada di

RSK Dharma Graha.
o Orang
: Baik, pasien mengetahui dan mengenali nama dokter

yang memeriksanya, perawat, dan pasien lain.
c. Daya Ingat
o Daya Ingat Jangka Panjang
Kurang baik, pasien tidak dapat mengingat tanggal lahir dan

beberapa kejadian di masa lampaunya dengan tepat.
o Daya Ingat Jangka Sedang
Baik, pasien dapat mengingat beberapa bulan lalu saat pasien

terakhir kali dikunjungi keluarganya.
o Daya Ingat Jangka Pendek
Baik, pasien dapat mengingat menu sarapan dan menu makan

siang.
o Daya Ingat Segera
Baik, pasien dapat mengulang 3 benda yang disebutkan oleh

pemeriksa.
d. Konsentrasi dan Perhatian

Kurang baik, pasien agak lambat dan terdapat beberapa kesalahan ketika
menghitung 100 dikurangi 7. Lalu pemeriksa mengganti perhitungan menjadi
100 dikurangi 5 sebanyak 5 kali setelah itu pasien dapat menjawab dengan
cepat dan tepat.
14

e. Kemampuan Membaca dan Menulis

Pasien dapat membaca dan menulis dengan baik.
f. Kemampuan Visuospasial
Kemampuan visuospasial pasien dapat menggambarkan jam bulat lengkap
dengan semua angka dan jarumnya. Pasien dapat menggambar jam yang
menunjukkan pukul 14.30.
g. Pikiran Abstrak
Pasien dapat mengartikan peribahasa dengan tepat, seperti : besar pasak
daripada tiang (pengeluaran lebih besar daripada penghasilan), berakit-rakit ke
hulu berenang-renang ketepian (bersait-sakit dahulu bersenang-senang
kemudian), dan tong kosong nyaring bunyinya (orang yang banyak bicara tapi
otaknya kosong).
h. Intelegensi dan Kemampuan Informasi
Intelegensi dan kemampuan informasi pasien baik. Pasien dapat mengetahui
nama Presiden Indonesia saat ini dan Ibu kota Indonesia.
7. Kemampuan Mengendalikan Impuls

Pasien dapat duduk dengan tenang dan berperilaku sopan selama wawancara.
Berdasarkan hasil observasi sehari-hari pasien dapat mengendalikan diri dengan baik.
8. Daya Nilai dan Tilikan
a. Daya Nilai
Daya nilai realita
Discriminative insight
: terganggu
Discriminative judgement
: baik
Kesadaran
: compos mentis
Daya nilai sosial
: baik
b. Tilikan : derajat 1 karena pasien tidak menyadari bahwa dirinya sakit.
9. Reabilitas & Taraf yang dapat dipercaya
15

Reabilitas pasien terganggu, karena pasien tidak mengetahui bahwa pikiran

yang pasien yakini tidak nyata. Secara umum pasien tidak dapat dipercaya.
V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internis
Keadaan Umum
Kesadaran
Keadaan gizi
Tekanan Darah
Nadi
Suhu
Berat badan
Tinggi badan
IMT
: Baik
: Compos Mentis
: Baik
: 120/70 mmHg
: 80x/mnt
: 36,8C
: 61 kg
: 162 Cm
: 23,28 (Normal)
B. Pemeriksaan Fisik
Kepala : bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam dan beruban,
tidak mudah dicabut.
Mata
: sklera tidak ikterik, conjunctiva tidak anemis, pupil bulat, isokor,

diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, arcus senilis -/-.
Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret
Telinga : bentuk normal, tidak ada sekret
Mulut
: bibir tidak kering, letak uvula ditengah, tidak ada sariawan, tidak
ada luka. Banyak gigi atas dan bawah yang tanggal.
Jantung :
-
Inspeksi
: pulsasi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: ictus cordis teraba di MCL sinistra ICS V
Perkusi
: batas jantung dalam bats normal
Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru-Paru
Inspeksi
: simetris dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi
: stem fremitus kiri dan kanan sama kuat
16

Perkusi
Auskultasi : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen
: sonor pada seluruh lapang paru

:
Inspeksi
: tampak mencembung, tidak tampak luka
Perkusi
: timpani pada keempat kuadran
Palpasi
: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

pembesaran
Auskultasi : bising usus dalam batas normal
Ekstremitas
Ekstrimitas atas
: kanan dan kiri dalam batas normal
Ekstrimitas bawah: kanan dan kiri dalam batas normal
CStatus Neurologis
Tanda rangsang meningeal
: (-)
Peningkatan TIK
: (-)
Nervus cranialis
: dalam batas normal
Pupil
: bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks

cahaya langsung dan tidak langsung +/+
Sensorik
: baik
Motorik
: baik
Refleks patologis
: -/-
Refleks fisiologis
: +/+
Tanda efek ekstrapiramidal
: tremor -, bradikinesia -, gerak involunter -,

akatisia -
Lain-lain
:-
Kesan: tidak ditemukan kelainan bermakna pada pemeriksaan neurologis.
VI.
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien adalah seorang perempuan berusia 46 tahun, beragama Islam, suku
Kalimantan Selatan, belum menikah. Pendidikan terakhir pasien adalah D3 jurusan
17

perhotelan di Univesitas Sahid. Pasien masuk ke RSK Dharma Graha pada tanggal 1
Januari 2013 dibawa oleh kakak pasien karena pasien mengalami emosi naik turun,
halusinasi, waham, gangguan tidur, curiga, membanting barang, marah-marah, dan
berbicara sendiri.
Pada pemeriksaan psikomotor, selama wawancara pasien dapat duduk dengan
tenang, kontak mata antara pasien dan pemeriksa baik. Sikap pasien kooperatif, tidak
agresif, dan tidak menunjukan tanda-tanda yang membahayakan. Pasien dapat menjawab
pertanyaan pemeriksa dengan tepat, volume dan intonasi yang baik, artikulasi jelas.
Dari hasil anamnesa dengan pasien dan pemeriksaan status mental didapatkan:
Pada pemeriksaan status mental didapatkan penampilan Nn. GFB lebih tua dari
umurnya, memakai kaos dan celana pendek selutut, rambutnya sepunggung
bergelombang berwarna hitam beruban, kurang rapi, sering dikuncir. Kuku pendek dan
lumayan bersih sehingga disimpulkan perawatan diri cukup baik meskipun tidak
menggunakan riasan. Banyak gigi yang sudah tanggal namun sudah menggunakan gigi
palsu. Sikapnya cukup tenang, kooperatif dan kontak mata cukup baik.
Mood dan afek yang didapatkan serasi, dengan mood eutimik dan afek luas.
Isi pikir :
1. Waham bizzare : Ada
Pasien yakin luka-luka dan perdarahan yang sangat banyak pada mata, hidung,
mulut, tangan dan kaki dapat sembuh hanya dengan makan yang banyak, walaupun
tanpa diobati secara medis.
2. Waham persekutorik : Ada
Pasien selalu merasa takut dipukuli lagi oleh kakak dan keponakannya.
3. Waham somatik : Ada

Pasien merasa kepalanya kosong akibat dulu sering dibenturkan ke dinding oleh
kakaknya.
18

Bentuk pikir : Blocking.

Dari status mental didapatkan: mood eutimik, afek luas, serasi, terdapat
gangguan isi pikir (waham bizzare, waham persekutorik, waham somatik), tilikan
derajat 1, realibilitas kurang dapat dipercaya. Saat ini obat yang sedang digunakan
pasien adalah Ariski 1 x 10 mg, Clorilex 1 x 25 mg, Persidal 2 x 2 mg, Heximer 1 x
2 mg.
Stress psikososial yang pernah terjadi pada pasien antara lain putus cinta
pada kelas 3 SMA, ibu meninggal pada tahun 1994, dan ayah meninggal pada tahun
2010. Akibat gangguan jiwanya saat ini pasien belum dapat bekerja kembali serta
pesimis dapat memiliki pekerjaan dan menjalin hubungan dengan laki-laki.
Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan kelainan yang
bermakna.
VII.
FORMULA DIAGNOSIS
Pada pasien ini ditemukan adanya perubahan pola perilaku atau psikologik yang
secara klinik bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang
menimbulkan suatu penderitaan dan hendaya dalam pekerjaan maupun kehidupan sosial
pasien. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu
gangguan jiwa.
Berdasarkan dari hasil anamnesa, pemeriksaan status mental, dan pemeriksaan
fisik dengan berdasar pada PPDGJ III maka dapat disimpulkan bahwa:
Aksis I (Gangguan Mental)
I
Berdasarkan autoanamnesa dan alloanamnesa pasien tidak memiliki riwayat

cedera kepala, riwayat tindakan operatif, dan riwayat kondisi medik lain
yang dapat secara langsung ataupun tidak langsung mempengaruhi otak.
Berdasarkan pemeriksaan fisik juga tidak dtemukan kondisi medik umum
yang dapat mempengaruhi fungsi otak. Pasien tidak memiliki gangguan
yang bermakna yang menimbulkan gangguan jiwa. Oleh karena itu,
gangguan mental organik (F00 - F09) dapat disingkirkan.
19

II
Berdasarkan autoanamnesa dan alloanamnesa tidak didapatkan riwayat

penggunaan obat psikoaktif (NAPZA) serta tidak ditemukan riwayat
mengkonsumsi alkohol, hanya sesekali pasien merokok. Oleh karena itu,
gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif atau
alkohol (F10 F19) dapat disingkirkan.
III
Berdasarkan penemuan bermakna yang didapat dari autoanamnesa dan

alloanamnesa, didapatkan :
1
Waham persekutorik, waham bizzare, waham somatik, riwayat waham

kebesaran, riwayat halusinasi auditorik, riwayat halusinasi visual
Berlangsung lebih dari 1 bulan, dimulai pada usia muda.
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami Skizofrenia (F20)

IV
Berdasarkan adanya :
1. Memenuhi kriteria umum diagnosis Skizofrenia
2. Waham-waham yang terus dipertahankan serta riwayat halusinasi
tentang suara-suara yang mengomentari pasien.
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami Skizofrenia tipe
paranoid (F20.0)
V.
Berdasarkan adanya:
1. Riwayat halusinasi auditorik dan halusinasi visual namun kini telah
menghilang
2. Waham persekutorik, waham bizzare, waham somatik yang menetap
3. Gejala negatif yang membaik
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami Skizofrenia tipe
paranoid, remisi tidak sempurna (F20.04).
Aksis II
Berdasarkan autoanamnesa dan alloanamnesa tidak ditemukan data secara klinis
yang cukup bermakna untuk menentukan suatu gangguan kepribadian
Aksis III
Tidak ditemukan kelainan bermakna pada pemeriksaan fisik dan neurologis.
Aksis IV
20

Putus cinta pada kelas 3 SMA, ibu meninggal pada tahun 1994, dan ayah
meninggal pada tahun 2010.
Aksis V
Global Assesment of Functioning (GAF) scale adalah 51 60 dengan gejala dan
disabilitas sedang.
VI.
VII.
EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
: F20.04 Skizofrenia tipe paranoid, remisi tidak sempurna.
Aksis II
: Tidak ditemukan kelainan
Aksis III
: Tidak ditemukan kelainan
Aksis IV
: Putus cinta saat kelas 3 SMA, ibu meninggal pada tahun 1994,
dan ayah meninggal pada tahun 2010.
Aksis V
: Global Assesment of Functioning Scale 51 60
DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik
2. Psikologik
: Tidak ditemukan masalah organobiologik

:
Gangguan persepsi : riwayat halusinasi auditorik dan visual
Isi pikir
: waham persekutorik, waham bizzare, waham

somatik.
Mood dan Afek
: mood eutimik dengan afek luas, serasi
Pembicaraan
:spontan, kadang menjawab pertanyaan lama lalu
menanyakan kembali tentang pertanyaannya, tapi masih mampu

menjawab pertanyaan dengan baik, volume suara cukup dengan
artikulasi yang jelas, isi pembicaraan dapat dimengerti.
Tilikan derajat 1 karena pasien tidak menyadari bahwa dirinya sakit,

realibilitas kurang dapat dipercaya, RTA terganggu.
3. Lingkungan dan Sosioekonomi
Putus cinta pada kelas 3 SMA, ibu meninggal pada tahun 1994, dan ayah
meninggal pada tahun 2010.
VIII.
PROGNOSIS
21

IX.
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad functionam
: dubia ad malam
Ad sanationam
: dubia ad malam
FORMULASI TERAPI
A Psikofarmaka
a. Risperidone 2 x 2 mg
b. Clozapine 1 x 25 mg
B. Non psikofarmaka
a. Terapi Suportif
1. Mengajak pasien untuk dapat lebih aktif berkomunikasi dan
berinteraksi dengan orang lain (pasien lainnya atau perawat).
2. Menggoyahkan keyakinan pasien yang salah.
b. Terapi Psikososial :
1. Family counseling : memberi edukasi mengenai penyakit pasien dan
pentingnya dukungan keluarga dalam proses penyembuhan pasien.
Keluarga diharapkan agar lebih sering meluangkan waktu untuk
bertemu dengan pasien.
2. Recreation therapy : mengikutsertakan pasien dalam kegiatan rekreasi
agar pasien tidak merasa jenuh atau bosan di lingkungan RS.
C. Monitor terapi
i. Pemeriksaan darah lengkap dan urin untuk memantau efek samping
obat, pemeriksaan fungsi ginjal, fungsi hepar.
ii. Memantau efek samping obat.
iii. Memantau perkembangan gejala.
22

23

Perjalanan Penyakit.
Ibu meninggal dunia
24

Case Kepaniteraan Jiwa. Schizophrenia

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Case Kepaniteraan Jiwa. Schizophrenia

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Precase Ilmu Kesehatan Jiwa

Junetta Airene P. T. (406148142)

II. RIWAYAT PSIKIATRI

: dengan pasien dilakukan pada tanggal 8 Juli 2015 pukul

Jiwa Dharma Graha.

Laporan Precase Ilmu Kesehatan Jiwa

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

Laporan Precase Ilmu Kesehatan Jiwa

Laporan Precase Ilmu Kesehatan Jiwa

Laporan Precase Ilmu Kesehatan Jiwa

suka membanting-banting barang, berbicara dan tertawa sendiri. Terapi pertama

III. Riwayat Kehidupan Pribadi

Laporan Precase Ilmu Kesehatan Jiwa

Menurut pasien, ketika ia lahir tubuhnya sangat kecil sehingga dimasukkan ke

Laporan Precase Ilmu Kesehatan Jiwa

TK Ora et Labora di Blok M.

SMPN 12 PGRI di Pondok Labu.

SMA Cendrawasih di Fatmawati.

Universitas Sahid jurusan perhotelan (D3).

ii. Riwayat Pekerjaan

Laporan Precase Ilmu Kesehatan Jiwa

iii. Riwayat Perkawinan

Laporan Precase Ilmu Kesehatan Jiwa

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa - Rumah Sakit Khusus Jiwa

Laporan Precase Ilmu Kesehatan Jiwa

viii. Riwayat Situasi Hidup Sekarang

IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Laporan Precase Ilmu Kesehatan Jiwa

: Mood dan afek serasi

Laporan Precase Ilmu Kesehatan Jiwa

mendengung di telinganya dan suara orang yang

Pasien merasa kepalanya kosong akibat dulu sering dibenturkan ke

o Waham bizzare : ada

Laporan Precase Ilmu Kesehatan Jiwa

Pasien yakin luka-luka dan perdarahan yang sangat banyak pada

o Waham persekutorik : ada

Pasien selalu merasa takut dipukuli lagi oleh kakak dan

6. Kesadaran dan Fungsi intelektual (kognitif)

: Baik, pasien dapat membandingkan siang dan malam

Laporan Precase Ilmu Kesehatan Jiwa

wawancara dilakukan dengan tepat.

: Baik, pasien mengetahui bahwa sekarang ia berada di

: Baik, pasien mengetahui dan mengenali nama dokter

Kurang baik, pasien tidak dapat mengingat tanggal lahir dan

o Daya Ingat Jangka Sedang

Baik, pasien dapat mengingat beberapa bulan lalu saat pasien

o Daya Ingat Jangka Pendek

Baik, pasien dapat mengingat menu sarapan dan menu makan

o Daya Ingat Segera

Baik, pasien dapat mengulang 3 benda yang disebutkan oleh

d. Konsentrasi dan Perhatian

Laporan Precase Ilmu Kesehatan Jiwa

e. Kemampuan Membaca dan Menulis

7. Kemampuan Mengendalikan Impuls

Laporan Precase Ilmu Kesehatan Jiwa

Reabilitas pasien terganggu, karena pasien tidak mengetahui bahwa pikiran

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

: sklera tidak ikterik, conjunctiva tidak anemis, pupil bulat, isokor,

Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret

Telinga : bentuk normal, tidak ada sekret

: pulsasi ictus cordis tidak terlihat

: ictus cordis teraba di MCL sinistra ICS V

: batas jantung dalam bats normal