I. IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Tempat/Tanggal Lahir
Pendidikan
Agama
Suku/Bangsa
Warga Negara
Status Pernikahan
Pekerjaan
Alamat
: Nn. GFB
: 46 tahun
: Perempuan
: Jakarta, 23 Juli 196
: D3 Perhotelan
: Islam
: Kalimantan Selatan
: Indonesia
: Belum Menikah
: Tidak bekerja.
: Jl. H. Gandun No. 14, RT/RW 006/008, Karang
Tengah, Lebak Bulus Jakarta Selatan.
Tanggal Masuk RS
: 1 Januari 2013
Riwayat Perawatan
:
o 1993 (selama 2 minggu) RSJ Dharma Wangsa.
o 2003 - 2005 (keluar masuk RS empat kali) RS. Marzuki Mahdi - Bogor
o 2011 (selama 2 minggu) RS Umum di Duren Sawit.
o 2013 sekarang RSK Dharma Graha.
Autoanamnesis
13.30 15.00 WIB, tanggal 9 Juli 2015 pukul 13.00 14.00 WIB, dan tanggal
10 Juli 2015 pukul 10.00 11.00 WIB bertempat di sekitar pendopo RS Khusus
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa - Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 22 Juni 25 Juli 2015
1
A. Keluhan Utama :
Autoanamnesa: Pasien mengaku dibawa ke RSK Dharma Graha oleh dua orang
kakaknya (Tn. P dan Ny. S) pada tahun 2013 untuk mengobati luka-luka dan
perdarahan yang sangat banyak pada mata, mulut, hidung, tangan dan kaki akibat
dipukuli oleh kakak tertua (Tn. A) dan keponakannya (W) sejak tahun 1999.
Alloanamnesa: Pasien diantar ke RSK Dharma Graha oleh kakaknya pada
tanggal 1 Januari 2013 dengan kondisi emosi naik turun, halusinasi, waham
kebesaran, sulit tidur, curiga, marah-marah, suka membanting-banting barang,
berbicara dan tertawa sendiri.
bola mata kirinya hampir keluar. Pasien mengaku giginya habis karena dipukuli
oleh kakaknya, sehingga sekarang pasien memakai gigi palsu yang didapatkan
dari pihak RSK Dharma Graha. Pasien juga sering mengeluhkan sakit kepala dan
merasa kepalanya kosong akibat sering dibenturkan ke dinding oleh kakaknya.
Namun pasien mengatakan bahwa akhir-akhir ini keluhan sakit kepalanya sudah
jarang dirasakan.
Pada tahun 1993 pasien mengaku pernah dirawat di RSJ Dharma Wangsa
selama 2 minggu dengan alasan gelisah, suka marah-marah, dan menendangnendang pintu karena takut ditinggal orang tua (ibu). Pasien menceritakan bahwa
setelah keluar dari RSJ Dharma Wangsa, ibu pasien meninggal dunia. Kini
perasaan gelisah tersebut sudah tidak dirasakan lagi, pasien juga mengaku sudah
tidak pernah marah-marah dan menendang-nendang pintu lagi. Pasien mengaku
pernah dirawat di RS Marzuki Mahdi Bogor pada tahun 2003-2005 dengan alasan
pasien tidak mau makan dan hanya mandi saja sehingga mengakibatkan pasien
sangat kurus. Selama rentang waktu tersebut, pasien keluar-masuk RS Marzuki
Mahdi hingga 4 kali namun pasien tidak mengetahui alasannya. Pada tahun 2011
pasien juga mengaku pernah dirawat di RSU Duren Sawit selama kurang lebih 2
minggu. Menurut cerita pasien, ia masuk rumah sakit tersebut karena keinginan
sendiri agar merasa aman, sebab banyak orang yang bilang bahwa ia sakit. Ia
mengatakan bahwa daripada dimasukin orang ke rumah sakit mending saya
masuk sendiri. Namun kini pasien telah menyadari bahwa semua itu hanya
perasaannya saja.
Pada tahun 1993 pasien mengaku pernah mendengar suara mengaung di
telinganya dan juga mendengar ada orang yang membicarakan dirinya dari luar
kamar. Suara-suara itu tidak memiliki bentuk asalnya, hanya didengar di
telinganya. Pasien juga mengaku pernah meilhat sosok bayangan hitam di teras
belakang rumahnya. Hal tersebut menyebabkan pasien takut sehingga pasien
memilih tidur dengan ibunya.
Pasien mengaku dulu ketika kelas 1 SMP ia berkenalan dengan seorang
laki-laki dan kemudian berpacaran hingga kelas 3 SMA. Pasien mengaku putus
dengan pacarnya pada kelas 3 SMA karena ia salah bicara, ia mengatakan bahwa
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa - Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 22 Juni 25 Juli 2015
3
ia sudah tidak punya perasaan lagi terhadap laki-laki tersebut dan ingin putus saja.
Sejak saat itu, pasien mengaku bahwa laki-laki tersebut sudah tidak pernah
berkunjung lagi kerumahnya sehingga membuat pasien merasa tidak enak dan
merasa bersalah pada laki-laki tersebut. Pasien mengaku merasa menyesal telah
mengatakan hal tersebut.
Ibu pasien meninggal pada tahun 1994 yaitu pada usia 63 tahun akibat
penyakit jantung dan darah tinggi. Pasien mengaku memiliki hubungan yang
kurang baik dengan ibunya. Pasien mengatakan bahwa dirinya kurang disayang
dan kurang diperhatikan oleh ibunya. Pasien mengaku kurang menyukai sifat
ibunya yang hanya mementingkan dirinya sendiri dan terkesan selalu ingin tampil
gagah di hadapan orang lain. Namun pasien mengaku tetap menyayangi ibunya.
Ayah pasien meninggal dunia pada tahun 2010 yaitu pada saat berusia 90 tahun
karena usia tua. Pasien memiliki hubungan yang cukup dekat dengan ayahnya,
sehingga pasien merasa terguncang ketika ayahnya meninggal. Pasien merasa
kehilangan sosok yang hebat di dalam kehidupannnya. Pasien sempat berpikir
bahwa ayahnya meninggal disebabkan oleh kesalahannya. Namun ketika
dijelaskan bahwa ayahnya meninggal karena usia tua, maka pasien menyadari
bahwa itu bukan kesalahannya. Pasien berkata bahwa jika ayahnya masih ada
pasti ia tidak akan lama berada lama di RSK Dharma Wangsa. Namun karena
ayahnya sudah tidak ada, sehingga kakaknya mengambil alih kekuasaan dan
menyebabkan pasien masih tinggal di RS hingga saat ini.
Selama di RSK Dharma Graha pasien sering mengeluhkan ingin pulang.
Tapi takut untuk tinggal di rumah kakaknya lagi. Pasien mengaku masih takut
dipukuli oleh kakak tertua dan keponakannya. Namun pasien juga mengaku
sayang kepada saudaranya karena mereka adalah keluarga. Pasien mengaku punya
rumah sendiri yang ditinggali oleh penjaga di daerah Jakarta Timur dan di
Bandung dan ingin tinggal disana ketika sudah keluar dari RS.
Alloanamnesa:
Berdasarkan keterangan dari rekam medis dan perawat, pasien diantar ke
RSKS Dharma Graha oleh kakaknya pada tanggal 1 Januari 2013 dengan kondisi
emosi naik turun, halusinasi, waham kebesaran, sulit tidur, curiga, marah-marah,
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa - Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 22 Juni 25 Juli 2015
4
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa - Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 22 Juni 25 Juli 2015
6
iii. Problem emosi atau fisik khusus masa remaja : pasien mengaku memiliki
persoalan berat badan yaitu kegemukan sehingga mendorong pasien untuk
mengikuti fitnes dan aerobik namun hal tersebut tidak membuat pasien merasa
rendah diri. Pasien mengaku terkadang merasa rendah diri karena merasa
dirinya tidak terlalu pintar.
iv. Riwayat psikoseksual: pasien mengaku pernah berpacaran dengan seorang
laki-laki sejak kelas 1 SMP hingga kelas 3 SMA, namun putus saat kelas 3
SMA akibat pasien salah bicara, yaitu pasien mengatakan bahwa ia sudah
tidak punya perasaan lagi terhadap laki-laki tersebut dan ingin putus saja.
v. Latar belakang agama: dari kecil pasien sudah diajarkan mengenai ajaran
agama Islam oleh keluarga dan sekolahnya.
5. Riwayat Masa Dewasa
i. Riwayat Pendidikan
SDN Mampang.
karena merasa tidak ada lagi tempat untuk curhat dan pasien juga sempat
merasa bahwa kematian ayahnya disebabkan oleh dirinya. Menurut pasien,
jika ayahnya masih hidup, pasti kini ia sudah pulang kembali ke rumah.
Pasien merupakan anak bungsu dari lima bersaudara. Pasien memiliki 3 orang
kakak laki-laki dan 1 orang kakak perempuan. Kakak pertama (Tn. A) bekerja
di pabrik besi baja. Kakak kedua (Tn. A) bekerja sebagai manajer di bank
BNI. Kakak ketiga (Tn. P) bekerja sebagai kontraktor. Kakak keempat (Ny. S)
bekerja di perusahaan garmen. Pasien mengaku memiliki hubungan yang lebih
dekat dengan kakak kedua dan ketiga.
GENOGRAM
Ayah
Ibu
Nn.
GFB
Tn.A
Tn.A
Tn.P
Ny.S
Keterangan:
Laki-laki
Sudah Meninggal
Perempuan
Tinggal Serumah
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa - Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 22 Juni 25 Juli 2015
10
Penampilan
Perempuan berusia 46 tahun, tampak lebih tua dari usianya namun sehat.
Sering mengenakan kaos dengan celana pendek selutut. Rambut sepunggung
beruban, terkuncir kurang rapih, kuku pendek lumayan bersih. Pasien berkulit
kuning langsat, tidak nampak kelainan pada kulit. Perawatan diri cukup baik,
tidak merias diri. Gigi atas dan bawah pasien banyak yang tanggal, namun
sekarang sudah mengenakan gigi palsu.
Selama wawancara, pasien tampak tenang dan nyaman, terkadang pasien
tampak berpandangan kosong dan sering lambat merespon pertanyaan yang
diajukan.
a. Kesadaran
Compos mentis. Terkadang pasien tiba-tiba diam dengan tatapan kosong.
b. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien tampak tenang. Kontak mata baik, namun sesekali tampak
berpandangan kosong dan melihat ke arah lain. Pasien berbicara dengan didukung
bahasa nonverbal motorik halus dan kasar yang baik.
c. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien bersikap sopan, ramah, kooperatif.
2. Mood dan Afek
Mood
: Eutimik
Afek
: luas
Keserasian
3. Bicara:
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa - Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 22 Juni 25 Juli 2015
11
Pasien berbicara dengan lancar dan spontan tapi kadang respon lambat,
intonasi dan artikulasi jelas dengan tempo yang cukup. Volume suara cukup dan dapat
menjawab sesuai pertanyaan.
4. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi auditorik
mengaku
dulu
:Disangkal.
pernah
mendengar
Tetapi
suara
pasien
yang
: Tidak ada
: Tidak ada
5. Pikiran
a. Proses Pikir
o Produktivitas
: Cukup
o Kontinuitas Pikiran
: Cukup
o Hendaya Bahasa
: Tidak ada
b. Isi Pikir
o Waham kebesaran : disangkal.
o Waham somatik : ada
o
o
o
o
o
o
keponakannya.
Obsesi
Kompulsif
Preokupasi
Fobia
Gagasan bunuh diri / membunuh
Kemiskinan ide
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
c. Bentuk Pikir
o Asosiasi longgar
: tidak ada
o Ambivalensi
: tidak ada
o Ekolalia
: tidak ada
o Flight of ideas
: tidak ada
o Inkoherensi
: tidak ada
o Verbigerasi
: tidak ada
o Perseverasi
: tidak ada
o Bloking
: ada
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa - Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 22 Juni 25 Juli 2015
13
o Orang
c. Daya Ingat
o Daya Ingat Jangka Panjang
: Baik
: Compos Mentis
: Baik
: 120/70 mmHg
: 80x/mnt
: 36,8C
: 61 kg
: 162 Cm
: 23,28 (Normal)
B. Pemeriksaan Fisik
Kepala : bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam dan beruban,
tidak mudah dicabut.
Mata
Mulut
: bibir tidak kering, letak uvula ditengah, tidak ada sariawan, tidak
ada luka. Banyak gigi atas dan bawah yang tanggal.
Jantung :
-
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Paru-Paru
Inspeksi
Palpasi
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa - Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 22 Juni 25 Juli 2015
16
Perkusi
Abdomen
Inspeksi
Perkusi
Palpasi
Ekstremitas
Ekstrimitas atas
CStatus Neurologis
: (-)
Peningkatan TIK
: (-)
Nervus cranialis
Pupil
Sensorik
: baik
Motorik
: baik
Refleks patologis
: -/-
Refleks fisiologis
: +/+
Lain-lain
:-
VI.
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa - Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 22 Juni 25 Juli 2015
17
perhotelan di Univesitas Sahid. Pasien masuk ke RSK Dharma Graha pada tanggal 1
Januari 2013 dibawa oleh kakak pasien karena pasien mengalami emosi naik turun,
halusinasi, waham, gangguan tidur, curiga, membanting barang, marah-marah, dan
berbicara sendiri.
Pada pemeriksaan psikomotor, selama wawancara pasien dapat duduk dengan
tenang, kontak mata antara pasien dan pemeriksa baik. Sikap pasien kooperatif, tidak
agresif, dan tidak menunjukan tanda-tanda yang membahayakan. Pasien dapat menjawab
pertanyaan pemeriksa dengan tepat, volume dan intonasi yang baik, artikulasi jelas.
Dari hasil anamnesa dengan pasien dan pemeriksaan status mental didapatkan:
Pada pemeriksaan status mental didapatkan penampilan Nn. GFB lebih tua dari
umurnya, memakai kaos dan celana pendek selutut, rambutnya sepunggung
bergelombang berwarna hitam beruban, kurang rapi, sering dikuncir. Kuku pendek dan
lumayan bersih sehingga disimpulkan perawatan diri cukup baik meskipun tidak
menggunakan riasan. Banyak gigi yang sudah tanggal namun sudah menggunakan gigi
palsu. Sikapnya cukup tenang, kooperatif dan kontak mata cukup baik.
Mood dan afek yang didapatkan serasi, dengan mood eutimik dan afek luas.
Isi pikir :
1. Waham bizzare : Ada
Pasien yakin luka-luka dan perdarahan yang sangat banyak pada mata, hidung,
mulut, tangan dan kaki dapat sembuh hanya dengan makan yang banyak, walaupun
tanpa diobati secara medis.
2. Waham persekutorik : Ada
Pasien selalu merasa takut dipukuli lagi oleh kakak dan keponakannya.
VII.
FORMULA DIAGNOSIS
Pada pasien ini ditemukan adanya perubahan pola perilaku atau psikologik yang
secara klinik bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang
menimbulkan suatu penderitaan dan hendaya dalam pekerjaan maupun kehidupan sosial
pasien. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu
gangguan jiwa.
Berdasarkan dari hasil anamnesa, pemeriksaan status mental, dan pemeriksaan
fisik dengan berdasar pada PPDGJ III maka dapat disimpulkan bahwa:
Aksis I (Gangguan Mental)
I
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa - Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 22 Juni 25 Juli 2015
19
II
III
Berdasarkan adanya :
1. Memenuhi kriteria umum diagnosis Skizofrenia
2. Waham-waham yang terus dipertahankan serta riwayat halusinasi
tentang suara-suara yang mengomentari pasien.
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami Skizofrenia tipe
paranoid (F20.0)
V.
Berdasarkan adanya:
1. Riwayat halusinasi auditorik dan halusinasi visual namun kini telah
menghilang
2. Waham persekutorik, waham bizzare, waham somatik yang menetap
3. Gejala negatif yang membaik
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami Skizofrenia tipe
paranoid, remisi tidak sempurna (F20.04).
Aksis II
Berdasarkan autoanamnesa dan alloanamnesa tidak ditemukan data secara klinis
yang cukup bermakna untuk menentukan suatu gangguan kepribadian
Aksis III
Tidak ditemukan kelainan bermakna pada pemeriksaan fisik dan neurologis.
Aksis IV
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa - Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 22 Juni 25 Juli 2015
20
Putus cinta pada kelas 3 SMA, ibu meninggal pada tahun 1994, dan ayah
meninggal pada tahun 2010.
Aksis V
Global Assesment of Functioning (GAF) scale adalah 51 60 dengan gejala dan
disabilitas sedang.
VI.
VII.
EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
: F20.04 Skizofrenia tipe paranoid, remisi tidak sempurna.
Aksis II
: Tidak ditemukan kelainan
Aksis III
: Tidak ditemukan kelainan
Aksis IV
: Putus cinta saat kelas 3 SMA, ibu meninggal pada tahun 1994,
dan ayah meninggal pada tahun 2010.
Aksis V
: Global Assesment of Functioning Scale 51 60
DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik
2. Psikologik
Isi pikir
Pembicaraan
Putus cinta pada kelas 3 SMA, ibu meninggal pada tahun 1994, dan ayah
meninggal pada tahun 2010.
VIII.
PROGNOSIS
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa - Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 22 Juni 25 Juli 2015
21
IX.
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad functionam
: dubia ad malam
Ad sanationam
: dubia ad malam
FORMULASI TERAPI
A Psikofarmaka
a. Risperidone 2 x 2 mg
b. Clozapine 1 x 25 mg
B. Non psikofarmaka
a. Terapi Suportif
1. Mengajak pasien untuk dapat lebih aktif berkomunikasi dan
berinteraksi dengan orang lain (pasien lainnya atau perawat).
2. Menggoyahkan keyakinan pasien yang salah.
b. Terapi Psikososial :
1. Family counseling : memberi edukasi mengenai penyakit pasien dan
pentingnya dukungan keluarga dalam proses penyembuhan pasien.
Keluarga diharapkan agar lebih sering meluangkan waktu untuk
bertemu dengan pasien.
2. Recreation therapy : mengikutsertakan pasien dalam kegiatan rekreasi
agar pasien tidak merasa jenuh atau bosan di lingkungan RS.
C. Monitor terapi
i. Pemeriksaan darah lengkap dan urin untuk memantau efek samping
obat, pemeriksaan fungsi ginjal, fungsi hepar.
ii. Memantau efek samping obat.
iii. Memantau perkembangan gejala.
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa - Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 22 Juni 25 Juli 2015
22
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa - Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 22 Juni 25 Juli 2015
23
Perjalanan Penyakit.
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa - Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 22 Juni 25 Juli 2015
24