Anda di halaman 1dari 13

TUGAS PATOLOGI KLINIK KOLESTASIS

TUGAS PATOLOGI KLINIK KOLESTASIS ANDI HUSNUL KHATIMAH NIM : O111 12 274 PROGRAM STUDI KEDOKTERAN HEWAN

ANDI HUSNUL KHATIMAH

NIM

: O111 12 274

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN HEWAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR

2015

KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa berkat limpahan karunia-Nya, penyusun dapat menyelesaikan tugas makalah tentang kolestasis sebagai pemenuhan tugas semester tujuh tepat pada waktunya. Dengan adanya pembuatan makalah ini diharapkan para pembaca dapat mengetahui tentang apa itu kolestasis dan penyebabnya. Penyusun telah berupaya secara maksimal untuk membuat makalah ini, namun karena kita sebagai manusia yang tak luput dari kesalahan sekecil apapun, rasanya makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, penyusun mengharapkan adanya kritik dan saran dari teman-teman sekalian. Demikian makalah ini penyusun buat semoga bermanfaat dan memberikan wawasan yang lebih luas kepada pembaca.

Makassar, 11 November 2015

BAB I PENDAHULUAN

Kolestasis adalah kegagalan aliran cairan empedu masuk duodenum dalam jumlah normal. Gangguan dapat terjadi mulai dari membrana-basolateral dari hepatosit sampai tempat masuk saluran empedu ke dalam duodenum. Dari segi klinis didefinisikan sebagai akumulasi zat-zat yang diekskresi kedalam empedu seperti bilirubin, asam empedu, dan kolesterol didalam darah dan jaringan tubuh. Secara patologi-anatomi kolestasis adalah terdapatnya timbunan trombus empedu pada sel hati dan sistem bilier (Arief, 2010). Cholestasis adalah kondisi yang terjadi akibat terhambatnya aliran empedu dari saluran empedu ke intestinal. Kolestasis terjadi bila ada hambatan aliran empedu dan bahan-bahan yang harus diekskresi hati (Nazer, 2010). Empedu adalah cairan yang disekresi hati berwarna hijau kekuningan merupakan kombinasi produksi dari hepatosit dan kolangiosit. Empedu mengandung asam empedu, kolesterol, phospholipid, toksin yang terdetoksifikasi, elektrolit, protein, dan bilirubin terkonyugasi. Kolesterol dan asam empedu merupakan bagian terbesar dari empedu sedang bilirubin terkonyugasi merupakan bagian kecil. Bagian utama dari aliran empedu adalah sirkulasi enterohepatik dari asam empedu. Hepatosit adalah sel epetelial dimana permukaan basolateralnya berhubungan dengan darah portal sedang permukaan apikal (kanalikuler) berbatasan dengan empedu. Hepatosit adalah epitel terpolarisasi berfungsi sebagai filter dan pompa bioaktif memisahkan racun dari darah dengan cara metabolisme dan detoksifikasi intraseluler, mengeluarkan hasil proses tersebut kedalam empedu.Salah satu contoh adalah penanganan dan detoksifikasi dari bilirubin tidak terkonyugasi (bilirubin indirek).

Tujuan :

Untuk mengetahui defenisi dari kolestasis

Untuk mengetahui etiologi, patogenesa, serta gejala klinis dari kolestasis

Untuk mengetahui panel pemeriksaan dari kolestasis

Untuk mengetahui terapi yang tepat

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

  • A. Definifsi Kolestasis

Kolestasis merupakan suatu sindroma klinis yang disebabkan oleh terganggunya aliran empedu ke usus. Kolestasis tidak selalu disertai dengan adanya ikterus, terutama pada fase-fase awal penyakit, sehingga pada beberapa penyakit hepar, ikterus sudah merupakan gejala lanjut karena sebenarnya kolestasis sudah berjalan agak lama. Kolestasis ada 2 jenis, yaitu kolestasis intrahepatik yang terjadi akibat adanya kelainan mulai dari hepatosit, membran hepatosit sampai pada saluran empedu intrahepatik dan kolestasis ekstrahepatik yang terjadi akibat adanya sumbatan yang terjadi di saluran ekstrahepatik. Proses pembentukan dan ekskresi bilirubin. Sebagian besar bilirubin dalam tubuh terbentuk di jaringan dari pemecahan hemoglobin. Dalam peredaran darah bilirubin berikatan dengan albumin. Sebagian berikatan dengan erat, tetapi sebagian besar dapat terurai di hati dan bilirubin bebas masuk ke dalam sel-sel hati kemudian berikatan dengan protein-protein sitoplasma. Bilirubin kemudian dikonjugasi dengan asam glukoronat dalam suatu reaksi yang dikatalisis oleh enzim glukoronil transferase. Enzim ini terutama terdapat dalalm retikulum endoplasma halus. Setiap molekul bilirubin bereaksi dengan 2 molekul asam uridin difosfoglukoronat membentuk bilirubin diglikoronida. Glukoronida ini yang lebih larut dalam air daripada bilirubin bebas. Sebagian besar bilirubin terkonjugasi disalurkan melalui duktus biliaris ke dalam usus. Mukosa usus relatif tidak permeabel terhadap bilirubin terkonjugasi tetapi permeable terhadap bilurubin tak terkonjugasi dan urobilinogen, yaitu serangkaian turunan bilirubin yang tidak berwarna yang terbentuk oleh kerja bakteri usus. Akibatnya, sebagian pigmen empedu dan urobilinogen diserap kembali ke dalam sirkulasi portal. Sebagian bahan yang diserap ini kemudian diekskresikan kembali oleh hati (siklus enterohepatik) tetapi sejumlah kecil urobilingen masuk ke dalam sirkulasi umum dan diekskresikan di urin sedangkan yang tidak terserap diekskresikan bersama feses sebagai sterkobilin.

  • B. Etiologi dan patogenesis

Sebenarnya gangguan transpor empedu bisa terjadi sejak awal pembentukkannya. Saat ini dibedakan 2 fase gangguan transpor yang dapat terjadi pada kolestasis. Fase 1: gangguan pembentukan bilirubin oleh sel hepar, yang dapat terjadi karena bebrbagai sebab, antara lain:

• Adanya kelainan bentuk (distorsi, sirosis) • Berkurangnya jumlah sel hepar (“deparenchymatised liver”) • Gangguan fungsi sel hepar Pada keadaan ini, berbagai bahan yang seharusnya dibuang melalui empedu akan tertumpuk dan tidak mencapai usus yang akan sangat mengganggu pencernaan sehingga terjadi berbagai defisiensi, kondisi toksik, serta penumpukan pigmen empedu yang menyebabkan ikterus. Gangguan fase pertama ini disebut kolestasis primer.

Fase 2: gangguan transpor yang terjadi pada perjalanan dari bilirubin mulai dari hepar ke kandung empedu sampai ke usus. Pada hewan usia muda sering menunjukkan gejala kolestasis dengan tinja akolis/hipokolis, karena proses kolestasis yang terjadi fisiologis akibat masih kurang matangnya fungsi hepar. Namun harus diwaspadai bila hal ini terjadi pada minggu-minggu berikutnya. Hepar hampir selalu membesar sejak dari permulaan penyakit. Pembesaran limpa pada bulan pertama lebih sering terdapat pada kolestasis intarhepatik dari pada ekstrahepatik, sedangkan pada bulan-bulan berikutnya lebih banyak pada kolestasis ekstrahepatik. Etiologi kolestasis ekstrahepatik diantaranya adalah atresia bilier, kista duktus koledokus, batu bilier dan fibrosis kistik. Sedangkan etiologi kolestasis intrahepatik antara lain: infeksi virus, sepsis, defisiensi alfa1-antitripsin, dan hipotiroid. Atresia bilier ekstrahepatik merupakan kejadian yang paling sering menyebabkan terjadinaya kolestasis yaitu 1/3 dari seluruh kejadian kolestasis. Kolestasis congenital terjadi sekitar 10-20% dari seluruh kasus. Kira-kira 10% kasus kolestasis disebabkan oleh defisiensi alfa1-antitripsin. Kelainan metabolik pada hewan muda menyebabkan kejadian kolestasis sekitar 20%, infeksi

congenital termasuk TORCH menyebabkan kira-kira 5% dari seluruh kasus. Berbeda dengan laporan 10 tahun yang lalu, dilaporkan bahwa nenonatal idiopatik hepatitis menyebabkan 1/3 kejadian kolestasis, kemajuan metode diagnostik menyanggah laporan ini sehingga angka kejadian kolestasis akibat idiopatik hepatitis dilaporkan tidak lebih dari 10-15% dari seluruh angka kejadian kolestasis.

C.

Perubahan Fungsi Hati pada Kolestasis

 

Pada

kolestasis

yang

berkepanjangan

terjadi

kerusakan

fungsional

dan

struktural:

 

A.

Proses transpor hati

 

Proses sekresi dari kanalikuli terganggu, terjadi inversi pada fungsi polaritas dari hepatosit sehingga elminasi bahan seperti bilirubin terkonyugasi, asam empedu, dan lemak kedalam empedu melalui plasma membran permukaan sinusoid terganggu.

B.

Transformasi dan konyugasi dari obat dan zat toksik

 

Pada kolestasis berkepanjangan efek detergen dari asam empedu akan menyebabkan gangguan sitokrom P-450. Fungsi oksidasi, glukoronidasi, sulfasi dan konyugasi akan terganggu.

C.

Sintesis protein

 

Sintesis protein seperti alkali fosfatase dan GGT, akan meningkat sedang produksi serum protein albumin-globulin akan menurun.

D.

Metabolisme asam empedu dan kolesterol

 

Kadar asam empedu intraseluler meningkat beberapa kali, sintesis asam empedu dan kolesterol akan terhambat karena asam empedu yang tinggi menghambat HMG-CoA reduktase dan 7 alfa-hydroxylase menyebabkan penurunan asam empedu primer sehingga menurunkan rasio trihidroksi/dihidroksi bile acid sehingga aktifitas hidropopik dan detergenik

akan meningkat. Kadar kolesterol darah tinggi tetapi produksi di hati menurun karena degradasi dan eliminasi di usus menurun.

  • E. Gangguan pada metabolisme logam

Terjadi penumpukan logam terutama Cu karena ekskresi bilier yang menurun. Bila kadar ceruloplasmin normal maka tidak terjadi kerusakan hepatosit oleh Cu karena Cu mengalami polimerisasi sehingga tidak toksik.

  • F. Metabolisme cysteinyl leukotrienes

Cysteinyl

leukotrienes

suatu

zat

bersifat

proinflamatori

dan

vasoaktif

dimetabolisir dan dieliminasi dihati, pada kolestasis terjadi kegagalan proses sehingga kadarnya akan meningkat menyebabkan edema, vasokonstriksi, dan progresifitas kolestasis. Oleh karena diekskresi diurin maka dapat menyebabkan vaksokonstriksi pada ginjal.

  • G. Mekanisme kerusakan hati sekunder

Asam empedu, terutama litokolat merupakan zat yang menyebabkan kerusakan hati melalui aktifitas detergen dari sifatnya yang hidrofobik. Zat ini akan melarutkan kolesterol dan fosfolipid dari sistim membran sehingga intregritas membran akan terganggu. Maka fungsi yang berhubungan dengan membran seperti Na + , K + -ATPase, Mg ++ -ATPase, enzim-enzim lain dan fungsi transport membran dapat terganggu, sehingga lalu lintas air dan bahan-bahan lain melalui membran juga terganggu.Sistem transport kalsium dalam hepatosit juga terganggu. Zat- zat lain yang mungkin berperan dalam kerusakan hati adalah bilirubin, Cu, dan cysteinyl leukotrienes namun peran utama dalam kerusakan hati pada kolestasis adalah asam empedu. Proses imunologis, Pada kolestasis didapat molekul HLA I yang mengalami display secara abnormal pada permukaan hepatosit, sedang HLA I dan II diekspresi pada saluran empedu sehingga menyebabkan

respon imun terhadap sel hepatosit dan sel kolangiosit. Selanjutnya akan terjadi sirosis bilier (Nazer, 2010)

  • D. Gajala klinis

Ada 3 kejadian penting yang terjadi, yang mengakibatkan timbulnya gejala klinis, yaitu:

  • 1. Terganggunya aliran empedu masuk ke dalam usus.

  • 2. Akumulasi empedu dalam darah

  • 3. Kerusakan sel hepar sebagai akibat menumpuknya komponen empedu

Gambaran klinis pada kolestasis pada umunya disebabkan karena keadaan- keadaan:

  • 1. Terganggunya aliran empedu masuk ke dalam usus

Tinja akolis/hipokolis

Malabsorbsi lemak dan vitamin yang larut dalam lemak

Urobilinogen/sterkobilinogen dalam tinja menurun/negatif

Urobilin dalam air seni negatif

Steatore

  • 2. Akumulasi empedu dalam darah

Ikterus

Gatal-gatal

  • 3. Kerusakan sel hepar karena menumpuknya komponen empedu

 

Anatomis

 

Akumulasi pigmen

Reaksi keradangan dan nekrosis

Fungsional

Gangguan

ekskresi

(alkali

fosfatase

dan

gama

glutamil

transpeptidase meningkat) Transaminase serum meningkat (ringan)

 

Asam empedu dalam serum meningkat.

Tanda-tanda non-hepatal sering pula membantu dalam diagnosa, seperti pada hewan yang kolestasisnya disebabkan oleh gangguan metabolisme di hati maka dapat timbul gejala seperti malas minum, peningkatan berat badan tang tidak sesuai dengan umur, hipoglikemi dan hipotoni. Pemeriksaan fisis dengan kolestasis mungkin ditemukan hepatomegali atau hepatosplenomegali. Dapat juga ditemukan eritema palmaris, kulit dan mata menjadi kuning dan asites.

Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang yang dapat

dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis kolestasis antara lain:

  • 1. pemeriksaan darah perifer lengkap, gambaran darah perifer

  • 2. biokimia darah: bilirubin direk dan indirek, SGOT, SGPT, gamma glutamil transpeptidase (GGT), masa protrombin

  • 3. urin rutin (bilirubin, urobilinogen)

  • 4. tinja 3 porsi dalam wadah berwarna gelap. Porsi I jam 06.00-14.00, poorsi II jam 14.00-22.00, porsi III jam 22.00-06.00. Pengumpulan beberapa hari tinja tetap tampak dempul kemungkinan besar kolestasis ekstrahepatik.mpada kolestasis intrahepatik umumnya warna dempul berfluktuasi.

  • 5. etiologi: TORCH, hepatitis virus, skrining penyakit

pemeriksaan

metabolik

  • 6. pencitraan: USG, CT scan, MRI, atau kolangiografi

  • 7. biopsi hati.

  • E. Terapi 1. Medika mentosa terapi operatif untuk kolestasis ekstrahepatik terapi medikamentosa untuk kolestasis intrahepatik yang dapat diketahui

etiologinya 2 terapi suportif stimulasi aliran empedu: asam ursodeoksilat 10-20 mg/kgBB 2-3 dosis

nutrisi diberikan untuk menunjang pertumbuhan optimal (kebutuhan

kalori umumnya dapat mencapai 130-150% kebutuhan bayi normal) dan mengandung lemak rantai sedang. Vitamin yang larut lemak

 

A 5000-25.000 IU

D calcitriol 0,05-0,2 μg/kg/hari

E 25-200 IU/kgBB/hari

K 2,5-5 mg 2-7x/minggu

Mineral dan trace Ca, P, Mn, Zn, Fe

Terapi komplikasi lain seperti untuk hiperlipidemia diberikan obat

inhibitor HMG-coA reduktase seperti simvastatin Terapi untuk mengatasi pruritus:

Antihistamin: difenhidramin 5-10 mg/kg/hari

Kolestiramin 10 mg/kg/hari

  • F. Contoh Kasus

SIGNALMENT:

Jenis Hewan

: Anjing

Breed

: Doberman

Jenis kelamin

: betina

 

Usia

: 6 (Enam) tahun

ANAMNESIS :

 
 

Polidipsia selama 2 minggu.

dan

poliuria

penyebab

tidak

diketahui.

"Kembung"

P.E .:

Ditandai ascites. Tidak ada dehidrasi. palpasi Perut sulit karena ascites. Jantung dengan auskultasi normal. AWAL PENILAIAN:

Poliuria dan polidipsia adalah terkait dengan kelainan dalam berbagai sistem organ, termasuk sistem urogenital (penyakit ginjal dan pyometra) dan sistem endokrin (penyakit Cushing atau diabetes mellitus). Asites mungkin terkait dengan gagal jantung (diluar dari penampang fisik), atau hipoproteinemia, penyebab yang meliputi penyakit hati, berkurangnya protein enteropati, atau berkurangnya protein nefropati. Panel utama yang sangat penting adalah hati, ginjal, dan GI. Data Leukogram, terutama kehadiran atau tidak adanya stres leukogram (steroid-induced, mungkin Cushing), juga sangat menarik.

 Jenis kelamin : betina  Usia : 6 (Enam) tahun ANAMNESIS : Polidipsia selama 2

INTERPRETASI:

Hematologi RBC: Tidak ada kelainan. TP: Hypoproteinemia. Penyebab hypoproteinemia adalah tingkat pasti dan albumin harus ditentukan. Mengevaluasi hipoalbuminemia sebagai kemungkinan penyebab asites. WBC: Tidak ada kelainan. Trombosit: Tidak ada kelainan. Kimia dan Urinalisis Panel hati (TP, albumin, ALT, ALP, GGT) Cedera hepatoseluler. Ketinggian di ALT menunjukkan cedera dari hepatoseluler. Tingkat elevasi menunjukkan relatif besar jumlah hepatosit yang terlibat. SGPT (ALT) – Peningkatan nilai SGPT merupakan indikator yang sensitif dari kerusakan sel hati.

ALP (Alkaline Phosphatase) – Peningkatan nilai ALP dapat mengindikasikan adanya kelainan hati (kolestasis), Cushing’s disease atau hiperadrenokortisme atau hiperkortisolisme , pertumbuhan tulang yang aktif pada umur muda, remodeling tulang aktif setelah cedera tulang ; yang mungkin disebabkan oleh beberapa obat dan kondisi.

GGT (Gamma Glutamil Transferase) – Peningkatan nilai GGT dapat mengindikasikan jenis kelainan hati (kolestasis).

Bilirubin Total – Peningkatan nilai bilirubin total dapat mengindikasikan adanya

penyakit pada hati dan beberapa jenis anemia (kolestasis insufisiensi/ketidakmampuan hati)

atau

Kolestasis. Ketinggian di alkali fosfatase ini besarnya (4 kali lipat) menunjukkan adanya elevasi steroid-induced atau kolestasis. Elevasi di GGT dan tidak adanya leukogram stres, merupakan interpretasi yang tepat untuk kolestasis.

Hipoproteinemia, hipoalbuminemia. Pada kasus ini, hypoproteinemia disebabkan ketat untuk hipoalbuminemia; globulin (TP dikurangi albumin) yang normal. Hipoalbuminemia mungkin hasil dari kehilangan protein nefropati atau enteropati atau produksi yang sedang dikurangi oleh hati. Urinalisis menunjukkan tidak ada bukti kehilangan protein melalui ginjal. Hilangnya protein enterik biasanya

melibatkan baik globulin dan albumin; tidak ada bukti diare. Kemungkinan produksi protein hipoalbuminemia berkurang di hati.

Bilirubinuria ditandai, bilirubinemia ringan. tes Ini adalah bagian dari panel hati sekunder dan yang mendukung untuk penafsiran sebelumnya kolestasis. Panel kemih (BUN, kreatinin, khusus gravitasi) Urin Isosthenuric. Isosthenuria dapat mengindikasikan ketidakmampuan tubulus berkonsentrasi; Namun, hal itu juga diharapkan di kasus seperti ini di mana poliuria dan polidipsia dilaporkan. Tanpa tes tambahan, dan mungkin tes kekurangan air, khusus gravitasi adalah ambigu. Sejak BUN dan kreatinin keduanya normal, ada kemungkinan bahwa diuresis memang penyebab isosthenuria. Panel usus (TP, albumin, natrium, potasium klorida) Normal, kecuali untuk hypoproteinemia dibahas di atas.

Ringkasan dan hasil: kerusakan hepatoselular dengan kolestasis dan mengurangi sintesis protein ditegakkan atas dasar tanda klinis dan data laboratorium. Biopsi dianjurkan dan dilakukan untuk diagnosis tertentu; untuk mengkonfirmasi kasus kronis hepatitis aktif.

KESIMPULAN

BAB III

PENUTUP

Kolestasis merupakan suatu sindroma klinis yang disebabkan oleh terganggunya aliran empedu ke usus. Dari segi klinis didefinisikan sebagai

akumulasi zat-zat yang diekskresi kedalam empedu seperti bilirubin, asam empedu, dan kolesterol didalam darah dan jaringan tubuh.

SARAN

Perhatikan

perubahan

panel

dalam

pemeriksaan

laboratorium

sehingga tidak terjadi keslahan saat interpretasi

DAFTAR PUSTAKA

Arief, Sjamsul. 2010. Deteksi dini kolestasis neonatal. Divisi Hepatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIR. RSU Dr Soetomo, Surabaya.

Nazer,

Hisham.

2010.

Cholestasis.

available

at

(Diakses

tanggal

11 November 2015)

Rebar,

A.

H.

Boon,

G. Daniel,

Biochemical Profiling

in

the

and John A. Christian ..

2004.

Dog

and Cat.

Nestlé Purina

PetCare

Company.

Missouri, 63188

Checkerboard

Square,

Saint

Louis,