Anda di halaman 1dari 5

Lampiran I

Kuesioner
Hubungan Pemberian Tablet Fe dan Faktor Lainnya Terhadap Kejadian Anemia pada Ibu
Hamil yang Berkunjung ke Puskesmas Kelurahan Wijaya Kusuma Bulan Oktober 2015

Identitas pengisi
Nama:
Usia:
Alamat:
Pendidikan:
Usia Kehamilan:
Status kerja: Bekerja/Tidak bekerja (coret yang menurut Anda salah)
Petunjuk pengisian
1. Pilihlah jawaban dibawah ini yang paling tepat menurut Anda, dan berikan tanda
silang (X)
2. Identitas dan jawaban Anda akan dirahasiakan
Pendapatan Keluarga
1. Berapakah pendapatan keluarga Anda setiap bulan?
a. Di atas Upah Minimal Regional (UMR) -> lebih dari Rp. 2,700,000.
b. Di bawah Upah Minimal Regional (UMR) -> kurang dari Rp. 2,700,000.
Tingkat Pengetahuan
2. Anemia adalah?
a. Kekurangan sel darah merah
b. Kekurangan sel darah putih
c. Kekurangan keping darah

3. Siapa saja yang paling mudah terkena anemia?


a. Ibu hamil
b. Pemain sepak bola
c. Pegawai Negri Sipil (PNS)

4. Gejala anemia adalah?


a. Rambut rontok
b. Lelah dan penglihatan berkunang-kunang
c. Nafsu makan meningkat
5. Anemia merupakan masalah gizi yang banyak terjadi, umumnya diakibatkan karena

6.

7.

8.

9.

kekurangan?
a. Zat besi
b. Kalsium
c. Natrium dan Kalium
Mengapa pemberian tablet besi (Fe) berguna untuk ibu hamil?
a. Menaikan sel darah merah
b. Memperbaiki daya tahan tubuh
c. Memperbaiki kondisi tulang
Anemia pada kehamilan akan menyebabkan?
a. Bibir sumbing
b. Bayi kecil
c. Kanker pada kandungan
Sumber protein tertinggi persajian adalah?
a. Daging ayam
b. Tahu/tempe
c. Ikan
Selain makan makanan bergizi, apa lagi yang dapat dilakukan untuk mengurangi gejala
anemia ?
a. Mengonsumsi tablet besi secara teratur
b. Mengonsumsi vitamin D secara teratur
c. Mengonsumsi vitamin E secara teratur

10. Kegunaan tablet besi?


a. Menambah darah
b. Menbentuk sel darah putih
c. Menurunkan gula darah
11. Apakah ada efek samping pada pemberian tablet besi (Fe) ?
a. Rasa tidak nyaman di daerah ulu hati
b. Penglihatan berbayang
c. Kulit kering
Frekuensi ANC
12. Selama kehamilan ini, Anda sudah memeriksakan kehamilan sebanyak ?
a. Belum pernah
b. 1 kali -2 kali
c. 3 kali
d. 4 kali atau lebih
Dukungan Keluarga

13. Apakah Anda mendapat motivasi atau semangat untuk meminum tablet besi secara teratur
dari keluarga?
a. Ya
b. Tidak
Pemberian tablet Fe dan Tingkat Kepatuhan dalam Mengonsumsi Tablet Fe
14. Apakah ibu mengkonsumsi tablet zat besi/ tablet Fe/ Tablet Tambah Darah ?
a. Ya
b. Tidak
15. Selama kehamilan ini sudah mendapat tablet besi sebanyak tablet
16. Sekarang, sisa tablet yang Anda miliki .. tablet
Pengukuran
17. Kadar Hb Darah : ..mg/dl
18. Lingkar Lengan atas : .. cm

Ketentuan Skoring :
Pendidikan -> Dasar : SD atau Madrasah Ibtidaiyah (MI), SMP atau Madrasah Tsanawiyah
(MTs) atau sederajat.
Menengah : SMA, Madrasah Aliyah (MA), SMK atau sederajat.
Tinggi : Diploma, Sarjana, Magister dan seterusnya.
Pendapatan Keluarga -> Di atas Rp. 2.700.000,- : di atas Upah Minimal Regional.
Di bawah Rp. 2.700.000,- : di bawah Upah Minimal Regional.
Tingkat Pengetahuan : Cukup , jika skor > 66,7%
Rendah, jika skor < 66,7%
Berdasarkan kuesioner di atas, panduan penilaian dan pemberian skoring dengan
menggunakan pendekatan skala Likert. Adapun panduan penentuan penilaian dan skoringnya
adalah sebagai berikut
- Jumlah pilihan = 3
- Jumlah pertanyaan = 10

- Skoring terendah = 1 (pilihan jawaban yang salah)


- Skoring tertinggi = 3 (pilihan jawaban yang benar)
- Jumlah skor terendah = skoring terendah x jumlah pertanyaan = 1 x 10 = 10 (10/30 x 100%
= 33,3%)
- Jumlah skor tertinggi = skoring tertinggi x jumlah pertanyaan = 3 x 10 = 30 (30/30 x 100%
=100%)
Rumus umum
Interval (I) = Range (R) / Kategori (K)
Range (R) = skor tertinggi - skor terendah = 100 - 33,3 = 66,7%
Kategori (K) = 2 adalah banyaknya kriteria yang disusun pada kriteria objektif suatu variabel
Kategori yaitu Cukup dan Kurang
Interval (I) = 66,7 / 2 = 33,3%
Kriteria penilian = skor tertinggi - interval = 100 - 33,3 = 66,7%, sehingga
Cukup = jika skor >= 66,7%
Rendah = jika skor < 66,7%
Frekuensi ANC : Kurang, bila ibu hamil hanya memeriksakan kehamilannya <4 kali selama
kehamilannya.
Cukup, bila ibu hamil memeriksakan kehamilan 4 kali selama
kehamilannya.
Dukungan Keluarga : Ada, bila ibu mendapat dukungan dari keluarganya.
Tidak ada, bila ibu tidak mendapat dukungan dari keluarganya.
Tingkat Kepatuhan dalam mengonsumsi tablet Fe : Baik, bila tidak ada sisa tablet Fe dari total
yang telah diterima responden.
Kurang, bila masih ada sisa tablet Fe dari
total yang telah diterima responden.

Status gizi : Cukup, bila ukuran lingkar lengan atas (LILA) 23,5 cm.
Kurang, bila ukuran lingkar lengan atas (LILA) 23,5 cm.

Anemia pada Ibu Hamil : Tidak anemia, apabila Hb 11 g/dL pada kehamilan trimester
I dan III atau 10,5 g/dL pada kehamilan trimester II.
Anemia, apabila Hb bawah 11 g/dL pada kehamilan trimester I dan III
atau kadar Hb dibawah 10,5 g/dL pada kehamilan trimester II.