Anda di halaman 1dari 21

Limfoma Non-Hodgkin

LNH adalah kelompok keganasan


primer limfosit yang berasal dari limfosit
B, limfosit T, dan dari sel NK (amat
jarang) yang berada dalam sistem limfe.
Pada LNH, sebuah sel limfosit
berproliferasi secara tidak terkendali
yang mengakibatkan terbentuknya
tumor.
Pada tahun 2000, di USA terdapat
54.900 kasus baru, dan 26.100 orang
meninggal.

Epidemiologi
Angka kejadian LNH pada laki-laki sedikit lebih tinggi dibanding
wanita. Median umur dari semua subjenis LNH sekitar 50 tahun,
kecuali untuk limfoma Burkitt dan limfoma limfoblastik derajat
keganasan tinggi, yang biasa terdapat pada anak-anak dan
dewasa muda.
Limfoma merupakan kelompok keganasan yang heterogen,
berasal dari jaringan limfoid seperti kelenjar limfe dan limpa.
Namun limfoma dapat timbul pada hampir setiap jaringan.
Lokasi ekstra nodal yang sering ditemukan adalah: lambung,
kulit, rongga mulut, faring, usus kecil, dan otak.
Potensi untuk sembuh dari limfoma bervariasi menurut subjenis
histologi, stadium penyakit, dan respon terhadap terapi awal.

Etiologi & Faktor Risiko


1. Penataan ulang molekul dan translokasi kromosom
Abnormalitas genetik pada limfoma dibagi menjadi 2 golongan: (i) yang
berakibat meningkatkan proliferasi, dan (ii) yang menghambat
kematian sel (apoptosis).
Sebagai contoh gen yang menginduksi proliferasi adalah c-myc. Efek
ekspresi c-myc akan meningkatkan proliferasi sel. Onkogen bcl-2
berfungsi menghambat apoptosis, mencegah komunikasi atau
eksekusi kematian sel.
Dalam proses pertumbuhan sel limfosit, selalu terdapat penataan ulang
molekul gen (molecul rearrangement). Penataan ulang yang terjadi
berkali-kali akan meningkatkan risiko terjadinya mutasi gen/
abnormalitas kromosom.
Abnormalitas kromosom ini berperan pada patogenesis limfoma.
Translokasi t(14;18) (q32;21), merupakan abnormalitas kromosom
yang paling sering ditemukan. Translokasi ini mengakibatkan
perubahan posisi (juxta-position) dari onkogen inhibitor apoptosis bcl-2
pada pita kromosom 18q21 ke regio rantai berat lokus imunoglobulin
dalam pita kromosom 14q32.

2. Faktor lingkungan
Pekerjaan tertentu dapat disertai peningkatan risiko
LNH: petani, petugas penyemprot pestisida, petugas
yang berhubungan dengan bahan kimia, tukang cat,
pekerja di percetakan, pekerja pada industri minyak,
karet, plastik, dan bahan sintetis.
Bahan kimia: pestisida, pelarut dan bahan kimia
organik (benzen, karbontetraklorida), bahan
pengawet kayu, debu (kayu, kapas), dan beberapa
komponen cat rambut.
Kemoterapi dan radioterapi. Penderita yang
mendapat kemoterapi atau radioterapi mempunyai
risiko yang meningkat untuk terjadinya limfoma.

3. Virus
Beberapa virus berperan dalam patogenesis LNH antara lain:
EBV, HTLV-1, Kaposis sarcoma-associated herpesvirus (KSHV),
dan hepatitis virus C (HCV).
4. Defisiensi imun
Penderita dengan penekanan sistem imun (kongenital maupun
didapat) mempunyai peningkatan risiko yang meningkat untuk
terjadinya LNH. Sebagai contoh inveksi HIV, akibat pemberian
obat yang menekan sistem imun
(transplantasi organ, transplantasi sumsum tulang, penyakit
autoimun (SLE).

5. Limfoma gastrointestinal
Terdapat peningkatan limfoma gastrointestinal pada
inflammatory bowel disease (IBD) dan limfoma MALT (gastric
mucosa-associated lymphoid tissue) yang
diduga berhubungan dengan infeksi Helicobacter pylori, dan
Campylobacter jejuni.
6. Ocular adnexal lymphoma
Laporan terbaru dari National Cancer Institute menyebutkan
bahwa terdapat hubungan antara infeksi Chlamydia psttaci dan
ocular adnexal lymphoma.

Gambaran Klinik
Gejala yang berupa demam (suhu 380C) tanpa penyebab yang
jelas, penurunan berat badan >10% dalam kurun waktu 6 bulan
tanpa penyebab yang jelas, dan keringat malam (sampai basah)
pada LNH disebut B symptoms.
Keluhan lain seperti rasa lemah, capai, sering ditemukan pada
LNH agresif stadium lanjut, namun juga bisa ditemukan pada
semua stadium/subjenis limfoma.
Gambaran klinik limfoma derajad keganasan sedang/tinggi
bervariasi.
Kebanyakan penderita menunjukkan gambaran adenopati,
namun lebih dari sepertiga kasus terdapat keterlibatan
ekstranodal seperti: sistem gastrointestinal (termasuk cincin
Waldeyer), kulit, sumsum tulang, sinus, tiroid dan otak. Pada
limfoma jenis limfoblastik sering nampak gambaran massa
mediastinal superior anterior, dan sindroma vena cava superior.
Penderita limfoma Burkitt sering menunjukkan gambaran massa
abdomen dan tanda obstruksi usus.

Diagnosis
Evaluasi awal untuk pendekatan diagnostik bagi penderita dengan
kecurigaan keganasan limfoproliferatif meliputi:
1. Anamnesis teliti (demam, keringat malam, penurunan berat badan,
status neurologi, sistem muskuloskeletal, dan gejala gastrointestinal.
2. Pemeriksaan fisik (pembesaran kelenjar limfe submental,
infraclavicula, iliaca, femoral, poplitea, massa payudara,
hepatosplenomegali, tanda obstruksi usus, massa di ginjal, testis,
ovarium, pleural efusion, pelebaran vena dada dan
ekstremitas akibat sindroma vena cava superior, tanda penekanan
medula spinalis, kelainan kulit, gejala neurologi fokal, dan keterlibatan
meningeal.
3. Biopsi (eksisi) kelenjar limfe perifer.
4. Foto dada atau CT scan untuk melihat adenopati mediastinal, hilus,
pleural efusion, dan lesi parenchim paru.
5. CT scan abdomen dan pelvis untuk melihat pembesaran kelenjar
limfe, splenomegali, massa di hepar dan limpa.
6. Biopsi sumsum tulang

7. Bila terdapat gejala muskuloskeletal dipertimbangkan untuk


dilakukan bone scan, pemeriksaan kadar alkali fosfatase dalam
serum.
8. Pemeriksaan darah lengkap. Pemeriksaan ini dapat
memberikan informasi tentang hitung jenis leukosit dan hitung
trombosit. Pada limfoma derajad keganasan rendah atau pada
mantle cell sering ditemukan limfositosis di darah tepi dan sel
ganas dalam sirkulasi.
9. Pemeriksaan kadar LDH (lactic dehydrogenase)
10. Pemeriksaan yang bersifat khusus:
Serologi HIV pada penderita risiko tinggi
Analisa sitogenetik dan molekuler dari kelenjar limfe, sumsum
tulang maupun darah tepi
Pemeriksaan imunofenotip untuk membedakan antara
leukemia kronik sel B, limfoma jenis limfosit kecil, dsb.
Pemeriksaan cairan otak (CSF)

Pemeriksaan endoskopi &/ pemeriksaan seri gastrointestinal


dengan small bowel follow through pada penderita dengan
keterlibatan leher dan kepala (tonsil, dasar lidah, nasofaring)
Penderita dengan keterlibatan testis perlu pemeriksaan USG
pada testis kontralateral.
Pada kecurigaan kompresi medula spinalis perlu dilakukan
MRI.
PET (18FDG-positron emission tomography) scan, merupakan
cara pendekatan diagnostik yang sangat potensial. Pemeriksaan
ini berguna untuk penentuan stadium, menilai respon terapi, dan
menilai kekambuhan.
Lebih sensitif dan lebih spesifik dibanding CT scan. Selain itu,
PET scan dapat membedakan antara jaringan ganas/jinak
berdasarkan uptake glukosa.

Working Formulation

Rappaport classification

Low-grade
A.small lymphocytic,consistent with chronic
lymphocytic leukemia

Diffuse lymphocytic, well differentiated (DLWD)

B.follicular,predominantly small cleaved cell (FSC)

Nodular lymphocytic,poorly differentiated (NLPD)

C.follicular,mixed small cleaved and large


cell (FM)

Nodular mixed,lymphocytic and histiocytic (NM)

Intermediate -grade
D.follicular,predominantly large cell (FL)

Nodular histiocytic (NH)

E.diffuse,small cleaved cell (DSC)

Diffuse lymphocytic,poorly differentiated (DLDP)

F.diffuse mixed, small and large cell (DM)

Diffuse mixed,lymphocytic and histiocytic (DM)

G.diffuse, large cell cleaved or non cleaved (DL)

Diffuse histiocytic (DH)

High-grade.
H.immunoblastic, large cell (IBL)

Diffuse histiocytic (DH)

I.lymphoblastic, convoluted or non convoluted cell


(LL)

Diffuse lymphoblastic (DL)

J.small noncleaved cell Burkit or non Burkit.

Diffuse undifferentiated Burkit or non Burkit (DU)

KLASIFIKASI REAL / WHO (2000)


(disusun oleh ILSG)
Diagnosis ditegakkan berdasarkan:
morfologi sel, pemeriksaan imunologik
dan sitogenetik.

Suatu diagnosis yang ideal, namun tidak


selalu bisa dilaksanakan di semua
institusi di Indonesia

REAL: Revised European-American classificasion of Lymphoid


ILSG: International Lymphoma Study Group

LymphoidneoplasmsintheREAL/WHOclassification.
B-cellNeoplasms
PrecursorB-cellneoplasm
Precursor B-lymphoblastic leukemia/lymphoma (precursor B-cell acute lymphoblastic leukemia)
Mature(peripheral)B-cellneoplasms**
Chronic lymphocytic leukemia/B-cell small lymphocytic lymphoma
B-cell prolymphocytic leukemia
Lymphoplasmacytic lymphoma
Splenic marginal zone B-cell lymphoma (splenic lymphoma with villous lymphocytes)
Hairy cell leukemia
Plasma cell myeloma/Plasmacytoma
Extranodal marginal zone B-cell lymphoma (MALT lymphoma)
Nodal marginal zone B-cell lymphoma
Follicular lymphoma
Mantle cell lymphoma
Diffuse large B-cell lymphomas
Burkitt lymphoma/leukemia

LymphoidneoplasmsintheREAL/WHOclassification.
TandNK-CellNeoplasms
PrecursorT-cellneoplasm
Precursor T-lymphoblastic leukemia/lymphoma (precursor T-cell acute lymphoblastic leukemia)
Blastoid NK-cell lymphoma
Mature(peripheral)T-cellneoplasms
T-cell prolymphocytic leukemia
T-cell large granular lymphocytic leukemia
Aggressive NK-cell leukemia
Adult T-cell lymphoma/leukemia (HTLV1+)
Extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type
Enteropathy-type T-cell lymphoma
Hepatosplenic T-cell lymphoma
Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma
Mycosis fungoides/Szary syndrome
Primary cutaneous anaplastic large cell lymphoma
Peripheral T-cell lymphoma, not otherwise specified
Angioimmunoblastic T-cell lymphoma
Primary systemic anaplastic large cell lymphoma

STADIUM PENYAKIT

Klasifikasi stadium menurut Ann Arbor untuk LNH


Stadium
Area terlibat
I
Satu regio kelenjar limfe
IE
Satu organ atau ekstralimfatik
II
Dua atau lebih regio kelenjar limfe pada sisi yang sama dari
diafragma
IIE
Satu organ atau ekstralimfatik (terlokalisir) sbg tambahan
untuk kriteria stadium II
III
Regio kelenjar limfe pada ke dua sisi dari diafragma
IIIE
Satu organ atau ekstralimfatik (terlokalisir) sbg tambahan
untuk kriteria stadium III
IIIS
Limpa sebagai tambahan untuk kriteria stadium III
IIISE
Limpa dan satu organ atau ekstralimfatik (terlokalisir)
sebagai tambahan untuk kriteria stadium III
IV
Satu atau lebih organ ekstralimfatik dengan atau tanpa
disertai keterlibatan kelenjar limfe (difus atau tersebar);
keterlibatan organ dinyatakan dengan huruf subscript
(P, paru; H, hepar; M, sumsum tulang )

Melibatkan 1
area LN

Melibatkan 2
atau lebih area
LN, terbatas
pada 1 sisi
diafragma

Melibatkan LN
diatas dan
dibawah
diafragma
Limpa: masuk
Stad. III

Melibatkan 1/>
lebih ekstra
limfatik (P,H,M)
dengan / tanpa
keterlibatan LN

INDEKS PROGNOSTIK
INTERNASIONAL
FAKTOR

PROGNOSIS BURUK

Usia

60 tahun

Stadium (Ann Arbor


stage)

III or IV

Kadar LDH serum

Diatas normal

Jumlah Ekstra Nodal

Status kebugaran

ECOG 2

International non-Hodgkins Lymphoma Prognosis Factor Project:


NEJM 329;987-994,1993; LDH, lactate dehydrogenase

Terapi
Modal terapi untuk LNH
1. Kemoterapi
Kemoterapi merupakan modal terapi utama untuk LNH. Regimen
kemoterapi yang paling sering digunakan untuk limfoma agresif adalah
CHOP (Cyclophosphamide, Doxorubicin HCL, Oncovin, Prednisone),
diberikan setiap 3 minggu, sebanyak 8 siklus.
2. Tindakan bedah
Tindakan bedah terbatas pada limfoma gastrointestinal, khususnya bila
tumor terlokaliser atau bila terdapat risiko perforasi. Orchiectomy
merupakan bagian awal dari tatalaksana limfoma testis, disamping
pemberian kemoterapi.
3. Radioterapi. Peran radioterapi pada tatalaksana LNH bersifat
paliatif, terutama untuk tumor yang terlokalisir.
Peran radioterapi untuk penyakit dengan stadium III/IV. Terapi radiasi
bisa ditambahkan setelah selesai kemoterapi bila terdapat sisa
penyakit yang bersifat lokal, guna meningkatkan kontrol lokal. Radiasi
juga bisa diberikan pada tumor yang sangat besar (bulky), sebelum
pemberian kemoterapi.

4. Agen baru (terapi target)


Saat ini terdapat perkembangan baru dalam bidang onkologi, yakni
terapi target, yang merupakan hasil revolusi dalam bidang bioteknologi.
Salah satu contoh adalah rituximab, suatu antibodi monoklonal dengan
target antigen CD20, yang terdapat pada lebih dari 90% sel limfosit B.
Rituximab dibuat secara rekayasa genetik, merupakan gabungan
(chimeric) antara antibodi murine (regio variabel) dan manusia
(regio konstan).
Mekanisme kerja rituximab:
(i) Membunuh sel target (limfosit B) dengan mediator sel sitotoksik
(ii) Bersama komplemen membunuh sel target (in vitro)
(iii) Memicu apoptosis
(iv) Meningkatkan sensitivitas sel limfoma yang resisten terhadap
kemoterapi (invitro).
Prinsip kerja terapi target sangat spesifik, hanya ditujukan pada sel
sasaran, sehingga tidak ditemukan efek samping seperti pada
kemoterapi.