Lampiran 1

Surat Nomor ............................2015

Formulir Pendaftaran Relawan NU untuk

Pendamping Pemberdayaan Masyarakat Desa
I. Nama, Lokasi Asal Calon Relawan
1. Ranting NU
: NAMBAKOR
2. MWC NU
:
3. PCNU
:
4. PWNU
: MWC NU SARONGGI
SUMENEP
JAWA TIMUR

II. Nama dan Identitas Calon Relawan

1. Nama Lengkap
:MOH. JAKFAR SADIK, S.Pd
2. Nama Panggilan
: Jakfar
3. Jenis Kelamin
: Laki-laki
4. Tempat, Tanggal Lahir : Sumenep, 10 Maret 1989
5. Alamat : Dusun Tega RT/RW.004/002 Desa
NambakorKecamatanSaronggi Kabupaten Sumenep
Hp. 085334329882/087750141281
Email :Jakfar.joe@gmail.com

III.
IV.

Status Perkawinan
Riwayat Pendidikan
No
1.
2.
3.
4.

:Belum Menikah
:

Tingkat Pendidikan
SDN Nambakor 1
SMPN 1 Saronggi
SMKN 1Sumenep
S1 Universitas Nusantara PGRI Kediri

V. Profesi / Pekerjaan Utama Sekarang

VI.
Jabatan di Organisasi NU

Tamat/ Tidak
Tamat
Tamat
Tamat
Tamat
Tamat

2001
2004
2007
2012

: Mengajar
:

No
Nama Jabatan
Nama Organisasi(*
1
Anggota aktif
MWC NU
2
(* PC, PWC, Ranting, Banom, Lembaga, Lajnah
VII.

Tahun

Tahun
2013 - 2015

Pengalaman Kerja
No

Nama Pekerjaan

Tahun

1
2

Ketua Pemuda dan olahraga desa

Guru

2014
2015

VIII. Pengalaman Organisasi diluar NU

No
1
2

Jabatan
Anggota
Ketua

Nama Organisasi
Pramuka
PBVSI Brawijaya

Mengetahui Pimpinan Ranting/ MWC

Peserta Seleksi

KH. MOH. HASYIM

MOH. JAKFAR SADIK, S.Pd

Tahun
2011
2014

Lampiran 1
Surat Nomor ............................

Formulir Pendaftaran Relawan NU untuk

Pendamping Pemberdayaan Masyarakat Desa
IX.

Nama, Lokasi Asal Calon Relawan

1. Ranting NU
: NAMBAKOR
2. MWC NU
:
3. PCNU
:
4. PWNU
: MWC NU SARONGGI
SUMENEP
JAWA TIMUR

X. Nama dan Identitas Calon Relawan

1. Nama Lengkap
:MOH. JAKFAR SADIK, S.Pd
2. Nama Panggilan
: Jakfar
3. Jenis Kelamin
: Laki-laki
4. Tempat, Tanggal Lahir : Sumenep, 10 Maret 1989
5. Alamat : Dusun Tega RT/RW.004/002 Desa
Nambakor
Kecamatan Saronggi Kabupaten Sumenep
Hp. 085334329882/087750141281
Email :Jakfar.joe@gmail.com

XI.
XII.

Status Perkawinan
Riwayat Pendidikan
No
1.
2.
3.
4.
5.

: Menikah
:
Tamat/ Tidak
Tamat
Tamat
Tamat
Tamat
Tamat
Tamat

Tingkat Pendidikan
Diniyah At-Taufiqiyah
MI Nurul Huda
MTs Nurul Huda
MA At-Taufiqiyah
S1 STIK Annuqayah

Tahun
2004
1997
2000
2003
2009

XIII. Profesi / Pekerjaan Utama Sekarang : Mengajar

XIV. Jabatan di Organisasi NU
:
No

Nama Jabatan
Ketua Umum
Anggota Divisi
Katib

Nama Organisasi(*
IPNU
ANSOR
Ranting NU

(* PC, PWC, Ranting, Banom, Lembaga, Lajnah

Tahun
2009-2011
2013-2015

XV.

Pengalaman Kerja
No

Nama Pekerjaan
Tim Trainer
Tenaga Pendamping JAPES
PPL Desa

Tahun
2010
2013
2013

XVI. Pengalaman Organisasi diluar NU

No

Jabatan
Koord. Divisi
Sekretaris

Mengetahui Pimpinan Ranting

K. Moh. Ilyas

Nama Organisasi
BEM STIKA
Aliansi Mahasiswa
dan Pemuda Bluto

Tahun
2007
2009

Peserta Seleksi

Abd. Hadi, S.PdI

Kualifikasi Calon Peserta Seleksi

Relawan NU untuk Pedamping Pemberdayaan Masyarakat Desa

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Warga Nahdlatul Ulama dan atau Pengurus Nahdlatul Ulama

Usia minimal 25 tahun, Maksimal 40 Tahun
Representasi dari Badan Otonom dan Lembaga, aktivis NU, PMII
Berdomisili ditingkat Desa/Kecamatan
Menyertakan surat Mandat dari Pimpinan Ranting/MWC NU
Pendidikan minimal S1/Sederajat
Berpengalaman /aktif dalam memfasiliatasi kegiatan-kegiatan sosial
kemasyarakatan
8. Memahami persoalan-persoalan aktual terkait dengan Pemerintahan Desa
9. Memahami persoalan-persoalan Masyarakat Desa
10. Bersedia menjalankan tugas-tugas sebagai Pendamping secara voluntary.

Jl. Arya Wiraraja 19 Saronggi Sumenep 69453 Madura

CP:081703060750,081935164229,081939066650. Gmail : Wavieachmad28@gmail.com

SURAT REKOMENDASI
Nomor : Nomor : 012/MWCNU/A.I/L-37.01./III/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini kami, Ketua Tanfiziyah MWC

NU Kecamatan Saronggi dengan ini memberi rekomendasi kepada :

Nama Lengkap
Nama Panggilan
Jenis Kelamin
Tempat, Tanggal Lahir
Alamat
Hp

:MOH. JAKFAR SADIK, S.Pd

: Jakfar
: Laki-laki
: Sumenep, 10 Maret 1989
: Dusun Tega RT/RW.004/002 Desa
Nambakor Kecamatan Saronggi Kabupaten
Sumenep
: 085334329882/087750141281

Untuk mengikuti seleksi sebagai Calon Pendamping Desa dari

utusan Majelis Wakil cabang Nahdlatul Ulama Saronggi - Sumenep
Demikian surat rekomendasi ini
dipergunakan sebagaimana semestinya

dibuat

untuk

dapatnya

Saronggi, 16 Maret 2015

Ketua Tanfidz MWC NU Saronggi

KH. Moh Hasyim