E 36-365-A-10
Simpaticomimticos: farmacologa
e indicaciones teraputicas
en reanimacin
M. Leone, B. Ragonnet, C. Martin
Los agentes simpaticomimticos son medicamentos vasopresores o intropos positivos.
Algunas catecolaminas son de origen natural (adrenalina, noradrenalina, dopamina),
mientras que otras son sintticas (dobutamina, dopexamina, isoproterenol). Otros agentes no tienen la estructura qumica de las catecolaminas, pero actan en los mismos
receptores para producir sus efectos farmacolgicos (fenilefrina, efedrina). Los agentes
simpaticomimticos son uno de los fundamentos, junto con la expansin de la volemia,
del tratamiento de la insuciencia cardiocirculatoria. En el shock sptico o hemorrgico, la noradrenalina es la catecolamina de eleccin. La adrenalina, por su parte, es en
todos los casos la piedra angular del tratamiento del shock analctico. La dobutamina
desempe
na una importante funcin en casos de alteracin del inotropismo cardaco, a
pesar de que todava se pone en tela de juicio su inocuidad. No existen indicaciones para
prescribir la dopamina en reanimacin.
2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Introduccin
Plan
Introduccin
1
2
5
Medicamentos simpaticomimticos
Adrenalina
Noradrenalina
Dopamina
Isoprenalina
Dobutamina
Dopexamina
Efedrina
Fenilefrina
Otras catecolaminas
6
6
7
7
7
8
8
8
9
9
10
10
11
11
Conclusin
14
EMC - Anestesia-Reanimacin
Volume 41 > n 1 > febrero 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(14)69724-3
12
13
13
Fisiologa
de las catecolaminas
endgenas y otros
simpaticomimticos
Las catecolaminas endgenas son la noradrenalina, la
adrenalina y la dopamina (Cuadro 1). Durante mucho
tiempo considerada como precursor de la noradrenalina, en la actualidad la dopamina se presenta como
Cuadro 1.
Aminas simpaticomimticas.
Catecolaminas (naturales y sintticas)
Adrenalina
Noradrenalina
Isoproterenol
Dopamina
Dobutamina
Dopexamina
Agentes no catecolaminrgicos
Efedrina
Metaraminol
Fenilefrina
Metoxamina
Mefentermina
Tiroxina
Tirosina hidroxilasa
Dihidroxifenilalanina
Dopa descarboxilasa
Fosfato de piridoxal
Dopamina
Dopamina -hidroxilasa
cido ascrbico
Cu++
Noradrenalina
Adrenalina
Figura 1.
Feniletalonamina-N-metiltransferasa
S-adenosil-metionina
Noradrenalina y adrenalina
La noradrenalina es el neuromediador de los sistemas
noradrenrgicos centrales, de las sinapsis perifricas del
sistema nervioso ortosimptico (en el que la segunda
neurona es noradrenrgica) y de las interneuronas noradrenrgicas de las sinapsis ganglionares vegetativas. Las
clulas cromanes de la mdula suprarrenal comparten el mismo origen embriolgico con la segunda
neurona ortosimptica. A este nivel, la va metablica de sntesis de la noradrenalina se contina con la
formacin de adrenalina. Por lo tanto, las clulas cromanes liberan a la circulacin sangunea noradrenalina y
adrenalina [1] .
Biosntesis de la noradrenalina
y de la adrenalina
Las enzimas de la biosntesis de la noradrenalina se localizan en las neuronas noradrenrgicas [2, 3] . El precursor de
la noradrenalina es la tirosina, un aminocido vehiculizado en la sangre y concentrado en el tejido nervioso
contra un gradiente de concentracin por un mecanismo
de transporte activo. Una sucesin de reacciones qumicas en la neurona adrenrgica culmina en la sntesis de
noradrenalina (Fig. 1).
Hidroxilacin de la tirosina
La tirosina es hidroxilada para formar dihidroxifenilalanina (DOPA) gracias a la accin de una enzima especca,
la tirosina hidroxilasa, y de un cofactor, la tetrahidrobiopterina. La tirosina hidroxilasa es una enzima soluble, no
asociada a las membranas sino ligada a los neurotbulos que la transportan desde el cuerpo celular hacia las
terminaciones axnicas. Durante la reaccin, el tomo
de oxgeno del radical hidroxilo proviene del oxgeno
circulante, mientras que el hidrgeno es aportado por
la tetrahidrobiopterina, que es transformada en dihidrobiopterina. La reaccin de hidroxilacin est acoplada a
otra reaccin enzimtica catalizada por la dihidrobiopterina reductasa, que regenera la tetrahidrobiopterina de
forma permanente. El cofactor de esta enzima es la nicotinamida adenina dinucletido en su forma reducida
(NADH2 ). La hidroxilacin de la tirosina es una reaccin
lenta que constituye la etapa que limita la biosntesis de
la noradrenalina.
Descarboxilacin de la dihidroxifenilalanina
En una segunda etapa, la DOPA se transforma en
dopamina por accin de la DOPA descarboxilasa. Esta
enzima usa como cofactor el fosfato de piridoxal o vitamina B6 . La especicidad de la DOPA descarboxilasa es
muy baja, ya que descarboxila a la mayora de los aminocidos aromticos. Al contrario que la tirosina hidroxilasa,
enzima especca de la neurona catecolaminrgica, la
DOPA descarboxilasa est ampliamente distribuida por
el organismo. La reaccin de descarboxilacin se produce a gran velocidad, lo que impide la acumulacin de
DOPA en las neuronas catecolaminrgicas. La biosntesis
se interrumpe despus de esta etapa en las neuronas dopaminrgicas. En las neuronas noradrenrgicas, en cambio,
prosigue mediante la hidroxilacin de la dopamina.
Hidroxilacin de la dopamina
Esta tercera etapa de la biosntesis se cumple en las
vesculas de almacenamiento, mientras que las reacciones precedentes tienen lugar en el citoplasma. La enzima
que cataliza la reaccin de hidroxilacin es la dopamina
-hidroxilasa. La reaccin usa oxgeno, un cofactor, el
cido ascrbico, e iones cpricos indispensables para la
actividad enzimtica. Termina con la adicin de un radical hidroxilo en el carbono de la cadena lateral de la
dopamina para formar la noradrenalina. En las clulas
cromanes de la mdula suprarrenal o de las neuronas
adrenrgicas, la noradrenalina es transformada en adrenalina por una reaccin de metilacin. La enzima especca
es la feniletanolamina N-metil transferasa. El cofactor de
la reaccin es la S-adenosilmetionina que suministra el
grupo metilo.
Cuadro 2.
Potencias comparadas de las sustancias agonistas y antagonistas
sobre los receptores -1 y 2 a .
Agonistas
Receptores -1
Antagonistas
Metoxamina (32)
Prazosina
Fenilefrina (31)
Corinantina (40)
Nicergolina
Labetalol
Indoramina
Clozapina (24)
Azapetrina (12)
Fentolamina (2,7)
Fenoxibenzamina
Noradrenalina (1,5)
Mianserina (2,2)
Adrenalina (0,6)
Piperoxano (0,7)
Dihidroergocristina (0,5)
Nafazolina (0,4)
Fenoxazolina
Tetrizolina
Tolazolina (0,2)
-metildopa
Dihidroergotamina (0,15)
Guanoxabenz
Yohimbol (0,12)
Guanfacina
Yohimbina (0,02)
Clonidina (0,15)
Tramazolina (0,07)
Rauwolscina (0,004)
Agonistas
Receptores -2
Antagonistas
DOPA: dihidroxifenilalanina.
(n): coeciente poder -1/poder -2. La metoxamina tiene un coeciente de 32, lo que signica que su efecto agonista -1 es 32 veces
ms potente que su efecto agonista -2.
Cuadro 3.
Efectos siolgicos de la estimulacin de los receptores -1 y 2 y -1 y 2 a .
rganos
Metabolismo
Receptores -1 o -2
Receptores -1 o -2
Corazn
Inotropismo+ (-1)
Batmotropismo (-1)
(alargamiento perodo refractario)
Vasos
coronarios
cerebrales
cutneos
mucosos
musculares
mesentricos
renales
pulmonares
Venas
Vasoconstriccin (-1)
Vasoconstriccin (-1)
Vasoconstriccin (-1)
Vasoconstriccin (-1)
Vasoconstriccin (-1)
Vasoconstriccin (-1)
Vasoconstriccin (-1)
Vasoconstriccin (-1)
Vasodilatacin (-2)
Vasodilatacin (-2)
Vasodilatacin (-2)
Vasodilatacin (-2)
Vasodilatacin (-2)
Vasodilatacin (-2)
Vasodilatacin (-1 y -2)
Vasodilatacin (-2)
Vasodilatacin (-2)
Estos vasos poseen en posicin extrasinptica receptores -2 postsinpticos sensibles tan slo a las catecolaminas circulantes: por ejemplo,
vasos renales: -1 > -2; vasos pulmonares y mesentricos: -1 = -2; cerebrales: -2 > -1
Bronquios
Broncoconstriccin (-2)
Broncodilatacin (-2)
Bazo
Esplenocontraccin (-1)
Relajacin (-2)
Membrana nictitante
Contraccin (-1)
Relajacin (-2)
tero
Contraccin (-1)
Relajacin (-2)
Msculo intestinal
Relajacin (-2)
Contraccin (-1)
Esfnteres intestinales
Contraccin (-1)
Relajacin (-1)
Ausencia de respuesta
Relajacin (-1)
Esfnter vesical
Contraccin (-1)
Relajacin (-2)
Ausencia de respuesta
Msculos ciliares
Ausencia de respuesta
Glndulas lagrimales
Msculo horripilador
Contraccin (-1)
Secrecin (-1)
Glndulas salivales
Clulas de Langerhans
Vesculas seminales
Contraccin (-1)
rganos genitales
Metabolismo glucdico
Estimulacin de la glucogenlisis
heptica (-1 y -2)
Estimulacin de la glucogenlisis
muscular (-1)
Liplisis (-1)
Tejidos adiposos
Liplisis (-2)
Ri
nn
Aparato yuxtaglomerular
Agregacin plaquetaria
Facilitacin (-2)
Mastocitos
Potasemia
Aumento (-1)
Fibrinlisis
Ausencia de respuesta
Aumento (-2)
cinos pancreticos
Disminucin de la secrecin
Glndula pineal
Sntesis de la melatonina
Neurohipsis
Disminucin de la liberacin de
acetilcolina (-2)
Hipsis
Liberacin de la GH
Inhibicin de la liberacin de ACTH
Hiperpolarizacin (-2)
EMC - Anestesia-Reanimacin
Cuadro 3.
(continuacin) Efectos siolgicos de la estimulacin de los receptores -1 y 2 y -1 y 2 a .
rganos
Metabolismo
Receptores -1 o -2
Receptores -1 o -2
Dopamina
Metabolismo de la dopamina
La sntesis de la dopamina atraviesa las mismas etapas que la de la noradrenalina. La tirosina es hidroxilada
a DOPA por la tirosina hidroxilasa. A continuacin, la
DOPA es descarboxilada a dopamina por la DOPA descarboxilasa. La dopamina sintetizada es almacenada en los
grnulos, que se desplazan por los axones hasta las terminaciones nerviosas, formando las vesculas sinpticas. El
factor limitante de la sntesis es la tirosina hidroxilasa, a
cuyo nivel actan algunas regulaciones dopaminrgicas.
La administracin de un antagonista de los receptores dopaminrgicos induce una activacin de la tirosina
-hidroxilasa por aumento de la anidad por la tetrahidrobiopterina, lo cual aumenta la sntesis de dopamina.
Cuadro 4.
Efectos comparados cardacos y vasculares de las catecolaminas principales (0 a 5+: potencia del efecto).
Corazn
Vasos
Productos
Efecto
Dosis
(g/kg/min)
Contractilidad
de los
ventrculos y
las aurculas
-1 y -2? -1
Frecuencia
-1
Diuresis
Circulacin
esplcnica
DA1
Adrenalina
Directo
0,1 5
5+
4+
4+
2+
2+ a 5+
Noradrenalina
Directo
0,1 5
2+ a 3+
5+ bradicardia
(personas
sanas)
4+
0a+
6+
Dopamina a
Directo
Indirecto a
3 40
DA
3+
3+
3+
2+
0 a 4+
3+ (efecto
directo)
Isoprenalina
Directo
0,01 1
6+
5+
6+
6+
Dobutamina
Directo
3 25
4+
2+
3+
+ a 2+
0 a+
> 15 g/kg/min
Dopexamina
Directo
0,5 6
0a+
0a+
0a+
2+
++
Los efectos indirectos se deben a una liberacin de noradrenalina endgena que se agota en caso de insuciencia cardaca o de estado de shock
prolongado (tipos de receptores estimulados).
Isoprenalina
Efectos -1 y -2
Dobutamina
Efectos -1 predominantes
Vasodilatacin, arritmias
Dopamina
Arritmias
Adrenalina
Arritmias
Noradrenalina
Dosis creciente
encuentran receptores DA2 sobre la membrana presinptica de las neuronas noradrenrgicas. Su estimulacin por
la dopamina inhibe la liberacin de la noradrenalina.
Los receptores DA2 tambin son estimulados por la bromocriptina y la apomorna. Son antagonizados por las
fenotiazinas y las butirofenonas y por las benzamidas en
altas dosis.
Tipo DA3
Se trata de autorreceptores situados en las dendritas o
en la membrana presinptica de las neuronas dopaminrgicas. Su actividad depende del GTP. Son inhibidos por
las fenotiazinas, las butirofenonas y las benzamidas en las
dosis usuales.
Tipo DA4
Estos receptores se localizan en el cuerpo estriado,
la hipsis y el sistema mesolmbico. Son receptores
postsinpticos y su actividad depende del GTP. La bromocriptina y la apomorna tambin son sustancias agonistas
de estos receptores. Las fenotiazinas, las butirofenonas y
las benzamidas los inhiben.
Medicamentos
simpaticomimticos
Adrenalina
Este producto es una catecolamina natural (Cuadros
3 y 4). La adrenalina se elimina por va renal y es
Cuadro 5.
Potencia relativa de diversos vasoconstrictores sobre los vasos
resistivos.
Noradrenalina
Metaraminol
0,09
Fenilefrina
0,07
Tiramina
0,01
Mefentermina
0,005
Efedrina
0,002
Metoxamina
0,002
coronariopata subyacente es un factor agravante de consideracin. Sin embargo, el efecto favorable del aumento
de la presin arterial diastlica puede limitar la isquemia
al mejorar la circulacin coronaria. La adrenalina rara vez
produce taquilaxia.
La adrenalina se prescribe para el tratamiento de los
estados de shock, en los que se busca un potente efecto
intropo positivo y la posible asociacin de un efecto
de aumento de las resistencias vasculares sistmicas [17] .
En la parada cardaca, la adrenalina es el medicamento
de eleccin [17] . Lo mismo sucede en las situaciones de
disociacin electromecnica, analaxia grave y broncoespasmo. En este ltimo caso, la adrenalina puede
administrarse por va intravenosa, en aerosol o por
instilacin endotraqueal. La adrenalina puede asociarse
a los otros agentes simpaticomimticos para potenciar
los efectos intropos. La asociacin a un vasodilatador
puede ser el tratamiento de eleccin en algunos cuadros de shock cardiognico para contrarrestar los efectos
vasoconstrictores de la adrenalina [21] . La dosis de la adrenalina se ajusta en funcin del gasto cardaco, y la del
vasodilatador, en funcin de las resistencias vasculares
sistmicas.
Noradrenalina
Este medicamento es una catecolamina natural
(Cuadros 2 a 4) metabolizada por la MAO y la COMT
que se elimina rpidamente por recaptacin [17] . Se recomienda su uso en perfusin continua. El aumento de las
na de una estimuladosis de 0,1 a 5 g/kg/min se acompa
cin preferente de los receptores . Esta catecolamina es
el estimulante ms potente de los receptores (Cuadro
5) [17] .
La noradrenalina ejerce efectos directos sobre los receptores. Aumenta el retorno venoso por medio de una
venoconstriccin. Aumenta de manera duradera la presin arterial y redistribuye el gasto cardaco hacia el
corazn y el cerebro [22, 23] . En cambio, provoca una taquicardia moderada en los pacientes en estado de shock.
Esto contrasta con la bradicardia reeja a la hipertensin arterial en los pacientes normotensos. Los potentes
efectos vasoconstrictores pueden complicarse con efectos isqumicos en algunos territorios bien delimitados. El
fenmeno de taquilaxia es muy infrecuente.
La ecacia es notable en todos los estados de shock
con vasodilatacin predominante, como la sepsis y la
analaxia (despus de la adrenalina) [2224] . La noradrenalina es el agente vasoconstrictor de primera eleccin
en los pacientes con shock sptico [25] . Esta catecolamina vasoconstrictora nunca se debe usar cuando las
resistencias vasculares sistmicas son elevadas (de ms
de 1.200 dinass/cm5 ) [26] . En cambio, restablece las circulaciones sanguneas regionales en los estados spticos
con vasodilatacin [27] . Debido a intensas propiedades
vasoconstrictoras, la asociacin a un intropo potente
(dobutamina) puede ser muy til. En este caso, la dosis
de noradrenalina se ajusta en funcin de las resistencias
vasculares, y la del agente intropo, en funcin del gasto
cardaco.
EMC - Anestesia-Reanimacin
Dopamina
Se trata de una catecolamina natural (Cuadros 3 y 4) [17] .
El producto es rpidamente eliminado por recaptacin,
y se recomienda su uso en perfusin continua. Se ha
establecido una curva dosis-respuesta con tres reas aproximadas [28, 29] . Con una dosis de 1-3 g/kg/min, la accin
se ejerce preferentemente en los receptores dopaminrgicos de tipo DA1. Este efecto es mximo con la dosis
de 3 g/kg/min. Con estas dosis bajas tambin son estimulados los receptores de tipo DA2, lo que produce un
efecto vasodilatador complementario. La estimulacin de
los receptores comienza a partir de los 5 g/kg/min
y anula de forma progresiva los efectos de la estimulacin de los receptores DA2. La vasoconstriccin se hace
evidente a partir de 10 g/kg/min (Fig. 2). Con dosis de
3-10 g/kg/min, la accin sobre los receptores -1 y -2
es predominante. Despus de 10 g/kg/min, la accin es
mixta y se ejerce tanto sobre los receptores -1 y -2 como
sobre los . La dopamina ejerce efectos directos sobre
los receptores adrenrgicos [28, 29] . En modelos animales
aumenta la perfusin hepatoesplcnica y renal [16, 28, 29] .
En dosis de 2-4 g/kg/min, estimula receptores -2 venosos y aumenta el retorno venoso por vasoconstriccin.
Esta propiedad se aprovecha en los cuadros de shock
con disminucin del retorno venoso (por ejemplo, en
la fase inicial del shock hemorrgico). En dosis elevada
(> 10 g/kg/min), la dopamina ejerce efectos vasopresores
marcados [30, 31] .
La accin sobre los receptores adrenrgicos tambin es
parcialmente indirecta [29, 30] . En la insuciencia cardiocirculatoria, las reservas de noradrenalina endgena se
agotan por la intensa estimulacin adrenrgica secundaria a la hipotensin arterial. En este caso, los efectos de
la dopamina disminuyen de forma considerable. Si no
se optimiza el retorno venoso, su administracin puede
provocar una taquiarritmia con hipotensin arterial. Los
efectos intropos positivos de la dopamina son inferiores a los de la noradrenalina y la adrenalina. Los riesgos
de isquemia por vasoconstriccin son idnticos a los de
la adrenalina. La dopamina se prescribe en los estados de
shock con bajo gasto cardaco y/o resistencias vasculares
sistmicas disminuidas [31, 32] . Tambin se usa como tratamiento adyuvante de la expansin de la volemia en la fase
inicial del shock hipovolmico.
En caso de shock cardiognico con bajo gasto cardaco
y resistencias vasculares sistmicas elevadas, la asociacin de la dopamina a un vasodilatador es especialmente
adecuada. La dopamina se ajusta en funcin del gasto
cardaco (efecto intropo), y el vasodilatador, en funcin
de las resistencias. Al igual que en cualquier tratamiento
de este tipo, la vasodilatacin contribuye a disminuir el
retorno venoso, de modo que un descenso demasiado
marcado de la precarga ventricular debe compensarse con
una expansin adecuada de la volemia.
Isoprenalina
La isoprenalina es una catecolamina sinttica (Cuadros
3 y 4) [17] . Se elimina rpidamente del organismo por metabolizacin heptica (conjugacin) o transformacin por la
MAO y la COMT. Se recomienda su uso en perfusin continua. El rango de dosis es de 0,01 a 1 g/kg/min y acta de
forma directa sobre los receptores. La isoprenalina tiene la
actividad intropa positiva ms potente de todas las catecolaminas. Su potente accin broncodilatadora se verica
por va sistmica o traqueal. Mejora la conduccin auriculoventricular y es el tratamiento de urgencia de primera
eleccin de los bloqueos auriculoventriculares completos
hasta que se instaura la supresin por sobreestimulacin.
La isoprenalina no es un agente vasopresor. Al administrarla, la presin sangunea puede disminuir a pesar
del aumento del gasto cardaco. Adems, expone a un
para potenciar sus efectos. La asociacin a un vasoconstrictor potente como la noradrenalina es especialmente
adecuada para el tratamiento del shock sptico [39] . La
dobutamina se ajusta en funcin del gasto cardaco, y la
noradrenalina, en funcin de las resistencias vasculares
sistmicas.
Punto fundamental
La adrenalina acta de manera ms o menos
equilibrada sobre los receptores -1 y -1 adrenrgicos. Aumenta la presin sangunea y el gasto
cardaco.
La noradrenalina acta bsicamente sobre los
receptores -1 adrenrgicos y aumenta la presin
arterial.
En dosis moderadas (3-10 g/kg/min), la dopamina acta sobre los receptores -1 adrenrgicos.
Con dosis elevadas (> 10 g/kg/min), activa los
receptores -1 adrenrgicos. En este caso acta
especialmente sobre la presin arterial.
La isoprenalina (la ms potente) y la dobutamina actan sobre los receptores -adrenrgicos.
Por lo general, en el caso de estos dos medicamentos no hay que esperar un aumento de la presin
arterial.
Dobutamina
La dobutamina es una catecolamina sinttica (Cuadros
3 y 4) (Fig. 2) [17] . Se elimina rpidamente del organismo
por conjugacin heptica y transformacin por la COMT.
El hecho de no ser metabolizada por la MAO la convierte
en una excelente eleccin (en dosis baja) en los pacientes tratados con un inhibidor de la MAO. Se recomienda
su uso en perfusin continua. El rango de dosis es de 3 a
25 g/kg/min, y acta de forma directa sobre los receptores [36] . Los efectos intropos positivos son potentes.
La dobutamina produce vasodilatacin pulmonar y sistmica, aunque menos marcada que la de la isoprenalina.
Este efecto se debe a una disminucin de la poscarga ventricular. La disminucin es secundaria a un descenso de
la presin y del volumen telediastlico ventricular consecutivo al aumento del volumen de eyeccin sistlica.
Con frecuencia se produce un descenso de la presin telediastlica del ventrculo izquierdo, que puede mejorar
la perfusin miocrdica [33, 36] . El efecto de la dobutamina sobre la frecuencia cardaca es moderado. Es menos
marcado que el de la isoprenalina y parecido al de la dopamina.
La taquicardia y las arritmias son posibles, sobre todo
con altas dosis [36] . La hipotensin arterial tambin es posible si la cada de las resistencias perifricas vasculares
supera al aumento del gasto cardaco. La dobutamina es
un agente intropo positivo puro [37, 38] . El sndrome de
robo coronario es posible debido al efecto vasodilatador.
Este efecto tambin hace posible el desvo del ujo sanguneo renal y del sistema esplcnico hacia la piel y los
msculos. La taquilaxia es infrecuente con esta catecolamina.
La dobutamina se adapta perfectamente al tratamiento
de los sndromes de bajo ujo cardaco con resistencias
vasculares sistmicas elevadas, como el shock cardiognico, sobre todo en caso de coronariopata subyacente.
Esto se debe a los efectos favorables (aunque inconstantes)
del producto sobre el equilibrio entre requerimientos y
aportes de oxgeno a la circulacin coronaria [36] . Esta catecolamina no debe usarse sola ante resistencias vasculares
sistmicas bajas. Los efectos intropos y vasodilatadores
de la dobutamina son indisociables [36] . La dobutamina
puede asociarse a los otros agentes intropos positivos
Dopexamina
La dopexamina es una catecolamina sinttica (Cuadros
3 y 4) (Fig. 2) [17] . Acta sobre los receptores DA1 (msculo
liso de las arterias renales, mesentricas, coronarias y cerebrales) con un tercio de la potencia de la dopamina [40, 41] .
Sobre los receptores DA2, la accin de la dopexamina es
seis veces menos potente que la de la dopamina. Sobre los
receptores -1, el efecto es sumamente moderado. Sobre
los receptores -2, la dopexamina es 60 veces ms potente
que la dopamina [41] . La dopexamina no acta sobre los
receptores -1. Se usa en dosis de 0,5-3 g/kg/min. Por
encima de esta dosis expone a un riesgo de hipotensin y
de taquicardia (Cuadro 4).
La dopexamina aumenta las perfusiones heptica, renal
y mesentrica. En caso de insuciencia cardaca prolongada, la densidad de los receptores miocrdicos
disminuye (fenmeno de desensibilizacin). Este efecto
se ejerce principalmente sobre los receptores -1. Los
receptores -2 siguen siendo funcionales. La dopexamina,
agonista de los receptores -2, podra tener entonces una
indicacin de eleccin en estas situaciones, sustituyendo a
los agonistas -1 como la adrenalina o la dopamina [40, 41] .
La dopexamina expone a un riesgo de descenso de la presin arterial. El efecto intropo positivo es dbil.
La dopexamina puede prescribirse en los sndromes de
bajo gasto cardaco con resistencias vasculares sistmicas
elevadas, siempre que se mantenga la presin arterial [41] .
La prevencin de la insuciencia renal aguda con dopexamina no se ha demostrado en el ser humano. En teora,
la dopexamina podra asociarse a la noradrenalina y la
dopamina para potenciar los efectos intropos y combatir
la vasoconstriccin intensa.
Efedrina
La efedrina es un simpaticomimtico no catecolaminrgico de origen vegetal (Cuadro 6) [17] . Este agente no
es metabolizado por la MAO y la COMT. Se elimina por
va renal. Debido a la accin indirecta por liberacin
EMC - Anestesia-Reanimacin
Cuadro 6.
Efectos comparados cardacos y vasculares (catecolaminas y simpaticomimticos no catecolaminrgicos) a .
Corazn
Vasos
Productos
Efecto
Dosis
(g/kg/min)
Contractilidad
de los
ventrculos y
las aurculas
-1 y -2? -1
Frecuencia
-1
Conduccin
arritmia -1
Vasodilatacin
-2
Vasoconstriccin
-1 y 2
Efedrina
Directo+
5 30 mg IVD
No en perfusin
2+
1 10 mg IVD
No en perfusin
2+
Indirecto++
Metaraminol
Directo+
Indirecto++ a
Fenilefrina
Directo
0,1 1 mg IVD
0,1 0,3 g/
kg/min
0a+
(receptores )
2+
Metoxamina
Directo
2 10 mg IVD
No en perfusin
2+
10 30 mg IVD
5
10 g/ kg/min
2+
Mefentermina Directo++
Indirecto+++
Fenilefrina
Es un agente adrenrgico sinttico no catecolaminrgico (Cuadro 6) [17] . El efecto intropo positivo se debera
a la estimulacin de los receptores -1 miocrdicos, y no
a la estimulacin de los receptores . La eliminacin es
rpida y slo depende de la MAO. Este producto se usa en
perfusin continua o en inyeccin intravenosa directa en
dosis de 100 g y su efecto se produce en 30-40 segundos.
Nunca debe administrarse una nueva inyeccin antes del
nal de este lapso.
El efecto sobre los receptores es directo. La fenilefrina
ejerce un efecto antiarrtmico sobre los trastornos del
ritmo auricular por una accin similar a la de la quinidina. Se usa la va intravenosa, pero tambin es posible
administrarla por las vas intramuscular y subcutnea. No
tiene efecto intropo positivo. La fenilefrina mejora el trabajo cardaco por aumento de la poscarga. La reduccin
EMC - Anestesia-Reanimacin
Punto fundamental
La efedrina y la fenilefrina son frmacos cuya
administracin en perfusin prolongada no se
recomienda. Estos medicamentos se usan principalmente durante un perodo corto, en bolo, a
veces repetidos. Sus indicaciones de eleccin son
los trastornos hemodinmicos rpidamente evolutivos.
Se preere la efedrina cuando la frecuencia
cardaca es baja (producto taquicardizante por
liberacin de noradrenalina endgena), y la fenilefrina, cuando la frecuencia cardaca es elevada
(> 90 latidos por minuto).
Otras catecolaminas
El metaraminol es un agente sinttico no catecolaminrgico (Cuadro 5) [17] . En los Cuadros 5 y 6 se comparan
sus efectos vasopresores con los de otros agentes adrenrgicos. Los efectos sobre el gasto cardaco son moderados.
Su efecto en el shock sptico es comparable al de la noradrenalina [42] . Se puede administrar por va intravenosa,
intramuscular y subcutnea. Las indicaciones y los inconvenientes son comunes a los de la efedrina. Es frecuente
el fenmeno de taquilaxia.
La metoxamina es un agente sinttico no catecolaminrgico (Cuadro 6) [17] . Los efectos duran 60-90 minutos.
No se recomienda su uso en perfusin continua. Los efectos sobre los receptores son directos. Se puede usar por
va intravenosa, intramuscular y subcutnea. La metoxamina se prescribe en cuadros de insuciencia circulatoria
Punto fundamental
En algunos pacientes, una hipotensin grave
(presin arterial media < 50 mmHg) compromete
la supervivencia debido a un riesgo de anulacin
de la bomba cardaca o de disminucin de la perfusin cerebral y coronaria. En esta situacin, debe
prescribirse un tratamiento vasopresor (por tanto,
nunca la dobutamina, la isoprenalina, ni la dopexamina) al mismo tiempo que la expansin de la
volemia, sin esperar que se alcancen los valores
mximos de precarga.
Se utiliza: adrenalina: 0,05-0,1 mg en bolo
intravenoso; noradrenalina: 0,1-0,2 g/kg/min;
efedrina: 3-30 mg en bolo intravenoso; fenilefrina:
100 g en bolo intravenoso.
En los Cuadros 7 y 8 se muestra una eleccin razonada
de los agentes adrenrgicos en funcin de los parmetros
hemodinmicos. En general, todos estos frmacos necesitan una va de perfusin separada (catter multiluz o
catter distinto) para evitar las variaciones de perfusin
(inyecciones, tomas de muestras, medicin de la PVC)
y las mezclas con solutos incompatibles (alcalinos). Para
evitar cualquier riesgo de difusin con necrosis cutnea
a partir de una va perifrica, se preere una va venosa
central.
El uso de vasoconstrictores potentes (dopamina en
dosis , noradrenalina) se reserva para los casos en que
existe una disminucin de la presin arterial asociada a
un gasto cardaco normal o elevado, como en el shock
sptico. Se usan para restaurar valores normales de
10
presin arterial media, sobre todo entre 6585 mmHg [46, 47] . Es probable que los pacientes con
una hipertensin arterial conocida necesiten niveles de
presin arterial cercanos al lmite alto de este intervalo,
con el n de reducir el riesgo de insuciencia renal aguda.
Los que no tienen antecedentes de hipertensin arterial
necesitan un nivel de presin arterial media cercano al
lmite bajo para evitar las arritmias. Al usar vasoconstrictores, hay que vigilar con regularidad los valores de
presin arterial media y los signos de vasoconstriccin
cutnea para ajustar las dosis en funcin de los efectos. En
los pacientes afectados por una cardiopata, la eleccin
entre un agente intropo y un vasodilatador para tratar
la insuciencia cardaca depende de la presin arterial y
de la cardiopata subyacente. Los vasodilatadores pueden
usarse, con prudencia, si la presin arterial es normal y
si el paciente tiene una cardiopata isqumica dilatada
o una insuciencia valvular. Las presiones de llenado
ventricular deben vigilarse.
La asociacin de un agente intropo positivo (en la
prctica, la dobutamina) y de un vasodilatador (nitroglicerina) es til en pacientes con hipertensin. Esta asociacin
es superior al empleo de cada medicamento de forma
individual [44, 45] . El agente intropo aumenta el volumen
sistlico al reforzar la contraccin cardaca y el agente
vasodilatador lo hace al reducir la poscarga. La asociacin
disminuye las presiones de llenado ventricular. Adems,
puede ser necesaria una expansin volmica secundaria.
Las resistencias vasculares sistmicas deben vigilarse. En
este contexto, pueden disminuir sin alterar el nivel de
presin arterial e incluso mejorndolo, por aumento del
volumen sistlico [44, 45] . Con independencia de la causa
del shock, la prescripcin de ms de dos catecolaminas se
asocia a un pronstico desfavorable [48] .
Simpaticomimticos y shock
hemorrgico
Slo la interrupcin de la hemorragia permite que
el paciente recupere un estado hemodinmico estable.
El objetivo teraputico principal consiste en aplicar un
tratamiento de hemostasia de la lesin o las lesiones
hemorrgicas, ciruga o endoscopia en la gran mayora
de los casos, embolizacin con menos frecuencia y tratamiento mdico en ocasiones. Para evitar la neutralizacin
cardaca, las catecolaminas simpaticomimticas se prescriben ante la inecacia de la expansin de la volemia; en
todos los casos, suponen la primera accin teraputica.
A pesar de numerosos argumentos tericos a favor de la
administracin precoz de vasopresores en presencia de un
estado de shock hemorrgico [49, 50] , persiste la ausencia de
prueba clnica. El tipo de agente y el momento de iniciar
el tratamiento no se han establecido. Es probable que en
estas situaciones deban preferirse los medicamentos vasopresores sin accin intropa [49, 50] . Aunque no hay datos
concretos sobre la catecolamina a usar como primera eleccin en el shock hemorrgico, los expertos recomiendan
la noradrenalina [51] . Tiene un efecto intropo positivo
con poca expresin en trminos de incremento del gasto
cardaco, debido al aumento rpido de las resistencias
vasculares. El efecto crontropo negativo con una bradicardia reeja se observa si se produce una hipertensin
arterial marcada. Esto no suele suceder durante un shock
hemorrgico. Aunque la adrenalina sea ecaz para restaurar la presin arterial en caso de shock hemorrgico,
este efecto se obtiene en detrimento del gasto cardaco.
La dosis que debe usarse es de 0,5-5 g/kg/min.
La adrenalina tiene un efecto directo sobre los receptores y . Es un potente frmaco intropo positivo y
dependiente de la dosis. El efecto crontropo es ms marcado con dosis bajas que con dosis elevadas. La adrenalina
es crontropa y batmtropa positiva (arritmias) y vasoconstrictora por encima de ciertas dosis. Su utilizacin es
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Cuadro 7.
Eleccin de un tratamiento cardiovasoactivo.
Adrenalina Noradrenalina Dopamina Dobutamina Isoprenalina
ndice cardaco inadecuado (SvcO2 > 70%)
+++
+++
++
+++
+++
++
++++
+++
+++
++
+++
+++
+++
SvcO2 : saturacin de oxgeno de la hemoglobina en la sangre venosa central; PVC: presin venosa central.
a
Con la condicin de que el paciente no est anmico: hemoglobina > 9 g/dl, hipoxmico: SpO2 (saturacin de oxgeno de la hemoglobina determinada
por pulsioximetra) > 90% ni agitado o con dolor.
Cuadro 8.
Tratamiento de la insuciencia cardiocirculatoria.
IC
PEAP
PA
Tratamiento
Baja: shock
cardiognico < 18 mmHg;
sepsis e hipovolemia < 8 mmHg
Expansin de la volemia
Elevada
Intropo+ ( vasodilatador si
RVS > 1.200 dinas)
Normal o elevada
Vasoconstrictor (noradrenalina)
Elevada
Inodilatadores a o intropo+
(dobutamina, adrenalina) o ambos
Elevada
Normal (insuciencia
cardaca aguda)
Inodilatadores a diurtico
IC: ndice cardaco; PEAP: presin de enclavamiento de la arteria pulmonar; PA: presin arterial; RVS: resistencias vasculares sistmicas; SvcO2 :
saturacin de oxgeno de la hemoglobina de la sangre venosa central.
Inodilatadores: amrinona, milrinona, enoximona, dopexamina, levosimendn.
posible en los cuadros de shock hemodinmico refractarios a las otras catecolaminas [19, 25] . La dobutamina no est
indicada en esta etapa de la reanimacin.
Simpaticomimticos y shock
cardiognico
El patrn hemodinmico del shock cardiognico se
caracteriza por un descenso de la presin arterial sistlica
inferior a 85 mmHg no corregido por la expansin de la
volemia, un ndice cardaco inferior a 2,2 l/min/m2 , presiones de llenado ventricular elevadas (PEAP > 18 mmHg)
y resistencias vasculares perifricas muy aumentadas [52] .
Con menos frecuencia, el shock cardiognico se relaciona
con una insuciencia selectiva o predominante del ventrculo derecho: la presin auricular derecha iguala o supera
a la presin de la aurcula izquierda [53] .
El shock cardiognico suele ser secundario a un sndrome coronario agudo. Tambin puede deberse a la
evolucin terminal de las cardiopatas dilatadas, una
miocarditis aguda, a una valvulopata, un taponamiento
cardaco, una embolia pulmonar masiva, lesiones traumticas cardacas o de los grandes vasos, una intoxicacin,
arritmias o una miocardiopata. Algunos casos se producen despus de usar circulacin extracorprea.
El tratamiento prioritario es etiolgico: reduccin de
una arritmia, puncin- evacuacin de un taponamiento
cardaco, tromblisis (sndrome coronario agudo, embolia pulmonar), angioplastia coronaria [53] . El papel de las
catecolaminas se resume en la Figura 3 [54, 55] . En varios
estudios se demuestra que el efecto a largo plazo de la
dobutamina sobre la actividad cardaca y la supervivencia
es deletreo, lo que incita a usarla de forma racional [5659] .
En trminos de evolucin, no hay ningn estudio
relativo a pacientes afectados por un shock cardiognico tratados con noradrenalina asociada a dobutamina,
en comparacin con adrenalina sola. Sin embargo, un
EMC - Anestesia-Reanimacin
Punto fundamental
En las recomendaciones para el tratamiento del
shock cardiognico del infarto de miocardio, la
noradrenalina tiene un lugar prominente en la fase
inicial, a pesar de su efecto moderado o nulo sobre
el gasto cardaco.
El objetivo consiste en evitar el fallecimiento del
paciente por hipotensin grave. La elevacin de la
presin arterial mantiene, incluso mejora, la circulacin cerebral y coronaria.
De forma secundaria, con la dobutamina se
obtiene un efecto sobre el gasto cardaco. Esta
secuencia teraputica es obligatoria cuando la presin arterial sistlica es inferior a 70 mmHg.
11
No
Tratamiento vasopresor
(noradrenalina) a considerar
en los pacientes con shock
cardiognico, a pesar de un
tratamiento con intropo
Objetivo: aumentar
la presin arterial y
la perfusin de los
rganos vitales
Vigilancia:
electrocardiograma
y medicin invasiva
de la presin arterial
de forma continua
Figura 3.
Considerar administracin de
levosimendn (o inhibidor de la
fosfodiesterasa) para
antagonizar los efectos de
los -bloqueantes
Objetivos: aumentar el
gasto cardaco y la
presin arterial y mejorar
la perfusin perifrica
Vigilancia:
electrocardiograma
continuo [IIa]
rbol de decisiones. Tratamiento del shock cardiognico (entre corchetes: nivel de prueba).
12
Vigilancia:
electrocardiograma
continuo [IIb]
Intropo intravenoso
(dobutamina) ante presin
arterial sistlica < 85 mmHg
y/o hipoperfusin
Cuadro 9.
Objetivos para las primeras 6 horas del tratamiento del shock
sptico [62, 68] .
1. Medir el lactato srico
2. Tomar muestras para hemocultivos antes de administrar
antibiticos
3. Prescribir en las primeras 3 horas una antibioticoterapia
probabilista de amplio espectro
4. En caso de hipotensin (PAS < 90 mmHg o PAM < 70 mmHg) o
de lactato > 4 mmol/l, iniciar la expansin de la volemia, como
mnimo con 30 ml de cristaloide por kg de peso corporal
estimado
5. Usar vasopresores para tratar la hipotensin durante y
despus de la expansin volmica inicial
6. En caso de shock sptico o de lactato > 4 mmol/l, medir la
PVC y la SvcO2 o la SvO2
7. En caso de shock sptico o de lactato > 4 mmol/l, mantener la
PVC en 8-12 mmHg
8. Plantearse un tratamiento intropo positivo (o una
transfusin de concentrados de eritrocitos si
hematocrito 30%), si SvcO2 < 70% o si SvO2 < 65% y
PVC 8 mmHg
PAS: presin arterial sistlica; PAM: presin arterial media; PVC: presin venosa central; SvcO2 : saturacin de oxgeno de la hemoglobina
de la sangre venosa en la vena cava superior; SvO2 : saturacin de
oxgeno de la hemoglobina de la sangre venosa.
consumo excesivo de oxgeno (agitacin, dolor, hipertermia, etc.). Esta situacin se observa desde el ingreso en
alrededor del 15% de los pacientes con shock sptico. En
este caso, la dosis de dobutamina se ajusta para restaurar
una SvcO2 inferior o igual al 70% [68] . En el Cuadro 9 y
la Figura 4 se resume la estrategia teraputica durante las
primeras 6 horas de tratamiento [37, 62, 68] .
Papel de la monitorizacin
hemodinmica para el uso
de los simpaticomimticos
El objetivo del tratamiento de los estados de shock es
restaurar el suministro de oxgeno a los tejidos. En una primera etapa, es necesario corregir las posibles anomalas del
contenido arterial de oxgeno: hemoglobina y saturacin
arterial de oxgeno. En una segunda etapa, hay que normalizar el transporte arterial de oxgeno, para lo cual se
recomienda colocar un catter arterial y un catter venoso
central en la cava superior (medicin de la SvcO2 ). En
este contexto, la monitorizacin del gasto cardaco es una
ayuda indispensable, con la condicin de que se obtengan
datos ables, reproducibles e interpretables. En este sentido, a menudo es necesario combinar diversas variables.
Segn la tcnica utilizada, el clculo del gasto cardaco
presentar un sesgo ms o menos signicativo.
EMC - Anestesia-Reanimacin
Objetivos teraputicos
(6 horas)
1. presin arterial media de
65-85 mmHg
2. diuresis > 0,5 ml/kg/h
3. lactacidemia < 2 mmol/l (o
disminucin del 20% en 2 h)
4. saturacin venosa central
de oxgeno
hemoglobina > 9 g/dl
saturacin arterial de
oxgeno
paciente tranquilo
5. Tratamiento de la causa
Figura 4.
Si el gasto cardaco no es adecuado para las necesidades del organismo, la SvO2 (saturacin de oxgeno de
la hemoglobina en la sangre venosa) (central o sangre
venosa mezclada) desciende por debajo del 65-70% (en
ausencia de una alteracin de la extraccin del oxgeno).
Si los parmetros de evaluacin de la precarga estn disminuidos, la expansin de la volemia es obligatoria. En
el caso contrario, es decir, si los valores de la presin arterial media estn conservados, se plantea la prescripcin de
un vasodilatador o de un diurtico o la hemodialtracin.
Al mismo tiempo, si la presin arterial media es inferior
a 65 mmHg en un paciente normotenso o es menor de
40 mmHg o ms en un paciente hipertenso, se impone la
prescripcin de un vasopresor. Por ltimo, tras la optimizacin de la expansin vascular, si el gasto cardaco sigue
siendo inadecuado, es necesario prescribir un agente intropo positivo. Todas estas medidas teraputicas se ajustan
para normalizar los distintos parmetros de vigilancia. As,
las necesidades de monitorizacin varan en funcin del
tiempo y de la evolucin del paciente.
Punto fundamental
No existe ninguna indicacin ni benecio en
prescribir dopamina en dosis dopaminrgicas
(< 5 g/kg/min). Con estas dosis, es frecuente
observar efectos nefastos que agravan el pronstico.
13
factores quimiotcticos, como histamina, triptasa, citocinas, prostaglandinas, leucotrienos o factor activador plaquetario. La coagulacin y los sistemas del complemento
y de calicrena-cinina tambin estn implicados [79] .
Esta reaccin analctica provoca en los casos ms graves un cuadro de shock, con asociacin de una vasopleja
intensa y un trastorno de la permeabilidad capilar, el cual
provoca una intensa fuga de lquido intravascular hacia el
sector intersticial [80] . La reaccin del organismo frente a
esta disminucin de la volemia ecaz se reeja en la participacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona y
un aumento de la secrecin de catecolaminas endgenas [79] . En el plano cardaco, se produce taquicardia,
aumento de la contractilidad cardaca y vasoconstriccin
coronaria. Se han descrito casos de isquemia miocrdica. En el plano respiratorio, la reaccin analctica
provoca un edema larngeo y bronquial responsable de
dicultad respiratoria aguda. Las causas ms frecuentes son las alergias a los alimentos, a los venenos de
himenpteros y a los medicamentos [81] . La gravedad de
las reacciones analcticas se establece en cuatro grados [82] . El riesgo de evolucin hacia el shock ser mayor
cuanto ms precoz sea la reaccin tras el contacto con el
alrgeno [83] .
El pronstico depende de la precocidad del tratamiento,
que se basa en la inyeccin de adrenalina por va intravenosa, cuando se dispone con rapidez de una va venosa, o
por va intramuscular en los dems casos. Algunos autores
discuten esta ltima solucin en los casos graves de shock
distributivo [84] . En caso de broncoespasmo intenso y de
intubacin orotraqueal, puede proponerse la instilacin
endotraqueal de adrenalina. La inyeccin subcutnea no
debe utilizarse [85] . En la actualidad, se estn estudiando
formas orales de dispersin rpida [86] . Las dosis de adrenalina por va parenteral deben ajustarse en funcin de
los efectos obtenidos sobre la presin arterial y la funcin respiratoria [87] . En los adultos, la dosis de adrenalina
se ajusta por va intravenosa, de 0,1 a 0,3 mg, que debe
repetirse cada 1-2 minutos hasta corregir los trastornos
hemodinmicos. Por va intramuscular o endotraqueal,
nos, las inyecciones
las dosis son de 0,5-1 mg. En los ni
por va intravenosa de 0,005 mg/kg se repiten cada 12 minutos hasta corregir los trastornos hemodinmicos.
Por va intramuscular, las inyecciones son de 0,01 mg/kg
cada 3-5 minutos hasta corregir los trastornos hemodinmicos. Por va endotraqueal, se administran dosis de
0,1 mg/kg. La repeticin de las inyecciones puede sustituirse por una perfusin continua de 0,05-0,2 g/kg/min.
Los pacientes que presentan reacciones analcticas
deben equiparse con kits de autoinyeccin (1 mg/ml).
Las jeringas permiten aplicar cuatro dosis de 0,25 mg de
adrenalina por va intramuscular, preferentemente en el
muslo.
Conclusin
Existen numerosos simpaticomimticos que el clnico
puede utilizar para el tratamiento de los trastornos hemodinmicos. La variedad de los medicamentos disponibles
(en funcin de su potencia de accin sobre los receptores
adrenrgicos, del tipo de receptores estimulados y de la
duracin del tratamiento planteado) permite tratar desde
un simple colapso vascular perifrico por vasopleja hasta
el shock cardiognico ms grave.
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M. Leone (marc.leone@ap-hm.fr).
B. Ragonnet.
C. Martin.
Service danesthsie et de ranimation, Hpital Nord, Assistance publiqueHpitaux de Marseille, Aix-Marseille Universit, boulevard
Pierre-Dramard, 13915 Marseille cedex 20, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Leone M, Ragonnet B, Martin C. Simpaticomimticos: farmacologa
e indicaciones teraputicas en reanimacin. EMC - Anestesia-Reanimacin 2015;41(1):1-16 [Artculo E 36-365-A-10].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos
16
Ilustraciones
complementarias
Videos/
Animaciones
Aspectos
legales
Informacin
al paciente
Informaciones
complementarias
Autoevaluacin
Caso
clinico
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