Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KECAMATAN SARONGGI

DESA NAMBAKOR
Jalan Raya Nambakor No. 18 Telp. (0328) ................. Kode Pos. 69467

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS


Nomor :
/
/
/ 2015
Yang Bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: H. ABD. SALAM

Jabatan

: Kepala

Desa

Nambakor

Kecamatan

Saronggi Kabupaten Sumenep


Menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama yang tercantum dibawah
ini :
Nama

: SARJONO

NIK

: 3529060507860001

Tempat/ Tanggal Lahir

: 05 07 1986

Alamat

: Dusun Tega RT. 007/ RW. 002 Desa


Nambakor

Kecamatan

Saronggi

Kabupaten Sumenep
Orang tersebut diatas adalah benar-benar Ahli Waris/ Anak Sah dari ABD.
RAHMAN.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan

untuk

Permohonan

Pengambilan

BPKB

Kendaraan

Bermotor Roda Dua pada PT. ADIRA SUMENEP, dan dapatnya


dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sumenep, 18 Februari 2015
Yang Bersangkutan

Kepala Desa Nambakor

SARJONO

H. ABD. SALAM.

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP


KECAMATAN SARONGGI

KEPALA DESA NAMBAKOR


Jalan Raya Nambakor No. 18 Telp. (0328) ..............

NAMBAKOR

Kode Pos : 69467

SURAT KETERANGAN BEKERJA DI LUAR KOTA


Nama

: ABD. RAHMAN

NIK

: 3529061603560003

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Tempat, Tanggal Lahir/ Umur : Sumenep, 16 03 1958


Agama

: Islam

Kewarganegaraan

: Indonesia

Status Perkawinan

: Kawin

Pekerjaan

: Buruh Bangunan

Alamat

: RT. 007 / RW. 002 Dusun Tega Desa


Nambakor

Kecamatan

Saronggi

Kabupaten Sumenep
Adalah benar-benar penduduk desa Nambakor Kecamatan Saronggi
Kabupaten Sumenep, dan yang bersangkutan sedang bekerja di luar Kota
sebagai Buruh Bangunan di Jakarta.
Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan persyaratan pengambilan
BPKB Kendaraan Bermotor Roda Dua pada PT. ADIRA Sumenep.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sumenep, 18 Februari 2015

Kepala Desa Nambakor

H. ABD. SALAM.