CASE BASED DISCUSSION

Nama DM: Ayu Gita Bhagawanti (1002005054)

Pembimbing: dr. Putu Alit Sudarsana, Sp. PD
I.

II.

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: IMD

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 55 tahun

Alamat

: Lebih Beten Kelod

Bangsa

: Indonesia

Suku

: Bali

Agama

: Hindu

Pekerjaan

:-

Status

: Menikah

Pendidikan

:-

Tanggal MRS

: 21 April 2014

Tanggal Pemeriksaan

: 21 April 2014

ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA
Muntah-muntah
ANAMNESIS KHUSUS
Pasien datang dengan keluhan muntah-muntah. Keluhan disertai penurunan nafsu makan
dan minum dan demam selama kurang lebih dua minggu yang lalu. Dikatakan pernah
masuk rumah sakit dan didiagnosis sakit kuning dan dari hasil pemeriksaan USG
didapatkan Cholecystitis. BAB dan BAK dalam batas normal, namun warna urine seperti
teh. Demam, nyeri perut, mual, muntah, dan sesak disangkal.
RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA
Pasien pernah didiagnosis dengan Cholecystitis.
1

RIWAYAT PENGOBATAN
Tidak disebutkan pasien mengonsumsi obat-obatan tertentu.
RIWAYAT KELUARGA
Tidak terdapat keluarga yang mengalami penyakit yang sama dengan pasien.
RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL
I.

ANAMNESIS UMUM
A. Keluhan Umum
Perasaan Nyeri

: Tidak ada

Rasa lelah

: Ada

Faal umum

: Menurun

Nafsu kerja

: Menurun

Berat badan

: Tetap

Panas Badan

: Tidak ada

Bengkak

: Tidak ada

Ikterus

: Ada

Nafsu Makan

: Menurun

Rasa Lemas

: Ada

Cepat Lapar

: Tidak ada

Tidur

: Tidak ada keluhan

B. Keluhan di Kepala
Penglihatan di waktu siang

: Normal

Penglihatan di waktu malam

: Normal
2

Berkunang-kunang

: Tidak ada

Sakit pada mata

: Tidak ada

Pendengaran

: Normal

Keseimbangan

: Normal

Kotoran Telinga

: Tidak ada

Hidung

: Tidak ada

darah

Nyeri

: Tidak ada

Lidah

: Normal

Gigi

: Normal

Gangguan Bicara

: Tidak ada

Gangguan Menelan

: Tidak ada

C. Keluhan di leher
Kaku kuduk

: Tidak ada

Sesak di leher

: Tidak ada

Pembesaran/nyeri kelenjar limfe

: Tidak ada

Pembesaran/nyeri kelenjar tiroid

: Tidak ada

Pembengkakan leher

: Tidak ada

D. Keluhan di dada
Sesak nafas

: Tidak ada

Sesak nafas di malam hari

: Tidak ada

Sesak nafas kumat-kumatan

: Tidak ada

Orthopneu

: Tidak ada

Nyeri waktu bernafas

: Tidak ada
3

Nafas bunyi

: Tidak ada

Nyeri daerah jantung

: Tidak ada

Berdebar-debar

: Tidak ada

Nyeri retrosternal

: Tidak ada

Batuk

: Tidak ada

Riak

: Tidak ada

Hemoptoe

: Tidak ada

E. Keluhan di perut
Membesar

: Tidak ada

Mengecil

: Tidak ada

Pembengkakan

: Tidak ada

Nyeri spontan

: Tidak ada

Nyeri tekan

: Tidak ada

Nyeri bila
Makan

: Tidak ada

Berak

: Tidak ada

Kencing

: Tidak ada

Lapar

: Tidak ada

Mual

: Ada

Muntah

: Ada

Obstipasi

: Tidak ada

Melena

: Tidak ada

Feces :

berair

: Tidak ada

Warna

: Kecoklatan
4

Diare :

Darah

: Tidak ada

Lendir

: Tidak ada

Air kencing
Warna

: Menyerupai teh

Frekuensi

: 3-4x/hari

Jumlah

: 100 cc tiap buang air kecil

Nokturia

: Tidak ada

Inkontinensia alvi

: Tidak ada

Inkontinensia urine

: Tidak ada

F. Keluhan kaki dan tangan

Gerakan kaki terganggu

: Tidak ada

Nyeri spontan

: Tidak ada

Gangguan sendi

: Tidak ada

Nyeri dalam

: Tidak ada

Kesemutan

: Tidak ada

Mati rasa

: Tidak ada

Lebih kurus

: Tidak ada

Gerakan tangan terganggu

: Tidak ada

Nyeri tekan

: Tidak ada

Luka-luka

: Tidak ada

Gangren

: Tiak ada

Nekrosis

: Tidak ada

Kelainan kulit

: Tidak ada

G. Keluhan lain

II.

Alat lokomotorik

: Tidak ada

Tulang

: Tidak ada

Otot

: Tidak ada

Kelenjar limfe

: Tidak ada

Kelenjar hipertiroid

: Tidak ada

Kelenjar hipotiroid

: Tidak ada

Lain-lain

: Tidak ada

ANAMNESIS TAMBAHAN
Makanan :
Kualitas

: Kurang

Kuantitas

: Tak menentu, tidak teratur

Intoksikasi

: Tidak ada

Merokok

: Tidak ada

Alkohol

: Tidak ada

Obat-obatan

: Tidak ada

Keluarga:
Penyakit menular

: Tidak ada

Penyakit keturunan

: Tidak ada

Penyakit yang berhubungan

dengan pekerjaaan

III.

: Tidak ada

PEMERIKSAAN UMUM
6

A. Kesan Umum
Kesan sakitnya

: Lemah

Kesadaran

: E4V5M6

Keadaan gizi

: Kurang

Anemia

: Tidak ada

Suhu badan

: 36 C

Ikterus

: Ada

Tidur dengan bantal : Tidak

Sianosis

: Tidak ada

Tidur miring kiri

: Bisa

Edema

: Tidak ada

Tidur miring kanan

: Bisa

Keadaan kulit : Normal

Pergerakan

: Normal

Otot

: Normal

Tenang

: Ada

Afoni

: Tidak ada

Tidak tenang

: Tidak ada

Afasia

: Tidak ada

Kejang

: Tidak ada

Anatria

Tremor

: Tidak ada

: Tidak ada

B. Keadaan Peredaran Darah

Tekanan darah

: 100/70 mmHg

Kelainan nadi

Nadi

: 80 x/mnt

Pulsus different

: Tidak ada

Isi

: Cukup

Pulus paradok

: Tidak ada

Gelombang

: Kuat

Pulsus parvus

: Tidak ada

Irama nadi

: Teratur

Pulsus magnus

: Tidak ada

Kelainan arteri lengan : Tidak ada

Pulsus alternant

: Tidak ada

Kelainan arteri abdominalis : Tidak ada

Kelainan nadi femoralis : Tidak ada

C. Keadaan kulit
Penyakit kulit

: Tidak ada

Petekie

: Tidak ada

Luka-luka

: Tidak ada

Hematom

: Tidak ada
7

Pigmentasi

: Tidak ada

Edema

: Tidak ada

Anemia

: Tidak ada

Dehidrasi

: Tidak ada

Ikterus

: Ada

Elastisitas kulit: Normal

Demografi

: Tidak ada

Turgor

: Normal

D. Pernapasan

IV.

Tipe

: Torako abdominal

Kelainan pernapasan

Frekuensi

: 16x/ mnt

Oligopneu

: Tidak ada

Teratur

: Ada

Polipneu

: Tidak ada

Tidak teratur : Tidak ada

Orthopneu

: Tidak ada

Ekspirasi

: Normal

Dispneu

: Tidak ada

Inspirasi

: Normal

Nafas cuping hidung : Tidak ada

Stridor

: Tidak ada

Pernafasan berbunyi : Tidak ada

PEMERIKSAAN KHUSUS
A. Kepala
Tenggorokan

Mata

Bentuk

: Normal

Letak

: Normal

Nyeri tekan

: Tidak ada

Pergerakan

: N/N

Lain-lain

: Tidak ada

Anemia

: -/-

Sianosis

: -/: +/+

Muka
Otot

: Normal

Ikterus

Kel. Kulit

: Tidak ada

Reflek cahaya : +/+

Tumor

: Tidak ada

Pupil

: Isokor
8

Edema

: Tidak ada

Kornea

: N/N

Kakheksia

: Tidak ada

Konvergen

: +/+

Kel. Parotis

: Normal

Konjungtiva

: N/N

Hidung

Kel. Lakrimalis: N/N

Ingus

: Tidak ada

Meatus

: Normal

Saddle nose

: Tidak ada

Lidah

Tekanan intraokuler : -

Telinga
Besar, bentuk : Normal

Cairan

: -/-

Papil

: Normal

Pendengaran : N/N

Frenulum

: Normal

Pro mastoideus: N/N

Pergerakan

: Normal

Permukaan

: Normal

Mukosa

: Normal

Bibir

: Normal

Tonsil

: T1/T1

Dinding

: Normal

Uvula

: Normal

Faring

Gigi dan gusi : Normal

B. Leher
Inspeksi
Laring

Kelenjar

: Normal

Lokasi

: Normal

Pem. Kel. Limfe

: Tidak ada

Besar

: Normal

Bendungan vena

: Tidak ada

Gerakan saat menelan : Normal

Denyutan

: Normal

Palpasi

Tulang

: Normal

Kaku kuduk

: Tidak ada

Laring

: Normal

Tumor

: Tidak ada

Kel. Tiroid

: Normal
9

JVP

: PR + 0 cmH2O

C. Ketiak
Kulit ketiak

: Normal

Tumor

: Tidak ada

Pembengkakan kelenjar

: Tidak ada

D. Thorax Depan
Inspeksi
Fossa supraklavikular

: Normal

Klavikula

: N/N

Simetri toraks

: Simetris

Kulit

: Normal

Pergerakan waktu bernafas

: N/N

Spidernevi

: tidak ada

Pembuluh darah kulit

: N/N

Denyutan iktus cordis

: Tidak tampak

Rambut ketiak

: Normal

Palpasi
Pergerakan nafas

: Simetris

Iktus kordis

: Teraba

Lokasi

: MCL Sinistra ICS V

Vokal fremitus: Normal

Kulit

: Normal

Kuat denyutan: Normal

Otot

: Normal

Luasnya

: Terlokalisir

Tulang

: Normal

Irama

: Teratur

Thrill

: Tidak ada

Perkusi
Paru

Jantung

:
10

Batas bawah kanan

: ICS VI

Batas kanan

: PSL Kanan

Batas bawah kiri

: ICS V

Batas kiri

: MCL sinistra ICS V

Pergerakan

: N/N

Batas atas

: ICS II sinistra

Perbandingan perkusi : Sonor/sonor Batas bawah : ICS V

Auskultasi
Paru

Suara nafas

Jantung

: Vesikuler +/+Bunyi jantung : S1S2 tunggal regular

Suara nafas tambahan : Rhonki -/-

Murmur

: Tidak ada

Whezzing

Lain-lain

:-

: -/-

E. Thorak Belakang
Inspeksi

Palpasi

Bentuk

: Simetris

Nyeri tekan

Pergerakan

: Simetris

Vokal fremitus : Normal

Tulang

: N/N

Tulang

: N/N

Otot

: N/N

Otot

: N/N

Kulit

: N/N

Kulit

: N/N

Perkusi

: -/-

Auskultasi

Batas bawah kanan

Batas bawah kiri

: Th. XI

: Th. IX

Suara pernafasan

: Ves/ves

Suara tambahan

: Tidak ada

Bronkofoni

: Tidak ada

F. Abdomen
Inspeksi
Bentuk

: Normal

Epigastrium

:
11

Kulit

: Normal

Denyutan

: Tidak ada

Otot

: Normal

Pusar

: Normal

Pergerakan saat bernafas

: Normal

Auskultasi
Suara usus

: Normal

Suara aliran dalam pembuluh darah : Tidak ada

Palpasi
Dinding perut

: Normal

Hati

: Tidak teraba

Denyutan epigastrium : Tidak ada

Lien

: Tidak teraba

Nyeri

: Tidak ada

Ginjal : Tidak teraba

Kandung empedu

: Tidak teraba Ascites : Tidak ada

Perkusi
Shifting dullness

: Tidak ada

G. Regio Inguinal dan Genitalia

Lipatan paha

: Tidak diperiksa

Genitalia

: Tidak diperiksa

Sakrum

: Tidak diperiksa

Rektum

: Tidak diperiksa

H. Kaki dan Tangan

Kulit

: Normal

Sendi-sendi

: Normal

Otot

: Normal

Pembuluh darah arteri : Normal

Tulang

: Normal

Jari dan telapak tangan: Normal

Pergerakan aktif

: Normal

Eritema Palmaris

: Tidak ada
12

V.

Pergerakan pasif

: Normal

Jari tabuh

: Tidak ada

Nyeri tekan

: Tidak ada

Kuku sendok

: Tidak ada

Nyeri spontan

: Tidak ada

Tremor

: Tidak ada

Edema

: Tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah lengkap (21 April 2014)
Pemeriksaan
WBC
#NEUT
#LYMPH
#MONO
#EOS
#BASO
RBC
Hemoglobin
Hematokrit
Platelet
MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
PCT

Normal
4,1-10,9 10-3/uL
2,5-7,5 10e3/uL
1,0-4,0 10e3/uL
0,1-1,2 10e3/uL
0,0-0,5 10e3/uL
0,0-0,1 10e3/uL
4,0 5,9 10-6/uL
13,5-17,5 g/dL
41-53 %
150-440
80-100 fL
26-34 pg
31-36 g/dl
11,6-14,8 %
0,0-100 fL
0,108-0,282%

21/4/14
6,6
3,83
16,8
0,7
3,30
31,2
35,5
212
94,6
36,1
38,1
20,0
8,5
0,101

Kimia Darah
13

Pemeriksaan
SGOT
SGPT
BUN
Creatinin
Natrium
Kalium

Nilai Normal
<31 U/L
<31 U/L
8 23 mg/dl
0,70 1,20 mg/dl
136 145 mmol/L
3,5 5,1 mmol/L

Pemeriksaan
Bilirubin direct
Bilirubin total
Bilirubin indirect
ALT/SGPT
AST/SGOT
ALP/AMP

Nilai Normal
0,1-0,3 d/dL
0,2-1 mg/dL
mg/dL
5-40 mg/dL
11-37 mg/dL
U/L

21/4/14
231
215
18
0,89
141
4,3

21/4/14
0,51
13,0
12,49
200
237
8

Hasil Urinalisa (25/4/2014)

Pemeriksaan
Warna
BJ
Ph
Protein
Glukosa
Bilirubin
Urinobilinogen
Keton
Nitrit
Darah/Hb
Leukosit
Test Kehamilan
Sedimen
Eritrosit
Leukosit
Epitel
Torak granuler
Torak leukosit
Torak eritrosit
Kristal
Jamur

25/4/14
Coklat
1020
6
+4
+1
5-10
0-4
2-3
-

14

Hasil Pemeriksaan 21/4/2014: HBsAg (+) Positif

Hasil Pemeriksaan Radiology USG Abdomen

USG Abdomen
Hepar : Ukuran dan echotexture parenkim normal batas tegas, tepi tajam. Vaskuler dan bile
duct tidak dilatasi. Tidak tampak SOL.
GB

: Bentuk, ukuran, dan dinding dalam batas normal. Tidak tampak bayangan batu,
namun tampak sludge di dalamnya.

Lien dan pancreas: Echo normal. Tidak tampak SOL di dalamnya.

Ginjal kanan: Bentuk dan ukuran normal. Pelvocalyceal system tidak dilatasi. Tidak tampak
bayangan batu maupun SOL di dalamnya.
Ginjal kiri: Bentuk dan ukuran normal. Pelvocalyceal system tidak dilatasi. Tidak tampak
bayangan batu maupun SOL di dalamnya.
VU: Tidak cukup terisi urine, namun tidak tampak bayangan di dalamnya.
Tampak cairan intraperitonium
Kesan : Sludge GB
Ascites
VI.

RESUME
Anamnesis

Pasien datang dengan keluhan muntah-muntah. Keluhan disertai penurunan nafsu makan
dan minum dan demam selama kurang lebih dua minggu yang lalu. Dikatakan pernah
masuk rumah sakit dan didiagnosis sakit kuning dan dari hasil pemeriksaan USG
didapatkan Cholecystitis. BAB dan BAK dalam batas normal, namun warna urine seperti
teh. Demam, nyeri perut, mual, muntah, dan sesak disangkal.
PEMERIKSAAN FISIK
Status present
15

Keadaan umum

: Sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tensi

: 100/70 mmHg

Nadi

: 80 x/ menit

Respirasi

: 20 x/ menit

Temp. axilla

: 36 C

Status general
Mata

: Anemis -/-, ikterus +/+, Rp +/+ isokor

THT

: Dalam batas normal

Leher

: Pembesaran kelenjar (-), JVP PR + 0 cmH2O

Thorax :
Cor:

: Ictus cordis tidak tampak

Pa

: Ictus cordis teraba

Pe

: Batas atas: ICS II

Batas bawah: setinggi ICS V
Batas kanan: PSL dekstra
Batas kiri: MCL sinistra ICS V

A
Pulmo I

: S1S2 tunggal, regular, murmur (-)

: Simetris

Pa

: Vokal fremitus N/N

Pe

: Sonor/sonor

Abdomen

I : Distensi (-)
A : BU (+) Normal
16

Pa: Nyeri tekan (-)

Hepar/lien tidak teraba
Pe: Timpani (+)
Ekstrimitas
Edema

Hangat

Diagnosis kerja
Acute Hepatitis B dengan Cholesystisis
Penatalaksanaan
a. Terapi

MRS

IVFD NaCl 0.9% 20 dpm

Curcuma 3x1

B Complex 3x1

Cefotaxime 3x1

Ondansentrone 3x1

b. Rencana monitoring

Vital sign

Keluhan

CM CK

c. Prognosis
Ad Vitam
Ad Fungsionam

: dubius ad bonam
: dubius ad bonam
17

18