Laporan Kasus Tonsilitis

Konsulen: dr. Edy R Sp THT-KL

Pembimbing: dr. M. Sidik dan dr. Amaludin
Oleh: Nuchty Ambarsari

Identitas
Nama

: Ny. I
Usia: 32 tahun
Alamat : Rawa Urip
Status Marietal : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan terakhir : SMP
Tanggal pemeriksaan : 17 Februari
2015

Anamnesis

Keluhan Utama

: Terasa mengganjal di tenggorokan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli THT-KL Waled dengan keluhan terasa mengganjal di

tenggorokan, nyeri dirasakan hilang timbul sejak sembilan bulan yang lalu.
Pasien juga mengeluh nyeri pada saat menelan. Keluhan tidak berkurang
dengan istirahat dan semakin bertambah pada saat beraktivitas. Keluhan
lainnya mengorok (+) pada saat tidur dan juga terasa sesak, kadang terdapat
demam, lemas, nafsu makan berkurang, nyeri sendi (-). Pasien sebelumnya
pernah berobat ke RSUD Waled, keluhan hilang namun timbul kembali dan
tenggorokan semakin terasa mengganjal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasein pernah mengalami batuk, pilek dan demam, mempunyai keluhan yang
sama seperti sekarang sebelumnya, Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Asma
(-), alergi (-).

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita keluhan yang sama dengan
pasien.

Riwayat Sosial

Pasien tinggal dipemukiman banyak penduduk, pasien juga mengaku sering

makan gorengan

Pemeriksaan fisik
Keadaan

Umum : Pasien tampak

sakit ringan
Kesadaran : Composmentis
E4V5M6
Tanda-tanda Vital : Tekanan darah
: 120/70 mmHg
Nadi : 96x/menit
Nafas : 24x/menit
Suhu : 36,90 C

Status general
Status

General
Kepala : Ca (+/+)
Si (-/-)
Leher : KGB
Toraks : pulmo: normotoraks (Rh -/-)
(Wh
-/-)
Cor : BJ + ,murmur - ,gallop
Abdomen : datar, lembut, nyeri tekan
- ,peristaltic +
Status lokalis dalam batas normal

Mulut

dan orofaring:
Mukosa bucal : warna merah muda, hiperemis
(+)
Lidah : Bersih, basah
Palatum molle : Tenang, ulkus (-), hiperemis (+)
Uvula : Normal, tenang
Tonsil : T3/T3, kriptus melebar, detritus -/Faring : Mukosa hiperemis (+), edema (-), granul
(-)
Mallampati: Grade IV

Leher:

Kelenjar getah bening : Pembengkakan (-)

Masa
: (-)

Resume
Seorang

Ibu beruaisa 32 tahun datang ke poli

THT-KL dengan keluhan terasa menggajal di
tenggorokan sejak sembilan bulan yang lalu,
Pasien juga mengeluh nyeri pada saat menelan.
Keluhan tidak berkurang dengan istirahat dan
semakin bertambah pada saat beraktivitas.
Keluhan lainnya mengorok (+) pada saat tidur
dan juga terasa sesak kadang terdapat demam,
lemas, nafsu makan berkurang, nyeri sendi (-).
Pasien sebelumnya pernah berobat ke RSUD
Waled, keluhan hilang namun timbul kembali dan
tenggorokan semakin terasa mengganjal..
Pada pemeriksaan fisik kesadaran composmentis
dan tanda vital dalam batas normal terdapat
tanda hiperemis pada mukosa, palatum mole dan

Diagnosis banding
Tonsilitis

Kronis
Tonsilitis difteri
Angina Plaut Vincent (Stomatitis
Ulseromembranosa)
Mononukleosis Infeksiosa

Pemeriksaan penunjang
Rontgen

thorax: didapatkan
suspek bronchitis, tidak tampak
KP aktif.
Laboratorium
: dalam batas
normal

DIAGNOSIS

KERJA
Tonsilitis kronik

TATA

LAKSANA
Medikamentosa :
Pemberian antibiotik sesuai kultur.
Opertif :
Dengan tindakan tonsilektomi

Follow up pasca operasi

Keadaan Umum

Kesadaran

Tanda-tanda Vital

: Pasien tampak sakit ringan

: Composmentis E4V5M6
: Tekanan darah

Nadi

: 90x/menit

Nafas

: 21x/menit

Suhu

: 37,10 C

: 110/70 mmHg

Mulut dan orofaring:

Mukosa bucal : warna merah muda, hiperemis (+)
Lidah

: Bersih, basah

Palatum molle : Tenang, ulkus (-), hiperemis (+)

Uvula

: Normal, tenang

Tonsil

: T0/T0

Faring

: Mukosa hiperemis (+), edema (-), granul (-)

Leher:
Kelenjar getah bening : Pembengkakan (-)
Masa

: (-)

Analisis data
Anamnesis
Seorang

Ibu beruaisa 32 tahun datang ke poli THT-KL

dengan keluhan terasa menggajal di tenggorokan sejak
sembilan bulan yang lalu, Pasien juga mengeluh nyeri
pada saat menelan. Keluhan tidak berkurang dengan
istirahat dan semakin bertambah pada saat beraktivitas.
Keluhan lainnya mengorok (+) pada saat tidur dan juga
terasa sesak kadang terdapat demam, lemas, nafsu
makan berkurang, nyeri sendi (-). Pasien sebelumnya
pernah berobat ke RSUD Waled, keluhan hilang namun
timbul kembali dan tenggorokan semakin terasa
mengganjal.
Gejala yang dirassakan oleh pasien merupakan rasa
mengganjal ditenggorokan, nyeri menelan dan
mengorok pada saat tidur.

PF
Pada

pemeriksaan fisik
kesadaran composmentis dan
tanda vital dalam batas normal
terdapat tanda hiperemis pada
mukosa, palatum mole dan
faring. Tonsil dengan pembesaran
T3/T3 dengan pmebesaran yang
mencapai garis tengah dan
terdapat detritus. Mallampati
pada grade IV yang artinya pilar
faring, uvula dan palatum mol

Diagnosis banding
Tonsilitis

kronik
Tonsilitis difteri
Angina Plaut Vincent (Stomatitis
Ulseromembranosa)
Mononukleosis Infeksiosa

Diagnosis kerja
Pasien

didiagnosis tonsilitis
kronis didasarkan pada
anamnesis dimana terasa
mengganjal di tenggorokan, sakit
menelan, mengorok, lemas dan
nafsu makan menurun.

Penatalaksanaan
Untuk

medikamentosa pemberian
antibiotik sesuai kultur. Pemberian
antibiotik yang bermanfaat pada penderita
tonsilitis kronis cephaleksin ditambah
metronidazol, klindamisin (terutama jika
disebabkan mononukleosis atau abses),
amoksisilin dengan asam klavulanat (jika
bukan desebabkan mononukleosis).dan
mencegah terpaparnya dari penderita
tonsilitis.
Tindakan operatif yang dilakukan yaitu
tonsilektomi.

Komplikasi
Abses

peritonsil
Abses parafaring
Abses intratonsil

Prognosis
Tonsilitis

biasanya sembuh dalam

beberapa hari dengan beristirahat dan
pengobatan suportif. Menangani
gejala-gejala yang timbul dapat
membuat penderita lebih nyaman. Bila
antibiotik diberikan untuk menangani
infeksi, antibiotika tersebut harus
dikonsumsi sesuai arahan demi
penatalaksanaan yang lengkap,
bahkan bila penderita telah mengalami
perbaikan dalam waktu yang singkat.

Pencegahan
Mencegah

terpaparnya dari penderita tonsilitis

atau yang memiliki keluhan sakit menelan.
Gelas minuman dan pekakas rumah tangga
untuk makan tidak dipakai bersama dan
sebaiknya dicuci dengan menggunakan air
panas yang bersabun sebelum digunakan
kembali.
Sikat gigi yang telah lama sebaiknya diganti
untuk mencegah infeksi berulang.
Orang-orang yang merupakan karier tonsilitis
semestinya sering mencuci tangan mereka
untuk mencegah penyebaran infeksi pada orang
lain.

TERIMA

KASIH...