Anda di halaman 1dari 18

0

LAPORAN PENDAHULUAN DAN


ASUHAN KEPERAWATAN
CA RECTI

Disusun Oleh :
Munfada Maulidiya Agustin
NIM. 105070200111003

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2014

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN KARSINOMA RECTI
-

KONSEP MEDIS
2.

Pengertian
Karsinoma Recti merupakan salah satu dari keganasan pada kolon

dan rektum yang khusus menyerang bagian Recti yang terjadi akibat
gangguan proliferasi sel epitel yang tidak terkendali. Karsinoma rekti
merupakan keganasan visera yang sering terjadi yang biasanya berasal
dari kelenjar sekretorik lapisan mukosa sebagian besar kanker kolostomy
berawal dari polip yang sudah ada sebelumnya. Karsinoma Rektum
merupakan tumor ganas yang berupa massa polipoid besar, yang tumbuh
ke dalam lumen dan dapat dengan cepat meluas ke sekitar usus sebagai
cincin anular (Price and Wilson, 1994).

3.

Etiologi dan Faktor Risiko


Kanker yang ditemukan pada kolon dan rektum 16 % di antaranya

menyerang Recti terutama terjadi di negara-negara maju dan lebih tinggi


pada laki-laki daripada wanita. Beberapa faktor risiko telah diidentifikasi
sebagai berikut:
4. Kebiasaan diet rendah serat.
5. Polyposis familial
6. Ulcerasi colitis
7. Deversi colitis
Faktor-faktor epidemiologi seperti usia, ras, gizi, status ekonomi,
kebiasaan merokok, makan makanan panas atau yang di bakar terlalu
sering, dll telah memberikan bukti-bukti risiko terhadap risiko terjadinya
kanker recti.
1. Usia
Dalam populasi umum, insiden karsinoma recti mulai meningkat
secara bermakna setelah usia 40 sampai 45 tahun dan mencapai
puncaknya pada usia 75 tahun. Hal ini akibat kerja materi karsinogenetik
pada sel rektum dalam peningkatan periode. Resiko kira-kira sama bagi
pria dan wanita di atas 40 tahun, bila muncul sebelum 40 tahun, maka
biasanya terjadi bersama sejumlah factor resiko lain terutama familial.
2. Diet
Diet zat makanan yang kurang mengandung serat telah dilaporkan
sebagai faktor pokok yang bertanggung jawab untuk timbulnya karsinoma
recti pada orang Afrika asli. Hipotesisnya adalah bahwa diet serat
behubungan

waktu

transit

yang

lebih

pendek,

sehingga

hanya

menyebabkan kontak pendek dari karsinogen dengan mukosa.Penurunan


waktu transit juga mengurangi kerja bakteri dalam isi colon. Konsentrasi
fecal asam empedu telah dipelajari pada pasien karsinoma recti dan cara
pengendaliannya.

Telah diketahui bahwa konsentrasi yang lebih tinggi dari asam


empedu sudah umum pada pasien yang menderita karsinoma rectum dan
tidak biasa pada individu normal. Asam empedu dapat meningkat oleh diet
lemak dan menurun oleh serat. Dan juga disebutkan bahwa bakteri fecal
diubah menjadi populasi yang beresiko tinggi sebagai hasil dari diet dan
asam empedu, seperti halnya sterole netral lainnya yang mungkin
dikonversi oleh fecal yang terpilih menjadi penyebab karsinoma atau
karsinogen.
3. Ras
Jumlah karsinoma colon proksimal diperkirakan lebih tinggi pada ras
kulit hitam dibanding dengan kulit putih.
4. Faktor genetik
Riwayat keluarga dapat menunjukkan adanya abnormalitas genetik
atau berhubungan dengan faktor lingkungan atau bahkan keduanya.
Perubahan gen yang diturunkan secara spesifik (ex, adenomatous
polyposis coli (APC) gen) dan kelainan genetik yang didapat (ex, mutasi
titik gen pada ras tertentu, delesi allel pada lokasi spesifik dari kromosom 5,
17, dan 18) tampaknya dapat menjadi langkah transformasi yang normal
menjadi mukosa yang malignan secara progresif. Selain abnormalitas dari
gen, lokasi tumor juga dianggap dapat mempengaruhi terhadap kanker recti
yang diturunkan. Tumor di rectil menunjukkan ketidakstabilan genetik yang
lebih hebat dibanding dengan tumor di recti, dengan arti tumor di recti
mempunyai risiko diturunkan yang lebih besar.
5. Merokok
Pria dan wanita yang merokok selama 20 tahun mempunyai risiko 3
x lebih tinggi terhadap timbulnya adenoma kecil (< 1 cm). Merokok lebih
dari 20 tahun mempunyai risiko 2,5 x terhadap timbulnya adenoma yang
lebih besar.

8.

Patofisiologi
Penyebab kanker pada saluran cerna bagian bawah tidak diketahui

secara pasti. Polip dan ulserasi colitis kronis dapat berubah menjadi ganas
tetapi dianggap bukan sebagai penyebab langsung. Asam empedu dapat
berperan sebagai karsinogen yang mungkin berada di kolon. Hipotesa
penyebab yang lain adalah meningkatnya penggunaan lemak yang bisa
menyebabkan kanker kolorektal.
Tumor-tumor pada Recti dan kolon asendens merupakan lesi yang
pada umumnya berkembang dari polip yang meluas ke lumen, kemudian
menembus dinding kolon dan jaringan sekitarnya. Penyebaran tumor terjadi
secara limfogenik, hematogenik atau anak sebar. Hati, peritonium dan
organ lain mungkin dapat terkena.
Menurut P. Deyle perkembangan karsinoma kolorektal dibagi atas 3
fase. Fase pertama ialah fase karsinogen yang bersifat rangsangan, proses
ini berjalan lama sampai puluhan tahun. Fase kedua adalah fase
pertumbuhan tumor tetapi belum menimbulkan keluhan (asimtomatis) yang
berlangsung bertahun-tahun juga. Kemudian fase ketiga dengan timbulnya
keluhan dan gejala yang nyata. Karena keluhan dan gejala tersebut
berlangsung perlahan-lahan dan tidak sering, penderita umumnya merasa
terbiasa dan menganggap enteng saja sehingga penderita biasanya datang
berobat dalam stadium lanjut.

9.

Gambaran Klinis
Semua

karsinoma

kolorektal

dapat

menyebabkan

ulserasi,

perdarahan, obstruksi bila membesar atau invasi menembus dinding usus


dan kelenjar-kelenjar regional. Kadang-kadang bisa terjadi perforasi dan
menimbulkan abses dalam peritoneum. Keluhan dan gejala sangat
tergantung dari besarnya tumor.
Tumor pada Recti dan kolon asendens dapat tumbuh sampai besar
sebelum menimbulkan tanda-tanda obstruksi karena lumennya lebih besar
daripada kolon desendens dan juga karena dindingnya lebih mudah
melebar. Perdarahan biasanya sedikit atau tersamar. Bila karsinoma Recti
menembus ke daerah ileum akan terjadi obstruksi usus halus dengan
pelebaran bagian proksimal dan timbul nausea atau vomitus. Harus
dibedakan dengan karsinoma pada kolon desendens yang lebih cepat
menimbulkan obstruksi sehingga terjadi obstipasi.
Manifestasi klinis:
10. Perubahan kebiasaan defekasi (merupakan gejala yang paling
sering ditunjukkan), keluar darah bersama dengan feses.
11. Anemia yang penyebabnya tak jelas, anoreksia, penurunan berat
badan, dan keletihan
12. Lesi sebelah kakan : nyeri abdominal tumpul dan melena
13. Lesi sebelah kiri : nyeri abdominal dan kram, feses mengecil,
konstipasi dan siatensi, darah merah segar dalam feses
14. Lesi rektal : tenesmus (nyeri rektal, merasakan evakuasi tidak
lampias seelah defekasi), konstipasi dan diare secara bergantian
dan darah.
15. Diagnosis Banding
16. Kolitis ulserosa
17. Penyakit Chron
18. Kolitis karena amuba atau shigella
19. Kolitis iskemik pada lansia
20. Divertikel kolon

21. Klasifikasi
kanker rectil berdasarkan stadium berikut:

Stadium 0: Kanker ditemukan hanya pada lapisan terdalam di


kolon atau rektum. Carcinoma in situ adalah nama lain untuk

kanker recti Stadium 0.


Stadium I: Tumor telah tumbuh ke dinding dalam kolon atau

rektum. Tumor belum tumbuh menembus dinding.


Stadium II: Tumor telah berkembang lebih dalam atau menembus
dinding kolon atau rektum. Kanker ini mungkin telah menyerang
jaringan di sekitarnya, tapi sel-sel kanker belum menyebar ke

kelenjar getah bening,


Stadium III: Kanker telah menyebar ke kelenjar getah bening di

sekitarnya, tapi belum menyebar ke bagian tubuh yang lain.


Stadium IV: Kanker telah menyebar ke bagian tubuh yang lain,

misalnya hati atau paru-paru.


Kambuh: Kanker ini merupakan kanker yang sudah diobati tapi
kambuh kembali setelah periode tertentu, karena kanker itu tidak
terdeteksi. Penyakit ini dapat kambuh kembali dalam kolon atau
rektum, atau di bagian tubuh yang lain.

Menurut klasifikasi duke berdasarkan atas penyebaran sel karsinoma


dibagi menjadi :
Kelas A

: Tumor dibatasi mukosa dan submukosa.

Kelas B

: Penetrasi atau penyebaran melalui dinding usus.

Kelas C

: Invasi kedalam sistem limfe yang mengalir regional.

Kelas D

: Metastasis regional tahap lanjut dan penyebaran yang


luas.

22. Prosedur Diagnostik

Tes darah samar pada feses/kotoran (Fecal Occult Blood Test


FOBT):Terkadang kanker atau polip mengeluarkan darah, dan
FOBT dapat mendeteksi jumlah darah yang sangat sedikit dalam
kotoran. Karena tes ini hanya mendeteksi darah, tes-tes lain
dibutuhkan untuk menemukan sumber darah tersebut. Kondisi
jinak (seperti hemoroid), juga bisa menyebabkan darah dalam
kotoran.

Sigmoidoskopi: Dokter akan memeriksa rektum Anda dan bagian


bawah kolon dengan tabung cahaya (sigmoidoskop). Jika
ditemukan polip (pertumbuhan jinak yang dapat menjadi kanker),
maka polip bisa diangkat..

Enema

barium

kontras

ganda

(Double-contrast

barium

enema): Prosedur ini mencakup pengisian kolon dan rektum


dengan bahan cair putih (barium) untuk meningkatkan kualitas
gambar sinar X. Dengan demikian, ketidaknormalan (seperti polip)
dapat terlihat dengan jelas.

Pemeriksaan rektal secara digital: Pemeriksaan rektal seringkali


menjadi bagian pemeriksaan (check-up) fisik rutin. Dokter akan
memasukkan jari dengan sarung tangan yang telah dilumasi ke
dalam rektum, untuk merasakan ketidaknormalan.

Pemeriksaan rektoskopi
Pemeriksaan ini mutlak dilakukan pada penderita dengan keluhan
berak darah dan didapatkan massa tumor pada pemeriksaan
colok dubur. Dengan pemeriksaan ini dapat diketahui adanya
kelainan pada rectum, rektosigmoid dan sebagian kolon. Bila
terdapat lesi dapat dilakukan biopsy untuk pemeriksaan patologi
anatomi.

Histopatologi
Pemeriksaan histopatologi melalui biopsi merupakan diagnosis
pasti dari karsinoma. Klinisi harus mereview penemuan hasil
pemeriksaan ini untuk mengkonfirmasi diagnosis dan dapat
segera memberikan terapi yang tepat. Dalam kedokteran onkologi,
ini merupakan prinsip dasar dalam menegakkan diagnosis
keganasan.

Kolonoskopi: Dokter akan memeriksa rektum dan seluruh kolon


dengan menggunakan tabung panjang bercahaya (kolonoskop).
Jika ditemukan polip (pertumbuhan jinak yang dapat menjadi
kanker), maka polip bisa diangkat.

Enema

barium

kontras

ganda

(Double-contrast

barium

enema): Prosedur ini mencakup pengisian kolon dan rektum


dengan bahan cair putih (barium) untuk meningkatkan kualitas

gambar sinar X. Dengan demikian, ketidaknormalan (seperti polip)


dapat terlihat dengan jelas.
23. Pengobatan
Pengobatan pada stadium dini memberikan hasil yang baik.
24.

Pilihan utama adalah pembedahan

25.

Radiasi pasca bedah diberikan jika:

a. sel karsinoma telah menembus tunika muskularis propria


b. ada metastasis ke kelenjar limfe regional
c. masih ada sisa-sisa sel karsinoma yang tertinggal tetapi belum ada
metastasis jauh.
(Radiasi pra bedah hanya diberikan pada karsinoma rektum).
26.

Obat sitostatika diberikan bila:

a. inoperabel
b. operabel tetapi ada metastasis ke kelenjar limfe regional, telah
menembus tunika muskularis propria atau telah dioperasi kemudian
residif kembali.
Obat yang dianjurkan pada penderita yang operabel pasca bedah
adalah:
1. Fluoro-Uracil 13,5 mg/kg BB/hari intravena selama 5 hari berturut-turut.
Pemberian berikutnya pada hari ke-36 (siklus sekali 5 minggu) dengan
total 6 siklus.
2. Futraful 3-4 kali 200 mg/hari per os selama 6 bulan
3. Terapi kombinasi (Vincristin + FU + Mthyl CCNU)
Pada penderita inoperabel pemberian sitostatika sama dengan
kasus operabel hanya lamanya pemberian tidak terbatas selama obat
masih efektif. Selama pemberian, harus diawasi kadar Hb, leukosit dan
trombosit darah.Pada stadium lanjut obat sitostatika tidak meberikan hasil
yang memuaskan.
Berbagai jenis terapi tersedia untuk pasien kanker rektal. Beberapa
adalah terapi standar dan beberapa lagi masih diuji dalam penelitian klinis.
Tiga terapi standar untuk kanker rektal yang digunakan antara lain ialah :

1. PEMBEDAHAN

Pembedahan merupakan terapi yang paling lazim digunakan terutama


untuk stadium I dan II kanker rektal, bahkan pada pasien suspek dalam
stadium III juga dilakukan pembedahan. Meskipun begitu, karena kemajuan
ilmu dalam metode penentuan stadium kanker, banyak pasien kanker rektal
dilakukan

pre-surgical

Penggunaan
neoadjuvant

treatment

kemoterapi
chemotherapy,

dengan

sebelum
dan

radiasi

pembedahan

pada

kanker

dan

kemoterapi.

dikenal
rektal,

sebagai

neoadjuvant

chemotherapy digunakan terutama pada stadium II dan III. Pada pasien


lainnya yang hanya dilakukan pembedahan, meskipun sebagian besar
jaringan kanker sudah diangkat saat operasi, beberapa pasien masih
membutuhkan kemoterapi atau radiasi setelah pembedahan untuk
membunuh sel kanker yang tertinggal.
Tipe pembedahan yang dipakai antara lain :

Eksisi lokal : jika kanker ditemukan pada stadium paling dini,


tumor dapat dihilangkan tanpa tanpa melakukan pembedahan
lewat abdomen. Jika kanker ditemukan dalam bentuk polip,
operasinya dinamakan polypectomy.

Reseksi: jika kanker lebih besar, dilakukan reseksi rektum lalu


dilakukan anastomosis. Jiga dilakukan pengambilan limfonodi
disekitan rektum lalu diidentifikasi apakah limfonodi tersebut
juga

mengandung

Reseksi dan Anastomosis

sel

kanker.

10

Reseksi dan Kolostomi


2. RADIASI
Sebagai mana telah disebutkan, untuk banyak kasus stadium II dan III
lanjut, radiasi dapat menyusutkan ukuran tumor sebelum dilakukan
pembedahan. Peran lain radioterapi adalah sebagai sebagai terapi
tambahan untuk pembedahan pada kasus tumor lokal yang sudah diangkat
melaui pembedahan, dan untuk penanganan kasus metastasis jauh
tertentu. Terutama ketika digunakan dalam kombinasi dengan kemoterapi,
radiasi

yang

digunakan

setelah

pembedahan

menunjukkan

telah

menurunkan resiko kekambuhan lokal di pelvis sebesar 46% dan angka


kematian sebesar 29%. Pada penanganan metastasis jauh, radiesi telah
berguna mengurangi efek lokal dari metastasis tersebut, misalnya pada
otak. Radioterapi umumnya digunakan sebagai terapi paliatif pada pasien
yang memiliki tumor lokal yang unresectable. 1,2,9
3. KEMOTERAPI
Adjuvant chemotherapy, (menengani pasien yang tidak terbukti memiliki
penyakit

residual

tapi

beresiko

tinggi

mengalami

kekambuhan),

dipertimbangkan pada pasien dimana tumornya menembus sangat dalam


atau tumor lokal yang bergerombol ( Stadium II lanjut dan Stadium III).
terapi standarnya ialah dengan fluorouracil, (5-FU) dikombinasikan dengan
leucovorin dalam jangka waktu enam sampai dua belas bulan. 5-FU
merupakan anti metabolit dan leucovorin memperbaiki respon. Agen
lainnya, levamisole, (meningkatkan sistem imun, dapat menjadi substitusi

11

bagi leucovorin. Protopkol ini menurunkan angka kekambuhan kira kira


15% dan menurunkan angka kematian kira kira sebesar 10%.

Prinsip prosedur untuk karsinoma rectum menurut Mansjoer, et al,


(2000) adalah :
1.

Low anterior resection / anterior resection. Insisi lewat abdomen. Kolon

2.
3.

kiri sigmoid dibuat anastomosis dengan rectum.


Prosedur paliatif dibuat stoma
Reseksi abdomino perineal/amputasi rekti. Bagian distal sigmoid,

4.

rektosigmoid dan rectum direseksi, kemudian dibuat end kolostomi.


Pull through operation. Tekhnik ini sulit bila tidak cermat dapat

5.
6.

menyebabkan komplikasi antara lain inkontinensia alive.


Fulgurasi untuk tumor yang keluar dari anus dan unresektabel.
Pengobatan medis untuk karsinoma kolorektal paling sering dalam
bentuk pendukung/terapi auran yang mencangkup kemoterapi, radiasi
dan imunoterapi.

ASUHAN KEPERAWATAN
Riwayat Keperawatan dan Pengkajian Fisik:
Berdasarkan klasifikasi Doenges dkk. (2000) riwayat keperawatan yang
perlu dikaji adalah:
1.

Aktivitas/istirahat:
Gejala:

Kelemahan, kelelahan/keletihan
Perubahan pola istirahat/tidur malam hari; adanya faktor-faktor yang

mempengaruhi tidur misalnya nyeri, ansietas dan berkeringat malam hari.


Pekerjaan atau profesi dengan pemajanan karsinogen lingkungan, tingkat
stres tinggi.

2.

Sirkulasi:
Gejala:

Palpitasi, nyeri dada pada aktivitas

Tanda:

3.

Dapat terjadi perubahan denyut nadi dan tekanan darah.


Integritas ego:

Gejala:

12

Faktor stres (keuangan, pekerjaan, perubahan peran) dan cara mengatasi


stres

(merokok,

minum

alkohol,

menunda

pengobatan,

keyakinan

religius/spiritual)
Masalah terhadap perubahan penampilan (alopesia, lesi cacat, pembedahan)
Menyangkal diagnosis, perasaan tidak berdaya, putus asa, tidak mampu,
tidak bermakna, rasa bersalah, kehilangan kontrol, depresi.

Tanda:

4.

Menyangkal, menarik diri, marah.


Eliminasi:

Gejala:

Perubahan pola defekasi, darah pada feses, nyeri pada defekasi

Tanda:

5.

Perubahan bising usus, distensi abdomen


Teraba massa pada abdomen kuadran kanan bawah
Makanan/cairan:

Gejala:

Riwayat kebiasaan diet buruk (rendah serat, tinggi lemak, pemakaian zat

aditif dan bahan pengawet)


Anoreksia, mual, muntah
Intoleransi makanan
Tanda:

6.

Penurunan berat badan, berkurangnya massa otot


Nyeri/ketidaknyamanan:

Gejala:

Gejala nyeri bervariasi dari tidak ada, ringan sampai berat tergantung proses
penyakit

7.

Keamanan:
Gejala:

Komplikasi pembedahan dan atau efek sitostika.


Tanda:

8.

Demam, lekopenia, trombositopenia, anemia


Interaksi social

Gejala:

Lemahnya sistem pendukung (keluarga, kerabat, lingkungan)

13

b)

Masalah perubahan peran sosial yang berhubungan dengan perubahan status


kesehatan.

9.

Penyuluhan/pembelajaran:

Riwayat kanker dalam keluarga


Masalah metastase penyakit dan gejala-gejalanya
Kebutuhan terapi pembedahan, radiasi dan sitostatika.
Masalah pemenuhan kebutuhan/aktivitas sehari-hari

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Diare
2. Gangguan rasa nyaman Nyeri
3. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan

14

Diagnosa Keperawatan No. 1


Diare
Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan klien tidak
mengalami diare.
Kriteria Hasil :
NOC :
Bowel elimination
No.
1.

Warna feses

Indikator

2.

Bising usus

3.

Diare

4.

Darah dalam feses

Keterangan Penilaian :
1

: severe (berat)

: substansial (mendekati berat)

: moderate (sedang)

: mild (ringan)

: normal

Intervensi NIC :
1)
2)
3)

Evaluasi status gastrointestinal


Ajarkan pasien menggunakan obat antidiare
Instruksikan pasien dan keluarga mencatat, warna, volume dan frekuensi

4)
5)
6)
7)

BAB
Evaluasi status nutrisi
Monitor tanda dan gejala diare
Kaji turgor kulit pasien
Monitor kulit pada perianal tentang adanya iritasi dan ulserasi

Diagnosa Keperawatan No. 2

15

Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri


Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam, nyeri klien berkurang
Kriteria Hasil :
NOC : Pain Level
No.
1.

Indikator
Melaporkan nyeri

2.

Lama episode nyeri

3.

Ekspresi nyeri pada waja

4.

Agitasi

5.

Diaporesis

6.

Muntah

Keterangan Penilaian :
1

: severe (berat)

: substansial (mendekati berat)

: moderate (sedang)

: mild (ringan)

: normal

Intervensi NIC :
1. Lakukan pengkajian yang komprehensif
2. Ekplorasi pengetahuan dan kepercayaan klien terhadap nyeri
3. Evaluasi pengalaman nyeri masa lalu klien
4. Promosikan istirahat yang adekuat
5. Kolaborasikan pemberian analgesik
Diagnosa Keperawatan No. 3
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam, ketidakseimbangan
nutrisi klien teratasi
Kriteria Hasil :

16

1. ntake makanan adekuat, dapat menghabisakan satu porsi makanan


2. Intake minuman adekuat, menghabiskan 8 gelas perhari
NOC : Nutrition Status
No.
1.

Indikator
Intake Nutrisi

2.

Intake Makanan

3.

Intake Cairan

4.

Hematokrit

5.

Hydration

Keterangan Penilaian :
1

: severe (berat)

: substansial (mendekati berat)

: moderate (sedang)

: mild (ringan)

: normal

Intervensi NIC :
Nutrition management
1. Monitor status nutrisi pasien
2. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
3. Atur diet sesuai kebutuhan seperti pemberian bubur
4. Sediakan lingkungan yang nyaman saat klien makan
5. Berikan informasi kepada keluarga tentang kebutuhan nutrisi klien
6. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan klien
7. Pemasangan NGT
Nutrition monitoring
1. Monitor mual dan muntah
2. Monitor lingkungan selama makan
3. Monitor kalori dan intake nutrisi
4. Monitor makanan kesukaan klien
5. Monitor hasil lab seperti Hb dan serum elektrolit
6. Monitor penurunan berat badan
7. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
8. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan

17

DAFTAR PUSTAKA
Carpenito (2000), Diagnosa Keperawatan-Aplikasi pada Praktik Klinis, Ed.6,
EGC, Jakarta
Doenges at al (2000), Rencana Asuhan Keperawatan, Ed.3, EGC, Jakarta
Price & Wilson (1995), Patofisologi-Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Ed.4,
EGC, Jakarta
Soeparman & Waspadji (1990), Ilmu Penyakit Dalam, Jld.II, BP FKUI, Jakarta.
Engram, B. 1995. Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC.
Wun De Jong. 1999. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : EGC.