MENEJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

I.

NO REGISTER

MASUK RS TANGGAL,JAM

DIRAWAT DIRUANG

PENGUMPULAN DATA
A. Identitas/Biodata
Biodata

Ibu

Nama

Umur

Agama

Suku/bangsa

Pendidikan

Pekerjaan

Alamat

No.telp/Hp

Suami

B. Anamnesa (Data Subjektif)

1. Kunjungan saat ini :
Alasan Masuk
:
Keluhan utama
:
2. Riwayat menstruasi
a. Menarche
b. Siklus
c. Lamanya
d. Sifat

:
:
:
:

kunjungan pertama

kunjungan ulang

e. Banyaknya
f. Dismenerhoe
g. Haid Terakhir

:
:
:

3. Riwayat perkawinan
a. Kawin
:
b. Kawin pertama umur
:
c. Dengan suami sekarang :

kali

4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu

Hami
l

Tgl

Umur

Jenis

Ke

Lahir

kehamilan

persalinan

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.

Persalinan
Tempat
Penolong
persalinan

Komplikasi
Ibu
bayi

laktasi

Nifas
komplikasi

Hamil ke
:
Tanggal lahir
:
Umur kehamilan
:
Jenis persalinan
:
Tempat persalinan :
Penolong
:
Komplikasi ibu dan bayi :
Jenis kelamin
:
Berat badan
:
Panjang badan
:
Laktasi
:
Komplikasi
:

a. Ibu
1. Plasenta
2. Perineum
3. Perdarahan total
4. Tindakan lain

:
Utuh
:
Robekan
Episiotomi
:.
:.
Infus cairan
Transfusi darah

b. Bayi
1. Lahir :
Pukul :.
2. Nilai Apgar
:
3. Cacat bawaan
:
4. Masa genestasi
:
5. Air ketuban banyaknya :
5. Riwayat Kesehatan Ibu

a.
b.
c.
d.

Penyakit sistemik yang pernah/sedang diderita

Penyakit yang penah/sedang diderita keluarga
Riwayat penyakit ginekologi
Riwayat penyakit sekarang

6. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

a. Pola nutrisi
Makan
- Frekuensi

- Macam

- Jumlah

- Keluhan

:
:
:
:
Minum

b. Pola eliminasi
BAB
BAK
- Frekuensi

..
- Warna

..
- Konsistensi

..
- Keluhan

..
c. Pola aktivitas
- Kegiatan sehari-hari
:..
- Istirahat/tidur
: .
- Ketidak nyamanan
: .
d. Seksualitas
- Fekuensi
: ..
- Keluhan
: ..
e. Personal hygiene
Mandi
:
Membersihkan alat kelamin
:
Mengganti pakaian dalam
:
Jenis pakaian dalam yang digunakan :
7. Riwayat postpartum
a. Keadaan umum
: .
b. Keadaan emosional
: .
c. Kesadaran
:
d. Ambulasi
: Sendiri / Dengan bantuan
e. Keluhan
: .
f. Nafsu makan
Makan
Minum
- Frekuensi

- Macam

- Jumlah

- Keluhan

g. Eliminasi
BAB
BAK
- Frekuensi

..
- Warna

..
- Konsistensi

..
- Keluhan

..
h. Ketidaknyamanan /rasa nyeri
: Ada / Tidak ada
i. Pengalaman menyusui
: Pernah / Tidak pernah
j. Pendapat ibu tentang bayinya
: .
k. Pendapat ibu tentang waktu melahirkan
: ..

l. Keluhan lain

: .

C. Data Objektif
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
:
b. Kesadaaran
:
c. Emosional
:
d. TTV
- Tekanan darah
: . mmHg
- Nadi
: . x/menit
- Pernafasan
: . x/menit
- Suhu tubuh
: . 0C
- TB
: . cm
- BB
: . kg
e. Kepala dan leher
- Hyperpigmentasi : .
- Mata
: .
- Mulut
: .
- Leher
: .
- Hidung
: .
- Telinga
: .
f. Payudara
1. Pengeluaran
:.
2. Bentuk
: .
3. Putting
: .
g. Uterus
1. TFU
: .
2. Kontraksi
: .
3. Konsistensi
: .
4. Posisi Uterus
: .
h. Pengeluaran lochia/warna
1. Jumlah
: .
2. Konsistensi
: .
3. Bau
: .
i. Perineum
: .
j. Kandung kemih
: .
k. Extremitas
Odema
: .
Refleks
: .
Varices
: .
2. Pemeriksaan Dalam/Ginekologi

3. Pemeriksaan penunjang
a. HB
b. Golongan darah

:
:..
:..

II.

INTERPRETASI DATA
Diagnosa
:
Dasar
:
Masalah
:
Kebutuhan
:

III.

IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Diagnosa / masalah potensial
: ..
Dasar
: ..

IV.

TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI

RENCANA MANAJEMEN

V.

VI.

PELAKSANAAN
Tanggal
:
Jam : ...
a. Mandiri
: .
b. Kolaborasi : .
c. Rujukan
: .

VII.

EVALUASI
Tanggal
: ..
Jam :

ASKEB SEMU MENGGUNAKAN 7 LANGKAH VARNEY DAN SOAP

A. Askeb Semu Menggunakan 7 Langkah Varney

MANEJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. T.R

DENGAN 6 JAM POST PARTUM NORMAL
DI PUSKESMAS MONGOLATO

I.

NO REGISTER

: 636/V/10.

MASUK RS TANGGAL,JAM

:17 Desember 2010, 07.30 WITA

DIRAWAT DIRUANG

: Nifas

PENGUMPULAN DATA
A. Identitas/Biodata
Ibu

Suami

Nama

: Ny. T. R

Tn. A. P

Umur

: 23 tahun

27 tahun

Agama

: Islam

Islam

Suku/bangsa

: Gorontalo/Indonesia

Gorontalo/Indoesia

Pendidikan

: SMA

S1

Pekerjaan

: IRT

PNS

Alamat

: Jln.Teknik, Desa Bulila

Jln.Teknik, Desa Bulila

No.telp/Hp

: 08254378xxxx

08314000xxxx

B. Anamnesa (Data Subjektif)

1. Kunjungan saat ini :
kunjungan pertama
kunjungan ulang
Alasan Masuk
: pasien rawat inap setelah melahirkan
Keluhan utama
: Perut terasa mulas dan nyeri pada luka bekas jahitan (luka
perineum)
2. Riwayat menstruasi
a. Menarche
: 13 tahun

b. Siklus
: 28 hari
c. Lamanya
: 6-7 hari
d. Sifat
: Encer
e. Banyaknya
: 3-4x ganti pembalut/hari
f. Dismenerhoe
: Tidak ada
g. Haid Terakhir
: 13 Maret 2010
3. Riwayat perkawinan
a. Kawin
:1
kali
b. Kawin pertama umur
: 19 tahun
c. Dengan suami sekarang
:3
tahun
4. Riwayat persalinan
: Persalinan ini
Hamil

Persalinan

Nifas

ke

Tgl

Umur

Jenis

Tempat

Penolo

lahir

kehamilan

persalinan

bersalin

ng

Komplikasi
ib
Bayi

laktasi

komplikasi

a. Ibu
1. Plasenta
2. Perineum

::

utuh
Robekan
Episiotomi

3. Perdarahan total
4. Tindakan lain

: 150 cc
: Infus cairan

Transfusi darah
b. Bayi
1. Lahir
: spontan
Pukul : 00.30 WITA
2. Nilai Apgar
: 7-10
3. JK
: laki-laki
4. BB
: 3000 gr
PB
: 50 cm
5. Cacat bawaan
: Tidak ditemukan
6. Air ketuban banyaknya
: 200 cc
5. Riwayat Kesehatan Ibu
a. Penyakit sistemik yang pernah/sedang diderita
: Tidak ada
b. Penyakit yang penah/sedang diderita keluarga
: Tidak ada
c. Riwayat penyakit ginekologi
: Tidak ada
d. Riwayat penyakit sekarang
: Tidak ada
6. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
a. Pola nutrisi
Makan
Minum
- Frekuensi
3x/hari
5-7 gelas/hari
- Macam
Nasi,ikan,sayur
Air putih,susu,jus
- Jumlah
Porsi sedang
5-7 gelas/hari
- Keluhan
Tidak ada
Tidak ada
b. Pola eliminasi
BAB
BAK
- Frekuensi
1-2x/hari
5-6x/hari
- Warna
Kuning kecoklatan
Bening pesing
- Bau
Khas
Pesing

- Konsistensi
Padat
Cair
- Keluhan
Tidak ada
Tidak ada
c. Pola aktivitas
- Kegiatan sehari-hari : Menyapu,cuci piring, memasak, dengan bantuan.
- Istirahat/tidur
: Malam 8 jam, Siang 2 jam
- Ketidak nyamanan : Tidak ada
d. Seksualitas
- Fekuensi
:- Keluhan
:e. Personal hygiene
- Mandi
: 2-3x/hari
- Membersihkan alat klamin
: Sehabis BAB dan BAK, dengan
- Mengganti pakaian dalam
- Jenis pakaian dalam yang digunakan
7. Riwayat postpartum
a. Keadaan umum
b. Keadaan emosional
c. Kesadaran
d. Ambulasi
e. Keluhan
f. Nafsu makan
g. Eliminasi
h. Ketidaknyamanan /rasa nyeri
Lokasi
i. Pengalaman menyusui
j. Pendapat ibu tentang bayinya
k. Pendapat ibu tentang waktu melahirkan
l. Keluhan lain
C. Data Objektif
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
b. Kesadaaran
c. Emosional
d. TTV :
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Suhu tubuh
TB
BB
e. Kepala dan leher
Hyperpigmentasi
Mata
Mulut
karies

cara dari depan kebelakang.

: Sehabis mandi dan jika basah
: Bahan yang menyerap keringat
: Baik
: Baik
: Composmentis
: Sendiri / Dengan bantuan
: tidak ada
: biasa
: sudah BAK,belum BAB
: Ada / Tidak ada
: Perut dan perineum
: Pernah / Tidak pernah
:Bahagia
: Telah merasa lega
: Mules pada perut dan luka e
episiotomi

: Baik
: Composmentis
: Baik
: 110/70 mmHg
: 84 x/menit
: 18 x/menit
: 36,5 0C
: 157 Cm
: 51 Kg
:
: Tidak ada
: Sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak pucat
: Tampak bersih, bibir tampak lembab, dan tidak ada

Leher

: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe

dan tidak ada peningkatan vena jugularis

Hidung
: Tidak ada polip dan sekret
Telinga
: Simetris, dan tidak ada kotoran
f. Payudara
: Pengeluaran : colostrum
Bentuk
: Simetris
Putting
: Menonjol
g. Uterus
: Baik
TFU
: 2 jari dibawah pusat
Kontraksi
: Baik,
Konsistensi
: Teraba keras dan bundar
h. Pengeluaran lochia/warna
Jumlah
: Ganti pembalut 3-5 jam / hari
Konsistensi
: Encer
Bau
: khas darah
i. Perineum
: ada luka episiotomi
j. Kandung kemih
: Kosong
k. Extremitas
:
Odema
: Tidak ada
Refleks
: +/+
Varices
: Tidak ada
Hemoroid
: Tidak ada
2. Pemeriksaan Dalam/Ginekologi : Tidak dilakukan
3. Pemeriksaan penunjang
: Tidak dilakukan
Pemerisaan labolaturium
:
c. HB
: Tidak dilakukan
d. Golongan darah
: Tidak dilakukan
II.

INTERPRETASI DATA
Diagnosa
: Ny. T.R, Umur 23 tahun, P1Ao, postpartum normal hari pertama.
Dasar
: Ibu mengatakan melahirkan yang pertama kali
Masalah
: Perut terasa mules dan nyeri pada luka episiotomy
Dasar
: Ibu mengatakan mulas pada perut dan luka episiotomi
Kebutuhan
: KIE

III.

IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Tidak ada
TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI
Tidak ada.

IV.

V.

RENCANA MANAJEMEN
1. Jelaskan hasil pemeriksaan
2. Beritahu tentang :
a. penyebab rasa nyeri pada perut dan perineum ibu.
b. kebutuhan nutrisi ibu
c. cara perawatan payudara.

d.
e.
f.
g.

VI.

Vulva higyne.
Cara menyusui yg benar
Tanda-tanda bahaya pada masa nifas
KB

IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN
Tanggal
:17-desember-2010
Jam : 09.00 WITA
1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.
2. Memberitahu ibu tentang :
a. Penyebab rasa nyeri pada perut dan perineum.
Menjelaskan pada ibu bahwa rasa nyeri pada perut menandakan bahwa
kontraksi berjalan dengan baik, dan dapat membantu uterus kembali ke
bentuk semula seperti sebelum hamil. Sedangkan nyeri pada perineum
disebabkan oleh luka jahitan dan itu wajar pada ibu yang baru bersalin.
b. Pemenuhan nutrisi ibu.
Menjelaskan kepada ibu untuk terus mengkonsumsi makanan yang bergizi
untuk mempercepat proses penyembuhan alat-alat reproduksi serta
melancarkan ASI
c. Cara perawatan payudara.
Mengajarkan pada ibu tentang cara perawatan payudara yaitu dengan cara
mengurut payudara secara melingkar searah jarum jam dengan menggunakan
baby oil atau minyak kelapa yang masih baru dan menggunakan BH yang
longgar untuk menopang payudara.
d. Vulva hygine.
Menganjurkan ibu untuk membersihkan daerah vulva setiap habis BAB dan
BAK dengan cara dari depan ke belakang.
e. Cara menyusui yang benar.
Mengajarkan ibu cara menyusui yang benar, yaitu :
- Keluarkan ASI sedikit untuk membersihkan putting susu sebelum menyusui
- Pegang payudara dengan C Hold di belakang areola
- Hidung bayi dan putting susu ibu berhadapan
- Sentuh pipi atau bibir bayi merangsang rooting reflect
- Tunggu sampai mulut terbuka lebar dan lidah menjulur
- Dekatkan bayi ke ibu dan arahkan putting susu ke atas menyusuri langit
-

mulut bayi.
Putting susu, areola, dan sebagian besar gudang ASI tertangkap oleh mulut

bayi.
Posisi mulut dengan perlekatan yang benar.
Jika bayi sudah dirasa cukup kenyang maka hentikan proses menyusui
dengan memasukan kelingking ke dalam mulut bayi menyusuri langit-langit
mulut bayi.

f. Tanda-tanda bahaya pada masa nifas.

Menjelaskan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya pada masa nifas yaitu:
-rasa sakit, merah dan pembengkakan pada kaki
-payudara berubah menjadi merah, panas dan sakit
-demam,muntah dan rasa sakit waktu berkemih
-pembengkakan diwajah dan ekstremitas
-sakit kepala, nyeri epigastrik dan penglihatan kabur
g. KB
Menjelaskan kepada ibu tentang macam-macam KB, keunggulan dan
kerugian dari macam-macam KB tersebut agar ibu dapat menentukan KB
mana yang akan ia gunakan.

VII.

EVALUASI
Tanggal
: 17-Desember-2010
Jam : 09.30 WITA
1. Ibu mengatakan bahwa ia sudah mengerti dengan apa yang dijelaskan oleh bidan
2. Ibu bersedia megulangi apa yang telah dijelaskan oleh bidan
3. Ibu bersedia mempraktekkan apa yang telah dijelaskan okeh bidan.