NO RUJUKAN PINJAMAN :

UNIT TEKNOLOGI MAKLUMAT DAN KOMUNIKASI

POLITEKNIK MUADZAM SHAH, PAHANG.

BORANG PERMOHONAN PEMINJAMAN PERALATAN ICT

MAKLUMAT PEMOHON
NAMA
JAWATAN
JABATAN / UNIT
NO TEL PEJABAT
TARIKH PERMOHONAN
TARIKH PEMINJAMAN
TUJUAN PEMINJAMAN

:
:
:
:
:
:
:

ext

NO H/P

TARIKH PEMULANGAN

:
:

PERALATAN DIPOHON
PERALATAN
KOMPUTER
NO RUJUKAN PERALATAN
KOMPUTER RIBA
NO RUJUKAN PERALATAN
KAMERA DIGITAL
NO RUJUKAN PERALATAN
3G BROADBAND
NO RUJUKAN PERALATAN
SOFTWARE
NO RUJUKAN PERALATAN
LAIN-LAIN
NO RUJUKAN PERALATAN

KETERANGAN
(Di isi oleh Unit ICT)
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

MONITOR/LCD/CPU/KEYBOARD/MOUSE
ADAPTER BATTERY/MOUSE/NOTEBOOK LOCK
BAG/BATTERY/CHARGER/SD CARD/USB CABLE
SIM CARD/USB CABLE/INSTALLATION CD

PEMINJAMAN
PENGAKUAN PEMOHON
Dengan ini saya bersetuju untuk bertanggungjawab diatas kerosakan atau kehilangan peralatan yang dipinjamkan ke atas saya

Tandatangan dan cop pemohon

Tandatangan dan cop Ketua Jabatan

UNTUK KEGUNAAN UNIT ICT

Permohonan ini DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN (jika tidak diluluskan, sila beri ulasan)
Ulasan :

Tandatangan dan cop Ketua Unit ICT

PEMULANGAN

Tandatangan dan cop pemohon

Tandatangan wakil UICT