Opini

Transfusi Trombosit Profilaksis pada Demam Berdarah Dengue :

Bermanfaat atau Merugikan ?
Sostro Mulyo
SMF Penyakit Dalam, RSUD Siwa, Kabupaten Wajo, Sulawesi Selatan, Indonesia
Email: sostromulyo@yahoo.com
ABSTRAK
Komplikasi perdarahan masih menjadi penyebab kematian terbanyak kasus
demam berdarah dengue (DBD). Meskipun trombositopenia bukan prediktor
terhadap kejadian perdarahan pada kasus DBD tetapi masih menimbulkan
kekhawatiran. Kontroversi sampai saat ini apakah transfusi trombosit profilaksis
bermanfaat atau justru merugikan.
Kata kunci: DBD, trombositopenia, transfusi profilaksis

ABSTRACT
Severe bleeding is still the largest causes of death in dengue hemorrhagic fever
(DHF). Although thrombocytopenia is not a predictor of the incidence of bleeding
in dengue cases but still raises clinicians concerns. The controversy is whether
prophylactic platelet transfusion may be beneficial or detrimental.
Sostro

Mulyo.

Prophylactic

Thrombocyte

Transfusion

in

Dengue

Hemorrhagic Fever : beneficial or detrimental?

Keywords: DHF, thrombocytopenia, prophylactic transfusion

PENDAHULUAN
Demam berdarah dengue (DBD) merupakan penyakit infeksi yang disebabkan
oleh virus Dengue (DENV) dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/atau

nyeri sendi disertai leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia, dan diatesis

hemoragik ditambah tanda-tanda perembesan plasma berupa hemokonsentrasi
atau penumpukan cairan di rongga tubuh.1
Demam berdarah dengue hingga saat ini masih merupakan salah satu masalah
kesehatan masyarakat yang utama di Indonesia. Sepanjang tahun 2008 di
Indonesia dilaporkan sebanyak 136.339 kasus dengan jumlah kematian 1.170
orang (CFR = 0,86 %, dan IR = 60,06 per 100.000 penduduk). Angka insidens
(IR) tertinggi terdapat di Provinsi DKI Jakarta (317,09 per 100.000 penduduk)
dan terendah di Provinsi Maluku (0,00 per 100.000 penduduk), sedangkan angka
kematian (CFR) tertinggi terdapat di Provinsi Jambi (3,67 %).2
Trombositopenia berat sering terjadi pada fase akut DBD dan merupakan dilema
dalam menangani pasien DBD karena kekuatiran terjadi perdarahan. Perdarahan
dan koagulopati merupakan komplikasi yang dapat terjadi pada dengue dengan
tanda bahaya dan dengue berat, akan tetapi penyebabnya multifaktorial dan bukan
semata-mata akibat trombositopenia.3
Transfusi

trombosit

profilaksis

merupakan

salah

satu

penanganan

trombositopenia. Tetapi hingga saat ini masih belum ada kesepakatan batas nilai
minimum trombosit untuk melakukan transfusi trombosit profilaksis. Di samping
itu risiko alloimunisasi, reaksi alergi, transmisi infeksi (bakteri, virus, dan parasit),
hingga transfusion related acute lung injury (TRALI) pada transfusi trombosit
dapat merugikan pasien.4
DEMAM BERDARAH DENGUE
Demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue yang termasuk kelompok
B Arthropod Borne Virus (Arboviroses) yang sekarang dikenal sebagai genus
Flavivirus, famili Flaviviridae, dan mempunyai 4 jenis serotipe, yaitu DEN-1,
DEN-2, DEN-3, DEN-4. Serotipe DEN-3 merupakan serotipe yang dominan dan
diasumsikan banyak yang menunjukkan manifestasi klinik berat.5
Manifestasi klinis infeksi dengue dapat tanpa gejala (asimtomatik), ringan, berat,
hingga mengancam jiwa.6 Saat ini telah disepakati bahwa infeksi dengue adalah
suatu penyakit yang memiliki presentasi klinis bervariasi dengan perjalanan
penyakit dan outcome yang tidak dapat diramalkan. Panduan terbaru World

Health Organization (WHO) tahun 2009, merupakan penyempurnaan panduan

sebelumnya yaitu panduan WHO tahun 1997. Redefinisi kasus terutama untuk
kasus infeksi dengue berat. Panduan WHO 1997 mengambil rujukan kasus infeksi
dengue di Thailand yang tidak dapat mewakili semua kasus di belahan dunia lain.
Sering ditemukan kasus DBD yang tidak memenuhi ke empat kriteria WHO 1997,
namun terjadi syok.7
Berikut klasifikasi kasus dengue berdasarkan kriteria WHO 2009.
Tabel 1. Klasifikasi kasus dengue WHO 2009 8
Diagnosis WHO 2009

Kriteria Diagnosis

Dengue probable

Bertempat tinggal di/bepergian ke daerah endemik dengue;

demam disertai minimal 2 hal berikut: mual/muntah, ruam,
leukopenia, artralgia, mialgia, dan uji tourniquet positif

Dengue tanpa tanda bahaya

Dengue dengan konfirmasi laboratorium disertai demam dan

> 2 hal berikut: mual/muntah, ruam, leukopenia, artralgia,
mialgia, dan uji tourniquet positif

Dengan dengan tanda bahaya

Sama seperti dengue tanpa tanda bahaya ditambah salah satu

tanda bahaya berikut:
Nyeri perut
Muntah berkepanjangan
Overload cairan (edema)
Perdarahan mukosa
Letargi, lemah
Hepatomegali (pembesaran hati > 2 cm)
Hemokonsentrasi
(kenaikan
hematokrit
disertai
penurunan trombosit yang cepat)

Dengue berat

Kriteria dengue dengan salah satu hal berikut:

Kebocoran plasma yang menyebabkan syok
Overload cairan dengan distress pernafasan
Perdarahan hebat (sesuai pertimbangan klinisi)
Gangguan organ berat (misalnya gagal jantung, gagal
ginjal, gangguan hati dengan AST atau ALT 1000, dan
perubahan status mental)
Keterangan: ALT, alanine aminotransferase; AST, aspartate aminotransferase

Makroo dkk9 pada penelitiannya atas 242 kasus dengue rawat inap
mengkategorikan pasien dengue menjadi 4 kelompok berdasarkan nilai trombosit
saat pertama kali masuk rumah sakit (Tabel 2).
Tabel 2. Kategori pasien dengue berdasarkan nilai trombosit awal 9
Kategori
Risiko tinggi

Kriteria
Nilai trombosit awal < 20.000/mm3 dan merupakan pasien dengan
risiko tinggi perdarahan. Pasien kategori ini dan mempunyai nilai
trombosit < 10.000/mm3 mempunyai risiko lebih besar dan perlu
menjadi prioritas dalam penalaksanaan saat epidemi atau sumber daya
yang terbatas

Risiko sedang

Nilai trombosit awal 21.000 - 40.000/mm 3. Pasien di kelompok ini

perlu transfusi hanya jika terdapat manifestasi perdarahan

Risiko rendah

Nilai trombosit awal > 40.000/mm 3 tetapi < 100.000/mm3. Kelompok

ini perlu diobservasi dan dipantau hati-hati tetapi tidak memerlukan
transfusi trombosit

Tanpa risiko

Nilai trombosit awal > 100.000/mm 3. Kelompok ini tidak perlu

mendapatkan transfusi trombosit dan harus ditangani dengan cairan
intravena yang adekuat dan terapi suportif lainnya

PATOFISIOLOGI PERDARAHAN DAN TROMBOSITOPENIA PADA

DEMAM BERDARAH DENGUE
Penyebab perdarahan pada pasien DBD adalah vaskulopati, trombositopenia dan
gangguan fungsi trombosit, serta koagulasi intravaskular diseminata (KID/DIC)
(Gambar 1). Kompleks virus-antibodi mengakibatkan trombositopenia dan juga
gangguan fungsi trombosit. Selain itu kompleks virus-antibodi ini mengaktifkan
faktor Hageman (faktor XIIa) sehingga terjadi gangguan sistem koagulasi dan
fibrinolisis yang memperberat perdarahan, serta mengaktifkan sistem kinin dan
komplemen yang mengakibatkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah dan
kebocoran plasma serta meningkatkan risiko KID yang juga memperberat
perdarahan yang terjadi.dikutip dari 10

Gambar 1. Patofisiologi perdarahan pada DBD dikutip dari 10

Trombositopenia pada DBD diduga terjadi akibat penurunan produksi oleh
sumsum tulang, peningkatan destruksi di sistem retikulum endotelial (reticulum

endothelial system, RES), pemakaian trombosit yang berlebihan, dan agregasi

trombosit oleh endotel vaskuler yang rusak.10

Gambar 2. Mekanisme trombositopenia pada DBD dikutip dari 10

Na Nakorn dkk melakukan penelitian terhadap sumsum tulang pasien DBD
selama tahap demam akut dan menemukan hiposelularitas dengan penurunan
megakariosit, eritroblast, dan prekursor myeloid. Temuan ini kemudian dijelaskan
oleh adanya infeksi DENV secara langsung ke sel progenitor hematopoietik dan
sel stroma.dikutip

dari 11

Nimmannitya dkk mengemukakan bahwa penyebab utama

trombositopenia adalah destruksi trombosit di perifer oleh aktivasi komplemen

seperti ikatan antara trombosit dengan fragmen dan antigen DENV atau secara
langsung oleh DENV. Destruksi trombosit ini terjadi di hati pada fase akut, dan di
limpa pada fase penyembuhan.dikutip dari 10
Selain mengalami defisit kuantitatif, juga terdapat gangguan fungsi trombosit.
Endotel vaskuler yang teraktivasi akibat infeksi DENV memberi peluang kepada
trombosit dalam sirkulasi pembuluh darah untuk berinteraksi dengan kolagen
dalam lapisan sub-endotel yang kemudian memicu agregasi trombosit dan
bermuara pada trombositopenia. Para peneliti telah membuktikan bahwa pada
penderita aterosklerosis dan trombosis peningkatan produksi protrombosis von
Willebrand Factor (vWF) dan penurunan produksi antitrombosis prostaglandin I2
(PGI2) oleh endotel yang teraktivasi memicu agregasi trombosit. Diduga agregasi
trombosit pada pasien DBD juga dipicu oleh perubahan kadar vWF dan PGI2
akibat endotel yang teraktivasi oleh sitokin yang dihasilkan oleh monosit yang

mengandung DENV dan T helper-1 (Th-1) yang berfungsi sebagai stress cells.12
Peningkatan ekspresi vWF dihubungkan dengan defisiensi enzim protease
pembelah vWF yang disebut a disintegrin-like and metalloprotease with
thrombospondin type 1 domain 13 (ADAMTS13).13 Defisiensi ADAMTS13 dapat
terjadi akibat faktor genetik sehingga produksinya tidak memadai, atau akibat
pembentukan antibodi penetralisir anti-ADAMTS13. Suplementasi ADAMTS13
dapat dilakukan dengan cara transfusi fresh frozen plasma (FFP) atau
cryosupernatant.13
Beberapa penelitian menemukan tidak terdapat hubungan signifikan antara tingkat
keparahan penyakit dengan jumlah trombosit.3,14,15 Meskipun trombositopenia dan
hipofibrinogenemia merupakan kelainan hemostatik paling menonjol yang
bertanggung

jawab

pada

kejadian

perdarahan

pada

infeksi

DENV,

trombositopenia dan koagulopati bukan merupakan prediktor terjadinya

perdarahan pada infeksi DENV.16

Lye dkk mendapatkan insidens perdarahan

terjadi pada 6% pasien dengan trombosit > 150.000/mm 3, 12% pada trombosit
100-149.000/mm3, 11% pada trombosit 80-99.000/mm3, 10% pada trombosit 5079.000/mm3, 11% pada trombosit 20-49.000/mm3, 13% pada trombosit 1019.000/mm3, dan 0% pada trombosit < 10.000/mm3 (p= 0.22). Penelitian tersebut
menyimpulkan bahwa kejadian perdarahan saat masuk rumah sakit tidak
tergantung nilai trombosit.3 Juga pada pasien sindroma syok dengue anak, Lum
dkk14 mendapatkan bahwa trombositopenia tidak dapat memprediksi kejadian
perdarahan hebat pada analisis univariat, yang menjadi prediktor hanyalah syok
dan hematokrit rendah. Penelitian prospektif lain juga mendapatkan bahwa tidak
ada hubungan antara skor perdarahan dengan nilai trombosit.15
Berbeda dengan penelitian sebelumnya, Malavige dkk tahun 2006 melaporkan
pada pasien DBD dewasa jumlah trombosit < 5.000/mm 3 secara signifikan
berhubungan dengan manifestasi perdarahan.17 Makroo dkk pada penelitiannya
terhadap 225 pasien dengue melaporkan kejadian perdarahan lebih sering terjadi
pada trombosit < 20.000/mm3.9
Faktor risiko terjadinya perdarahan yakni durasi syok, pemakaian aspirin atau
OAINS, pemberian plasma expander seperti dextran 40 dan Haemaccel dalam
jumlah besar, dan manajemen pada fase febril dan fase toksik yang tidak tepat.

Pemberian cairan intravena secara berlebihan untuk menaikkan tekanan darah

secara cepat dapat memperburuk perdarahan sebab terjadi peningkatan aliran
darah sirkulasi secara tiba-tiba ke daerah yang mengalami kerusakan vaskuler
seperti mukosa lambung.11
TRANSFUSI TROMBOSIT PROFILAKSIS PADA DEMAM BERDARAH
DENGUE
Prinsip terapi infeksi DENV baik dengue tanpa atau dengan tanda bahaya maupun
dengue berat adalah pemberian cairan untuk mempertahankan sirkulasi darah.
Over atau under-treatment akan menghasilkan outcome tidak memuaskan,
sehingga diperlukan pertimbangan klinis tepat termasuk keputusan untuk
melakukan koreksi trombositopenia berat.
Transfusi trombosit profilaksis didefinisikan sebagai pemberian transfusi
trombosit tanpa adanya manifestasi perdarahan.3 Pemberian transfusi trombosit ini
masih kontroversial tetapi banyak digunakan oleh sebagian klinisi meskipun
secara tidak tepat. Survai Whitehorn dkk18 terhadap 306 klinisi dari 20 negara di
seluruh dunia yang sering merawat pasien dengue melaporkan bahwa 112 (37,9%)
klinisi melakukan transfusi trombosit profilaksis dengan berbagai derajat
trombositopenia. Sellahewa19 berpendapat bahwa transfusi profilaksis pada pasien
dengue tidak mempunyai landasan dan merupakan intervensi irasional dan tidak
tepat. Makroo dkk9 mencatat bahwa kebanyakan pemberian transfusi trombosit
tidak berdasarkan alasan medis, tetapi lebih pada respon terhadap tekanan sosial
oleh pasien dan keluarganya. Demikian pula Kumar dkk20 juga mengamati bahwa
kebutuhan transfusi trombosit kebanyakan akibat reaksi panik klinisi pada
epidemi demam dengue.
Perhimpunan Dokter Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI) bersama Divisi
Penyakit Tropis dan Infeksi dan Divisi Hematologi dan Onkologi Medis Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia telah membuat protokol penatalaksanaan yang
tepat dengan rancangan tindakan yang dibuat sesuai atas indikasi, praktis dalam
pelaksanaannya dan mempertimbangkan cost effectiveness. Berdasarkan protokol
tersebut pemberian transfusi trombosit hanya diindikasikan pada perdarahan
spontan dan masif yaitu epistaksis tidak terkendali walaupun dengan pemasangan

tampon hidung, hematemesis melena atau hematokesia, hematuria, perdarahan

otak dan perdarahan tersembunyi dengan jumlah perdarahan 4-5 mL/kgBB/jam
dengan jumlah trombosit < 100.000/mm3 disertai atau tanpa KID.1
Panduan transfusi trombosit oleh British Committee for Standardization in
Hematology merekomendasikan pemberian transfusi trombosit profilaksis pada
pasien trombositopenia stabil tanpa faktor risiko perdarahan dengan nilai
trombosit < 10.000/mm3.21 Directorate of National Vector Borne Diseases Control
Program, India mengeluarkan panduan serupa, menekankan bahwa transfusi
trombosit profilaksis tidak dibutuhkan pada pasien stabil meskipun trombosit <
20.000/mm3.22 Panduan praktik klinik Singapura juga merekomendasikan
pemberian transfusi trombosit profilaksis hanya dilakukan pada trombosit <
10.000/mm3 pada pasien dengan kegagalan fungsi sumsum tulang tanpa adanya
faktor risiko perdarahan tambahan, dan < 20.000/mm3 pada pasien dengan faktor
risiko perdarahan tambahan atau terjadi penurunan trombosit yang cepat.23
Eapen dkk memberikan tiga langkah untuk menangani pasien dengue berat :13
1. Hindari transfusi trombosit pada pasien infeksi dengue, karena lebih banyak
trombosit akan menyebabkan pembentukan sumbat trombosit oleh vWF
sehingga memperberat kegagalan organ.
2. Jika transfusi trombosit sangat diperlukan pada pasien dengan perdarahan
serius, sebaiknya dilakukan transfusi FFP/cryosupernatant untuk menangani
defisiensi ADAMTS13 sebelum transfusi trombosit.
3. Plasma

exchange

untuk

mengeluarkan

kelebihan

vWF

juga

perlu

dipertimbangkan pada pasien dengue berat.

The Trial of Platelet Prophylaxis Study of United Kingdom mengevaluasi
keamanan strategi terapi transfusi trombosit saja dengan tanpa transfusi trombosit
pada trombositopenia. Pada pasien sindrom syok dengue yang mendapat transfusi
trombosit profilaksis didapatkan peningkatan trombosit hanya sementara dan akan
kembali ke nilai trombosit sebelum transfusi dalam 5 jam setelah transfusi.24
Penelitian Lye dkk3 dan Assir dkk.16 juga menyimpulkan hal sama yakni transfusi
trombosit tidak dapat mencegah perdarahan atau memperpendek durasi
perdarahan yang terjadi dan justru berkaitan dengan efek samping transfusi.
Penelitian terbaru25 menyimpulkan bahwa pada pasien infeksi DENV yang stabil

dengan trombosit > 10.000/mm3 tidak direkomendasikan untuk pemberian

transfusi trombosit profilaksis.
Transfusi trombosit meskipun berasal dari donor tunggal, tetap dapat
menimbulkan risiko antara lain alloimunisasi dan penolakan trombosit, reaksi
alergi, febrile non-hemolytic reactions, sepsis, dan TRALI serta infeksi parasit dan
virus. Selain risiko reaksi transfusi tersebut, pemberian transfusi profilaksis juga
akan meningkatkan biaya pengobatan.4
RINGKASAN
Demam berdarah dengue merupakan penyakit infeksi DENV yang masih menjadi
masalah kesehatan di Indonesia dengan insidens dan angka kematian cukup tinggi.
Trombositopenia yang terjadi terutama pada akhir fase akut febris sering dikaitkan
dengan kejadian perdarahan pada DBD sehingga menimbulkan dilema untuk
mengatasinya. Salah satu cara adalah transfusi trombosit profilaksis. Sampai saat
ini transfusi profilaksis pada DBD masih kontroversial dan belum ada
kesepakatan nilai minimum trombosit yang diindikasikan. Dengan menimbang
risiko reaksi transfusi dan biaya transfusi trombosit, transfusi trombosit profilaksis
terutama pada kasus DBD stabil dan tanpa komplikasi perdarahan perlu dipikirkan
dengan baik.

DAFTAR PUSTAKA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Suhendro, Nainggolan L, Chen K, Pohan HT. Demam Berdarah Dengue. In: Sudoyo
AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, eds. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006: 1709-13.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Informasi Pengendalian Penyakit dan
Penyehatan Lingkungan. Jakarta: Direktorat Jenderal P2PL Kemenkes RI; 2009.
Lye DC, Lee VJ, Sun Y, Leo YS. Lack of efficacy of prophylactic platelet
transfusion for severe thrombocytopenia in adults with acute uncomplicated dengue
infection. Clin Infect Dis 2009; 48: 1262-5.
Kurukularatne C, Dimatatac F, Teo DL, Lye DC, Leo YS. When less is more: Can
we abandon prophylactic platelet transfusion in dengue fever? Ann Acad Med
Singapore 2011; 40: 539-45.
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Tatalaksana Demam Berdarah Dengue
di Indonesia. 3rd ed. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia; 2004.
Wright WF, Pritt BS. Update: The diagnosis and management of dengue virus
infection in North America. Diagn Microbiol Infect Dis 2012; 73(3): 215-20.
Sudjana P. Diagnosis Dini Penderita Demam Berdarah Dengue Dewasa. Buletin
Jendela Epidemiologi. 2010:21-4.
9

8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.

25.

World Health Organization. Dengue Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention

and Control. 3rd ed. Geneva, Switzerland: WHO; 2009.
Makroo RN, Raina V, Kumar P, Kanth RK. Role of platelet transfusion in the
management of dengue patients in a tertiary care hospital. Asian J Transfus Sci 2007;
1(1): 4-7.
Suseno A, Nasronudin. Mekanisme perdarahan pada infeksi virus dengue. In:
Nasronudin, Hadi U, Vitanata M, et al., eds. Penyakit Infeksi di Indonesia Solusi
Kini dan Mendatang. 2nd ed. Surabaya: Airlangga University Press; 2011: 112-6.
Chuansumrit A, Tangnararatchakit K. Pathophysiology and management of dengue
hemorrhagic fever. Transfus Alter Transfus Med 2006; 8(Suppl 1): 3-11.
Djunaedi D. Perubahan kadar sitokin dan molekul agregasi pada berbagai tingkat
trombositopenia pada demam berdarah dengue. Jurnal Kedokteran Brawijaya 2005;
21(11-16).
Eapen CE, Elias E, Goel A, John TJ. Hypothesis of mechanism of thrombocytopenia
in severe dengue, providing clues to better therapy to save lives. Curr Sci 2015;
108(2): 168-9.
Lum LCS, Goh AYT, Chan PWK, El-Amin A-LM, Lam SK. Risk factors for
hemorrhage in severe dengue infections. J Pediatr 2002; 140(5): 629-31.
Krishnamurti C, Kalayanarooj S, Cutting MA, et al. Mechanisms of hemorrhage in
dengue without circulatory collapse. Am J Trop Med Hyg 2001; 65(6): 840-7.
Assir MZK, Kamran U, Ahmad HI, et al. Effectiveness of platelet transfusion in
dengue fever: A randomized controlled trial. Transfus Med Hemother 2013; 40: 3628.
Malavige GN, Velathanthiri VGNS, Wijewickrama ES, et al. Patterns of disease
among adults hospitalized with dengue infections. Q J Med 2006; 99: 299305.
Whitehorn J, Roche RR, Guzman MG, et al. Prophylactic platelets in dengue:
Survey responses highlight lack of an evidence base. PLoS Negl Trop Dis 2012; 6(6):
e1716.
Sellahewa KH. Management dilemmas in the treatment of dengue fever. Dengue
Bull 2008; 32: 211-8.
Kumar ND, Tomar V, Singh B, Kela K. Platelet transfusion practice during dengue
fever epidemic. Indian J Pathol Microbiol 2000; 43(1): 55-60.
British Committee for Standards in Haematology. Guidelines for the use of platelet
transfusions. Br J Haematol 2003; 122: 10-23.
Dutta AK, Biswas A, Baruah K, Dhariwal AC. National guidelines for diagnosis and
management of dengue fever/dengue haemorrhagic fever and dengue shock
syndrome. J Indian Med Assoc 2011; 109: 30-5.
Health Sciences AuthorityMinistry of Health of Singapore. Clinical Practice
GuidelinesClinical Blood Transfusion. Singapore; 2011.
Stanworth SJ, Dyer C, Choo L, et al. Do all patients with hematologic malignancies
and severe thrombocytopenia need prophylactic platelet transfusions? Background,
rationale, and design of a clinical trial (trial of platelet prophylaxis) to assess the
effectiveness of prophylactic platelet transfusions. Transfus Med Rev 2010; 24: 16371.
Prashantha B, Varun S, Sharat D, et al. Prophyactic Platelet Transfusion in Stable
Dengue Fever Patients: Is It Really Necessary? Indian J Hematol Blood Transfus,
2013. (accessed on February 2015).

10