PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

KECAMATAN WARUNGKIARA

Berangkat Dari :
Ke
:
Pada Tanggal :

KANTOR DESA SUKAHARJA

Alamat : Jl. Palabuhanratu KM. 30 Warungkiara Sukabumi Telp.(0266) 320074 Kode Pos 43362

( .. )

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1.

Pejabat berwenang yang memberi perintah

KEPALA DESA SUKAHARJA

2.

Nama/ NIP Pegawai yang di perintah

DENI NUGRAHA

3.

4.

5.

7.

8.
9

a. Pangkat dan golongan ruang gaji

Menurut PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan
Instansi
c. Tingkat biaya perjalanan Dinas

Anggota LPMD
LPMD
Rp.200.000

Tiba di
:
Pada Tanggal :
Kepala
:

Berangkat Dari :
Ke
:
Pada Tanggal :

( ... )
NIP. .
Tiba di
:
Pada Tanggal :
Kepala
:

( ..)
NIP.
Berangkat Dari :
Ke
:
Pada Tanggal :

( ... )
NIP. .

( ..)
NIP.

Maksud Perjalanan Dinas

Alat angkutan Yang Digunakan
a. Tempat Berangkat
b. Tempat Tujuan
a. Lamanya Perjalanan
b. Tanggal Berangkat
c. Tanggal Harus Kembali
Pengikut : Nama
1.
2.
3.
4.
5.
Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata anggaran
Keterangan Lain

Motor
Kantor Desa Sukaharja
Hotel Sukabumi Indah
1,5 Jam
10 Nopember 2015
11 Nopember 2015
Jabatan

Tiba di
:
Pada Tanggal :
Kepala
:

Berangkat Dari :
Ke
:
Pada Tanggal :

( ... )
NIP. .
Tiba di
:
Pada Tanggal :
Kepala
:

( ..)
NIP.
Berangkat Dari :
Ke
:
Pada Tanggal :

Keterangan

: a. .
: b. Rp. .
:
Dikeluarkan di
:
Sukaharja
Tanggal
: 10 Nopember 2015
KEPALA DESA SUKAHARJA

ADI RUHIYAT

VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan
kelalaian, dan kealpaannya.