LAPORAN KASUS

VERTIGO

Pembimbing:
dr. Agus, Sp.S
Oleh : Muhammad Iqbal Asari Zawa, S.Ked

IDENTITAS PENDERITA
Nama Pasien

: Ny. Damisah

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 44 tahun

Alamat : Jatitengah, Sugihwaras, Bojonegoro

Suku : Jawa
Agama : Islam
Status marital : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal MRS : 7 Oktober 2015

PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Autoanamnesa
Keluhan Utama:
Kepala terasa pusing berputar
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengeluh pusing berputar sejak 13 hari yang lalu, pusing
dirasakan memberat hingga sekarang. Pusing dirasakan muncul terus
menerus sampai sekarang, sehingga saat berjalan sempoyongan.
Pusing bertambah berat jika digunakan beraktifitas tetapi pusing tidak
hilang saat pasien beristirahat hanya sedikit berkurang. Pusing sering
disertai mual dan muntah, hari ini pasien muntah 3x sebanyak
gelas air mineral berupa cairan dan sisa makanan. Pendengaran
sebelah kiri pasien sedikit berkurang serta sering terasa grebek grebek dan berdengung. Nafsu makan menurun sejak 7 hari smrs.
Demam (-) Gangguan pengelihatan (-) BAK dan BAB tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Sebelumnya pasien tidak pernah sakit seperti ini
Pasien pernah dirawat di RS 3 bulan yang lalu karena mengalami kecelakaan
lalu lintas yang menyebabkan trauma kepala. Pada foto CT-Scan kepala yang
dibawa pasien menunjukkan perdarah intra kranial.
HT (-)
DM (-)
Riwayat gangguan pada telinga (-)
Riwayat gangguan pada penglihatan (-)
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini.
Riwayat Pengobatan:
Alergi obat disangkal.
Riwayat Sosial:
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dan diantar kerumah sakit oleh suami.

PEMERIKSAAN OBYEKTIF
I. Status Interna Singkat

KeadaanUmum
.Kesadaran : Compos mentis
.GCS
: E4V5M6
Vital Sign
.Tensi : 130/90 mmHg
.Nadi

: 92 x/menit

.Respiratory Rate : 18 x/menit

.Suhu

: 36,5 C

Pemeriksaan Fisik
Kepala : a/i/c/d = -/-/-/ Leher : Pembesaran thyroid dan KGB = -/ Thorax : Cor S1 S2 Tunggal Reguler
Pulmo Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/ Abdomen : Soepel, bising usus (+) normal, nyeri tekan (),
hepar/lien tidak ada pembesaran.
Ekstremitas : Superior : akral hangat kering merah, CRT< 2
detik,
edema (-)
Inferior
edema (-)

: akral hangat kering merah, CRT< 2 detik,

PEMERIKSAAN OBYEKTIF

KU : tampak lemah
Kesadaran : composmentis
GCS
: E4 M6 V5
Tanda vital :
Tekanan Darah: 180/90 mmHg
Nadi : 88 x/menit, reguler, isi cukup
RR : 22 x/menit
Suhu : 37 0C

 Status internus
Kepala : Kessan Mesocephal
Leher : Simetris, perbesaran limfonodi (-),
dan tiroid (-)
Jantung : Bunyi janting I/II reguler,
murmur (-), gallop (-)
Paru : Suara Dasar Vesikuler (+/+),
Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : Perut datar, BU (+) Normal
Genital : Tidak dilakukan pemeriksaan
Status Psikis
Kesan
: Normal

Status Psikiatri Singkat

Emosi dan afek

: Stabil

Proses berfikir : Dalam batas normal

Bentuk

: Realistik

Arus

: Koheren

Isi

: Halusinasi (-)

Kecerdasan
Ingatan

: Dalam batas normal

: Dalam batas normal

Pencerapan

: Dalam batas normal

Kemauan

: Dalam batas normal

Psikomotor

: Dalam batas normal

Status Neurologik
Kesan Umum
Kesadaran
Kualitatif : Compos mentis
Kuantitatif : GCS E4V5M6
Pembicaraan
Disartri : (-)
Monoton : (-)
Scanning : (-)
Afasia : (-)
Kepala
Bentuk : Ovale
Asimetris : (-)
Sikap paksa : (-)
Tortikolis : (-)
Muka
Mask : (-)
Myopathik : (-)
Fullmoon : (-)

Pemeriksaan Khusus

1. Rangsang Meningeal
Kaku kuduk

: (-)

Laseque test
Kernig test

: (70/-)
: (-/-)

Brudzinski tanda leher

: (-)

Brudzinski tungkai kontra lateral : -/Brudzinski tanda pipi

: -/-

Brudzinski tanda simpisis pubis : (-)

Saraf Otak

Nervus I (olfaktorius)
Kesan normal

Nervus II (optikus)

KANAN

KIRI

Visus

6/6

6/6

Lapang penglihatan

(+)

(+)

Refleks pupil

(+) isokor(+) isokor

Lihat warna

(+)

(+)

Funduskopi

TDL

TDL

Nervus III, IV, VI

KANAN

Kedudukan bola mata

KIRI
Sentral

Sentral

Pergerakan bola mata:

Ke atas dalam

(+)

(+)

Ke atas luar

(+)

(+)

Ke medial

(+)

(+)

Ke lateral abduksi
Ke bawah luar

(+)
(+)

Celah mata (ptosis)

Nystagmus

(+)
(+)

(-)
(-)

(-)
(-)

Pupil:
Bentuk

Bulat

Bulat

Lebar

3mm

3mm

Perbedaan lebar

isokor

isokor

R. Cahaya direct

(+)

R. Cahaya indirect

(+)
(+)

(+)

Nervus V (trigeminus)

KANAN

KIRI

Cabang motorik:
Otot masseter

(+)

(+)

Otot temporal

(+)

(+)

Otot pterygoides int/ext

(+)

(+)

Cabang sensorik (1)

(+)

(+)

Cabang sensorik (2)

(+)

(+)

Cabang sensorik (3)

(+)

(+)

Refleks kornea

(+)

(+)

Nervus VIII

KANAN

KIRI

(vestibulococlearis)
Nervus Vestibularis
Past pointing test

(-)

(-)

Tes kalori

TDL

TDL

Tes Romberg

(+)

(+)

Disdiadokokinesia

(-)

(-)

Nervus Cochlearis
Weber

TDL

TDL

Rinne

TDL

TDL

Schwabach

TDL

TDL

Tinnitus

(+)

(-)

Nervus IX, X (glossofaring, vagus)

Bagian motorik
Suara : Normal
Menelan

: Normal

Disartria

: (-)

Bagian sensorik
Refleks muntah/gag

: (+)

Refleks pallatum molle : (+)

Nervus XI (assesorius)

KANAN

Mengangkat bahu normal

Memalingkan kepala

normal

KIRI
normal
normal

Nervus XII (hipoglosus)

Kedudukan lidah
Waktu istirahat ke : sentral
Waktu gerak ke
Atrofi

: (-)

Fasikulasi

: (-)

Kekuatan lidah

: sentral

: (+)

(menekan bagian dalam pipi)

Sensibilitas

Propioseptik

Sensorik

Rasa nyeri superficial

(+) (+)

Rasa getar

Rasa tekan

Suhu

TDLTDL

Rasa nyeritekan

Raba ringan

(+) (+)

Rasa gerak dan posisi

Enteroseptik
Reffered pain

(-)

(-)

Stereognosis

(+)

(+)

Barognosis

(+)

(+)

Grapestesia

(+)

(+)

Sensory extinction (+)

(+)

Loss of body image(+)

(+)

Rasa kombinasi

Two point tactile discrimination (-)

(-)

Gait dan Keseimbangan

Koordinasi
Jari tangan-jari tangan

: (+)

Jari tangan-hidung

: (+)

Ibu jari kaki-tangan

: (+)

Tumit-lutut

: (+)

Pronasi-supinasi

: (+)

Tapping dengan jari-jari tangan

: (+)

Tapping dengan jari-jari kaki : (+)

Gait
Jalan diatas tumit
: (-)
Jalan diatas jari kaki
: (-)
Tandem walking
: (-)
Jalan lurus lalu berputar
: (-)
Jalan mundur
: (-)
Berdiri dengan satu kaki
: (-)

Susunan Saraf Otonom

BAB

: (+) normal

BAK

: (+) normal

Keringat

: (+)

Pemeriksaan Tambahan
Nystagmus Bilateral Horizontal Dextra kelateral Sinistra kemedial
Dix-Hallpike manoeuvre (+) Muncul nystagmus dan vertigo memberat setelah 4 detik

DIAGNO
SIS
Diagnosis Klinis : Vertigo
Diagnosis Topis : Apparatus Vestibuler
Diagnosis Etiologi : Suspect Meniere Sindrom
DD :
BPPV
Neuritis Vestibuler

 PLANNING (P)
Diagnosis:
DL
CT-Scan
Terapi:
Medikamentosa

Infus NaCl 0,9%

Inj. Ondanstron
Tab. Betahistine
Tab. Flunarizine
Tab. Hidrochlorotiazid

1500cc/24 Jam
2x4 mg prn (IV)
3x6 mg
2x10 mg
1x12,5 mg

Non medikamentosa
Edukasi
Diet tinggi karbohidrat tinggi protein rendah garam
Tidur dengan bantal agak tinggi
Bangunlah secara perlahan dan duduk terlebih
dahulu sebelum kita berdiridari tempat tidur
Menutup mata terlebih dahulu bila kepala masih
terasa berputar saat merubah posisi
Fisioterapi

TERIMA
KASIH

Karakteristik

Vertigo Vestibular

Vertigo

Non-

vestibular
Konstan
Melayang
kepala, Stress, hiperventilasi

Waktu
Sifat Vertigo
Faktor

Episodik
Berputar
Gerakan

pencetus
Gejala

perubahan posisi
Mual, muntah, tuli, Gangguan

Penyerta

tinnitus

gangguan
somatosensorik

mata,

Karakteristik
Onset
Durasi
Frekuensi
Intensitas
Mual muntah
Diperparah

V. Vestibular Perifer
V. Vestibular Sentral
Tiba-tiba,
onset Perlahan, onset gradual
mendadak
Menit hingga jam
Biasanya hilang timbul
Berat
Tipikal
perubahan Ya

Minggu hingga bulan

Biasanya konstan
Sedang
Sering kali tidak ada
Kadang tidak berkaitan

posisi kepala
Usia pasien

Berapapun,

Gangguan status mental

muda
Tidak ada atau kadang- Biasanya ada

biasanya Usia lanjut

kadang
Defisit nervi cranial atau Tidak ada
cerebellum
Pendengaran

Seringkali

Kadang disertai ataxia

berkurang Biasanya normal

atau dengan tinnitus

Nistagmus

Nistagmus
dan

horizontal Nistagmus

rotatoar;

horizontal

ada vertikal; tidak ada nistagmus

nistagmus fatique 5- fatique

Penyebab

atau

30 detik
Menieres disease

Massa Cerebellar / stroke

Labyrinthitis

Encephalitis/ abscess otak

Positional vertigo

Insufisiensi A. Vertebral

Neuroma Akustik
Sklerosis Multiple

No
.
1

Nystagmus
Arah

Vertigo Sentral

Vertigo

Berubah-ubah

Perifer
Horizontal
horizontal

2
3

rotatoar
/ Bilateral

Sifat

Unilateral

Test Posisional

bilateral

- Latensi

Singkat

Lebih lama

- Durasi

Lama

Singkat

- Intensitas

Sedang

Larut/sedang

- Sifat

Susah ditimbulkan

Mudah

Test dengan rangsang Dominasi arah

ditimbulkan
Sering

(kursi

ditemukan

putar,

irigasi

jarang ditemukan