LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

PENELITIAN (INFORM CONSENT)

BEBERAPA FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN TERJADINYA
INFEKSI CACING STH (SOIL TRANSMITTED HELMINTHS) DI
SEKOLAH DASAR NEGERI NO. 065854 KELURAHAN TANJUNG
GUSTA, KECAMATAN MEDAN HELVETIA 2015

Dengan hormat,
Kami adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera
Utara. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam
menyelesaikan tugas akhir. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui beberapa
factor yang berhubungan dengan terjadinya infeksi cacing STH (Soil Transmitted
Helminths) di Sekolah Dasar Negeri No. 065854 Kelurahan Tanjung Gusta,
Kecamatan Medan Helvetia.
Untuk Keperluan tersebut kami mengharapkan kesediaan saudara untuk
menjadi responden dalam penelitian ini. Partisipasi saudara dalam penelitian ini
berifat bebas untuk menjadi responden atau menolak tanpa ada sanksi apapun.
Jika saudara bersedia menjadi responden, silahkan saudara mengisi formulir ini.
Nama

Umur

Nama Orang Tua

Pekerjaan Orang Tua :

Alamat

:
Saya menyatakan bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian yang

dilaksanakan oleh saudara/i

Nama : Aya Sofia

NIM

: 101001024

Nama : Galih Wicaksono

NIM

: 101001076

Nama : Munzir
NIM

: 101001145

Nama : Mutiara Balqis

NIM

: 101001150

Kerahasiaan Informasi dan identitas saudara dijamin oleh peneliti dan tidak akan
disebarluaskan baik melalui media ataupun elektronik.

Medan,

2015

..