Laporan Kasus

Oleh Kelompok 2 :
Saumy Dewi Ratih, S.KED
Irni Prihandiny, S.KED
Dzulkifli I. D, S.KED
Jefry Fransiscus, S.KED

Pembimbing:
dr. Dewi Suriany, Sp.KJ

Data Pribadi
Nama

: Ny.S
Usia : 41 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS (Guru)
Pend.akhir : D3
Stat.marital : Sudah menikah
Alamat : Desa Pombewe

Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sering merasa takut mati
Keluhan ini dirasakan sejak 3 tahun lalu. Pasien takut mati bila
mendengar kabar orang meninggal, keluhan ini di sertai kaki dan tangan
terasa dingin, pusing, tegang otot leher, gelisah, mudah tersinggung
dan seperti melayang. Keluhan ini dialami setelah sepupu 1 kalinya
meninggal secara tiba-tiba karena kesetrum listrik. Dihari sepupunya
meninggal pasien merasa sedih namun pasien hanya memendam rasa
sedihnya. Setelah 40 hari sepupunya meninggal, pasien bermimpi sepupunya
yang meninggal datang dengan membawa pisau dan berkata ingin segera
menjemputnya. Setelah mengalami mimpi itu pasien mulai merasa sering
ketakutan, sulit tidur, nafsu makan berkurang, badan terasa lemas,
sulit BAB dan sering mengalami nyeri ulu hati. Sebelum meninggal,
pasien dan sepupunya ini memiliki hubungan yang tergolong dekat, karena
bila pasien mengalami masalah dalam rumah tangganya sang sepupu sering
menghibur pasien. Namun sebelum meninggal sepupunya sempat meminta
bantuan kepada pasien karena masalah ekonomi tetapi pasien tidak dapat
membantu sepupunya tersebut. Akhirnya sepupunya mencari berbagai cara
lain untuk mendapatkan uang hingga pada akhirnya tertimpa musibah.

Cont....
Disisi

lain pasien memiliki masalah rumah tangga yang membuat pasien selalu merasa
tidak nyaman dirumahnya sendiri. Hal ini di karenakan suami pasien sering mabukmabukan, pulang larut malam, dan sering memaksanya berhubungan walaupun pasien
menolak. Pasien mengaku suaminya sering selingkuh sejak anak pertama berumur 1 tahun.
Saat itu pasien sempat memergoki suaminya selingkuh kemudian suami pasien mengaku
bersalah. Namun setelah itu suami pasien mengulangi hal yang sama dengan perempuan
lain sehingga pasien merasa di khianati, dan kehilangan kepercayaan dengan suaminya
sendiri. Sejak saat itu sering terjadi pertengkaran antara mereka, pasien sempat dipukul dan
terkadang terjadi di depan anak-anaknya, sehingga anaknya merasa sedih karena tidak mau
orang tuanya berpisah.

Pasien sudah lama ingin bercerai dengan suami namun suami pasien tidak mau bercerai
karena memikirkan masa depan anak-anak. Saat ini pasien masih tinggal serumah dengan
suaminya namun suaminya selalu melakukan hal-hal yang membuatnya benci terhadap
suaminya terutama bila pasien menceritakan tentang hubungan seksual dengan
selingkuhannya kepada pasien. Pasien merasa sedih hingga menangis sendiri bila
membayangkan anak-anaknya di tabrak mobil dan meninggal dunia. Pasien pernah merasa
ingin bunuh diri dengan meloncat ke laut karena merasa tidak sanggup menghadapi
permasalahan hidupnya. Dengan meloncat ke laut pasien merasa bisa mati dengan tenang.

Cont..
Pasien

mulai berobat di poli jiwa RSUD UNDATA Palu

sejak 3 tahun lalu namun tidak rutin mengontrol
penyakitnya karena pasien merasa keluhannya
berkurang setelah minum obat dan merasa sembuh
serta berobat lagi bila keluhannya kembali muncul.
Walaupun saat ini keluhan mulai berkurang dan
sudah mulai bekerja, namun pasien terkadang masih
merasa takut mati dan cemas bila mendengar berita
duka sehingga pasien pergi ke dokter untuk
memeriksakan penyakit yang dialaminya.

Riwayat Penyakit Sebelumnya

Riwayat

hipertensi(-)
Stroke (-)
Diabetes mellitus (-)
Penyakit jantung (-)

Riwayat Hidup
Prenatal dan Kanak-Kanak
Selama

kehamilan, ibu
pasien dalam kondisi
sehat. Tidak ada konsumsi
obat-obatan selama
kehamilan.
Pasien lahir ditolong oleh
dukun dirumah. Lahir
spontan. Cukup bulan,
dalam keadaan normal.
Pasien dirawat oleh ibunya
dan mendapatkan ASI.
Pasien tumbuh dan
berkembang sesuai anakanak seusianya.

Masa Remaja
Pasien

tidak
menikmati
masa
remajanya
seperti
anak-anak
seusianya karena pasien telah diberi
tanggung jawab untuk mengurus
rumah dan adik-adiknya sejak ia duduk
di kelas 4 SD karena saat itu ibunya
meninggal. Ayah pasien sangat
membatasi
pergaulan
pasien
terutama dengan lawan jenis,
sehingga pasien menjadi agak
pendiam, cenderung menerima
keadaan,
kurang
mampu
menyelesaikan
masalah,
dan
cenderung menghindari masalah.
Sejak itu pasien memutuskan pacaran
diam-diam dengan teman SMAnya
(sekarang menjadi suaminya) dan
sudah melakukan hubungan seksual
diluar nikah. Tidak ada konsumsi
alkohol, dan obat-obatan

menurut ayahnya kodrat wanita hanya berada

di dalam rumah dan pasien hanya menerima
keadaan tersebut

Masa Dewasa

Riwayat psikoseksual, pasien sudah tidak

merasa
nyaman
berhubungan
dengan
suaminya semenjak suaminya sering selingkuh
namun suaminya sering memaksanya untuk
berhubungan seksual terutama saat suami
mabuk.

Pasien bekerja sebagai guru. Pasien senang

mengajar sehingga pasien memutuskan
untuk menjadi guru.

Pasien tamat SMA kemudian melanjutkan

pendidikannya hingga kuliah.

Pasien tidak pernah ikut di bidang militer dan

tidak ada pelanggaran hukum.

Tidak terdapat keluarga

gangguan yang sama

Pasien merupakan anak ke-5 dari 9 bersaudara

kandung. Selain itu pasien juga memiliki 2
orang saudara tiri dari hasil pernikahan kedua
kali dari ayah pasien. Pasien memiliki
hubungan yang harmonis dengan saudara
kandung dan tirinya.

Awalnya pasien berserta saudara kandungnya

tidak menerima ayah pasien untuk kawin lagi
setelah meninggalnya ibu kandung pasien.

Pasien memiliki hubungan yang sangat dekat

dengan ibunya sebelum meninggal saat
melahirkan anak ke-11

Hubungan dengan ayah cukup dekat namun

ayah pasien sangat protektif terhadap pasien

Pasien telah menikah dengan seorang lakilaki yang seiman dan memiliki 3 orang
anak.
Sebelum
pernikahan,
hubungan
pasien dan suaminya sempat di tentang oleh
keduah belah pihak keluarga, karena pasien
telah hamil diluar nikah saat pasien masih
duduk di bangku SMA. Namun setelah umur
kehamilan usia 5 bulan kedua keluarga mulai
menerima kondisi tersebut dan pasien
dinikahkan saat kehamilan berumur 8 bulan.
Lama perkawinan sudah 20 tahun namun
keluarga ini hidup tidak harmonis sejak 19

yang

menderita

Impian, dan Value

Pasien

mengaku
memiliki impian agar
anak-anak nya bisa
hidup bahagia menjadi
orang yang berhasil.
Daya

nilai pasien masih

baik, namun pasien
sulit mengontrol apa
yang dirasakan.

Status Internus

Status Neurologis

Tekanan

darah : 110/70
Nadi
: 80x/m
Pernafasan
: 20x/m
Thorax dalam batas normal,
namun ada pembesaran jantung
Abdomen
: nyeri ulu
hati (+), Peristaltik menurun

Pemeriksaan Lain

Tidak

ada defisit
neurologis

Pemeriksaan Psikiatri

Deskripsi Umum
Penampilan
Seorang perempuan, tampak sesuai
umur, berpakaian rapi, tegang, ADL
bisa secara mandiri
Kesadaran : compos mentis
Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
tenang

Pembicaraan : relevan
Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

Fungsi Intelektual (Kognitif)

Taraf Pendidikan dan Pengetahuan Umum :

Pengetahuan umum dan kecerdasan sesuai

dengan
pendidikannya

Orientasi :
Orientasi waktu, tempat dan orang baik

Daya Ingat :

Daya ingat jangka panjang, menengah, pendek

dan

Keadaan Afektif

segera baik

Mood

: depresi

Afek

: serasi

Konsentrasi dan perhatian :

Cukup

Bakat Kreatif :
Mengajar

Kemampuan Menolong Diri Sendiri :

Cukup

Cont..
Gangguan

Persepsi :
Halusinasi: tidak ada
Ilusi : tidak ada
Depersonalisasi dan Derealisasi : tidak
ada

Pikiran

:
Arus Pikir :
produktivitas cukup, relevan
Isi Pikir :
preokupasi : khawatir akan mati bila
mendengar orang meninggal dan
pernah merasa ingin bunuh diri
Fobia
: Tidak Ada
Obsesi : Tidak Ada
Waham : Tidak Ada

Pengendalian

Impuls :
Saat wawancara terlihat cukup baik

Daya

Nilai dan Tilikan

Norma Sosial
: Baik
Uji Daya Nilai
: Baik
Penilaian Realitas :
tidak ditemukan
hendaya berat dalam
menilai realitas.
Tilikan : Derajat 6

Taraf

Dapat Dipercaya :
Dapat dipercaya

Cont..

Gangguan Persepsi :
Halusinasi
Ilusi

: tidak ada
: tidak ada

Depersonalisasi dan Derealisasi : tidak ada

Pengendalian

Impuls :
Saat wawancara terlihat
cukup baik

Pikiran :

Daya

Arus Pikir :
produktivitas cukup, relevan
Isi Pikir :
preokupasi : khawatir akan mati bila mendengar orang
meninggal dan pernah merasa ingin bunuh diri
Fobia

: Tidak Ada

Obsesi

: Tidak Ada

Waham

: Tidak Ada

Nilai dan Tilikan

Norma Sosial
: Baik
Uji Daya Nilai
: Baik
Penilaian Realitas :
tidak ditemukan hendaya
berat dalam menilai realitas.
Tilikan : Derajat 6

Taraf

Dapat Dipercaya :
Dapat dipercaya

Masalah dalam kasus,.

Pasien

merasa takut mati

Pasien merasa kaki tangan dingin, pusing, gelisah, mudah
tersinggung.
Pasien mengalami Nyeri uluhati, susah BAB.
Pernah ada keinginan mau bunuh diri
Gangguan terhadap pekerjaan
Perasaan sedih dan bersalah kepada sepupu pasien yang
meninggal
Ketidak harmonisan hubungan rumah tangga karena
suami selingkuh
Pasien dibesarkan di keluarga yang tidak harmonis

DD
1. Gangguan Depresif
Episode Depresif:
Gejala utama ( pada derajat ringan, sedang, dan berat ) :
- Afek depresif
- Kehilangan minat dan kegembiraan
-Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah
(rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas.
Gejala lainnya :
- Kosentrasi dan perhatian berkurang
- Harga diri dan kepercayaan berkurang
- Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
- Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
- Gagasan atau perbuatan membahayakan diri sendiri atau bunuh diri.
- Tidur terganggu
- Nafsu makan berkurang

2.

Siklotimia :
-Ciri esensial adalah ketidakstabilan menetap dari afek meliputi banyak
episode depresi ringan dan hipomania ringan diantaranya tidak ada yang
cukup parah atau cukup lama untuk memenuhi kriteria gangguan afektif
bipolar atau gangguan depresif berulang.
-Setiap episode afektif tidak memenuhi kriteria untuk manapun yang
disebut dalam episode manik atau episode depresif.
3. Distimia
Pedoman Diagnostik
-Ciri
esensial
ialah
depresi
suasana
perasaan
(mood)
yang
berlangsungsangat lama yang tak pernah atau jarang sekali cukup parah
untukmemenuhi criteria gangguan depresif berulang ringan atau
sedang( F33.0 atau F33.1)
-Biasanya
mulai
dini
dalam
masa
kehidupan
dewasa
dan
berlangsungsekurang-kurangnya beberapa tahun, kadang-kadang untuk
jangkawaktu yang tidak terbatas. Jika onsetnya pada usia lebih
lanjut,gangguan ini sering kali merupakan kelanjutan suatu episode
depresiftersendiri (F32.-) dan berhubungan dengan masa berkabung atau
stress nyata lainnya

4. Gangguan cemas menyeluruh

Pedoman Diagnostik
Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung hamper
setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya
menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja (sifatnya free floating atau
mengambang)
Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut:
a) Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung tanduk, sulit konsentrasi
dsb.);
b) Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai); dan
c) Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar-debar, sesak
nafas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering, dsb)
5. Gangguan Campuran Anxietas & Depresif
Terdapat gejala anxietas dan depresi yang tidak menunjukkan rangkaian gejala yang cukup
berat untuk menegakkan diagnosa tersendiri.
Beberapa gejala otonomik harus ditemukan :
Tremor
Palpitasi
Mulut kering
Sakit perut (mulas), dsb

Diagnosa utama yang dipikirkan pada kasus ini adalah gangguan

depresi , karena pada kasus ini ditemukan kehilangan objek cinta
seperti orang orang yang dicintai (ibu, suami dan sepupu) dan
adanya masalah dalam keluarga yaitu pertengkaran dengan
suami yang merupakan pemicu gangguan episode depresi. Pada
kasus ini pasien mengalami Episode depresif Sedang
Sekurang

kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi ditambah

sekurang kurangnya 3 ( dan sebaiknya 4 ) dari gejala lainnya. Pada
pasien ini terdapat gejala utama afek depresif, berkurangnya energi dan
mudah lelah) dan gejala lain berupa nafsu makan berkurang, gagasan
bunuh diri dan tidur terganggu dan gagasan tentang rasa bersalah.
Lamanya seluruh episode berlangsung minimum sekitar 2 minggu. Pada
pasien ini keluhan sudah dirasakan sejak 3 tahun yang lalu
Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan
dan urusan rumah tangga.

Aksis 1 : Episode Depresif sedang (F32.1)

Aksis II : ciri Kepribadian Dependen ( cenderung
pendiam, sikap tidak tegas, tidak
bisa
mengambil keputusan, cenderung
menerima
keadaan)
Aksis III : Penyakit Sistem Pencernaan
Aksis IV : Masalah dengan keluarga
Aksis V : GAF Scale 70-61

Manajemen :
Terapi psikososial
Tujuan terapi kognitif adalah menghilangkan episode depresif dan mencegah
rekurennya dengan membantu pasien mengidentifikasi dan uji kognitif negatif;
mengembangkan cara berpikir alternatif, fleksibel, dan positif; dan melatih kembali
respon kognitif dan perilaku yang baru.
Terapi perilaku didasarkan pada hipotesis bahwa pola perilaku maladaptif
menyebabkan seseorang mendapatkan sedikit umpan balik positif dari masyarakat
dan kemungkinan penolakan yang palsu. Dengan demikian pasien belajar untuk
berfungsi di dunia dengan cara tertentu di mana mereka mendapatkan dorongan
positif.
Terapi Interpersonal efektif di dalam pengobatan gangguan depresif berat.
Agar
pasien bisa membina hubungan dengan suami secara lebih baik. Terapi ditandai
dengan pendekatan terapetik aktif .
Farmakoterapi

Gol. SSRI : Fluoxetine 10 mg

1x1
Anti-anxietas : Alprazolam 0,5 mg 1 x 1
Ranitidin 250 mg 2 x 1
Enzyplex 3 x1

Terima kasih