STATUS RESPONSI

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI SANGLAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

Pembimbing
Nama Dokter Adaptasi
NIM
I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis Kelamin
Alamat
Umur
Tempat, tanggal lahir
Tingkat pendidikan
Pekerjaan
Status perkawinan
Agama
Suku/Bangsa
No. Rekam Medis
Tanggal wawancara

: dr. IGA
: Stephanie Tjay
:

: NPA
: Perempuan
: Jl. Danau Beratan no 6 Sanur, Denpasar
: 8 tahun
: Denpasar , 10-05-2007
: SD-kelas 3
: Pelajar
: Belum Menikah
: Hindu
: Bali/ Indonesia
: 13025868
: 17/11/2015

ANAMNESIS
Riwayat penyakit sekarang:
Keluhan Utama: Tidak bisa diam (heteroanamnesis)
Autoanamnesis
Pasien merupakan rujukan dari poli anak RSUP Sanglah. Pasien datang
ke Poli Psikiatri RSUP Sanglah diantar oleh kedua orang tua pasien. Pasien
diwawancara dalam posisi duduk dipangku oleh ayahnya, berdampingan
dengan ibu tirinya, berhadapan dengan pemeriksa dan dipisahkan oleh meja.
Pemeriksa memperkenalkan diri terlebih dahulu kepada pasien. Penampilan
pasien terlihat rapi dengan rambut diikat setengah. Pasien terlihat kurus
untuk ukuran anak seusia pasien. Sebelum diwawancara pasien ditimbang
dengan berat badan 20 kg, dengan tinggi badan 130 cm. Raut wajah pasien
terlihat terlihat datar. Pasien mengenakan baju berwarna pink dan memakai
alas kaki berupa sendal jepit berwarna hitam. Pasien berulang kali

membetulkan posisi duduknya. Selama wawancara, pasien tampak berulang

kali berdiri, namun hal ini berkurang ketika pasien diberikan media kertas
dan crayon untuk menggambar. Saat wawancara berlangsung pasien terlihat
lebih asik dengan gambarnya, namun sesekali masih bisa menjawab
pertanyaan pemeriksa. Saat menggambar, pasien. Selama wawancara,
kontak mata dan kontak verbal antara pasien dan pemerika kurang.
Saat wawancara, pasien awalnya tidak mau menyebutkan namanya,
namun setelah diajak berbicara beberapa kali akhirnya pasien dapat
menjawab dengan benar siapa nama, usia, dan dimana pasien bersekolah.
Pasien dapat menggambar benda yang diminta yakni bunga berwarna
kuning, dan dapat menjawab pertanyaan penambahan dan pengurangan
sederhana seperti 1 ditambah 1, 10 ditambah 10, dsb. Pasien juga bisa
menyebutkan sarapan yang dimakannya pagi itu, yakni nasi ayam.
Di tengah wawancara, ayah pasien keluar karena ingin merokok.
Setelah sepeninggalan ayahnya, pasien bisa tetap duduk tenang dan
meneruskan menggambar.
Saat pasien ditanya mengapa sampai sekarang masih mengompol,
pasien hanya terdiam dan mengacuhkan pertanyaan. Begitu pula saat pasien
ditanya mengapa sampai sekarang BAB di celana, pasien hanya diam dan
meneruskan menggambarnya. Namun, saat ditanya, dimana seharusnya
BAB, pasien bisa menjawab dengan benar yakni di kamar mandi.

Heteroanamnesis (Ayah kandung dan Ibu tiri pasien)

Kedua orang tua pasien datang dengan keluhan bahwa pasien tidak bisa
diam. Sering kali, pasien keluar rumah tanpa mengenakan baju meskipun
sudah diberi pengertian. Kedua orang tua mengaku bahwa perilaku pasien
ini sudah berlangsung sejak kurang lebih 6 bulan yang lalu. Pasien sering
keluar rumah tanpa mengenakan baju, bahkan memanjat tiang listrik. Pasien
pun masih mengompol setiap malam, meskipun sudah diantar ke kamar
mandi sebelum tidur. Ibu tiri pasien pun mengaku bahwa pasien setiap hari
BAB di celana. Di rumah, pasien tidur dengan kakak perempuannya. Dari

pihak sekolah juga melaporkan kelakuan pasien yang suka jahil kepada
teman-temannya, sulit berkonsentrasi saat pelajaran. Menurut pihak sekolah,
pasien bisa naik ke kelas 3 karena bantuan dari pihak sekolah. Sebelum
membawa ke poli psikiatri, orang tua pasien sempat membawa pasien untuk
diperiksan test IQ, dan didapatkan hasil 96 dengan interpretasi average.
Menurut keterangan ayah pasien, pasien merupakan anak ke-3 dari 3
orang bersaudara. Saat lahir berat badan pasien cukup, dan langsung
menangis spontan selama beberapa saat. Selama tahap tumbuh kembangnya,
ayah pasien mengaku tidak melihat adanya kelainan baik dari fisik maupun
perilaku pasien. Kakak pertama pasien sudah kuliah, sementara kakak kedua
pasien masih duduk di bangku SMP kelas 3. Orang tua pasien mengatakan
bahwa, Ibu kandung pasien sudah meninggal sejak pasien berusia 5 tahun.
Saat ditanyakan apakah pasien pernah mengerti bahwa ibu kandungnya
sudah meninggal, kedua orang tua pasien mengatakan bahwa pasien
mengerti. Menurut mereka, bahkan pasien tidak menangis saat ibunya
meninggal, dan tidak pernah sekalipun menanyakan keberadaan ibunya.
Menurut ayah pasien, ibu kandung pasien meninggal karena menderita
stroke di tahun 2012. Sebelum meninggal, ibu pasien bekerja di siang hari
dan merawat pasien dan saudara-saudaranya di malam hari. Ayah pasien
bekerja sebagai wiraswasta dan almarhum ibu pasien bekerja sebagai
pegawai kantoran. Almarhum ibu kandung pasien dikenal sebagai orang
yang keras di keluarga dan lingkungan sekitarnya, bahkan ia tak segansegan memukul pasien jika dirasa pasien nakal. sepeninggalan Semenjak ibu
kandungnya meninggal, kakek dan nenek yang mengasuh pasien, terlebih
sang nenek dengan sengaja berhenti dari pekerjaannya saat itu untuk
mengasuh pasien. Menurut ibu tiri pasien, sepeninggalan ibu kandungnya,
ada perbedaan pola asuh yang diterapkan pada pasien. Oleh kakek
neneknya, pasien sangat dimanja, apapun keinginan pasien pasti dituruti
oleh kakek neneknya. Sehingga saat sekarang apabila keinginan pasien tidak
dipenuhi, maka pasien akan melempar-lempar barang, menendang pintu,
teriak-teriak dan tidak berhenti menangis.
Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit dahulu disangkal oleh orang tua

III.

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS INTERNA

Vital Signs
Tensi

Nadi

: 60 x/menit

Respirasi

: 20 x/menit

Temperatur axilla

: 36,8 oC

Status General
Kepala

: normocephali

Mata

:anemia -/-, ikterus -/-, reflek pupil +/+,

isokor

THT

: kesan tenang

Leher

: pembesaran kelenjar getah bening (-), kaku

kuduk (-)

Thoraks
Cor

: S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Pulmo

: vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen

: distensi (-), bising usus normal.

+ +
: Hangat
Edema

Ekstremitas

+ +

STATUS NEUROLOGI
GCS

: E4V5M6

Kaku kuduk

: tidak ada

Reflek fisiologis
Reflek patologis

++ ++
++ ++
-

555 555
4

Tenaga

555 555
N N

Tonus

N N
N N
N N

Tropik

STATUS PSIKIATRI
Kesan Umum

: penampilan wajar, kontak visual dan verbal

kurang

Sensorium dan Kognisi

Kesadaran
Orientasi
Daya ingat
Segera
Jangka pendek
Menengah
Jangka panjang
Intelegensia
Konsentrasi
Berpikir abstrak

Mood/ Afek

: jernih
: Baik (waktu, tempat, orang)
: Baik
: Baik
: Baik
: Baik
: Rata-rata
: Kurang
: tidak dapat dievaluasi
: Alexitimia

Proses Pikir

IV.

Bentuk Pikir
Arus Pikir
Isi pikir

: logis realis
: miskin bicara
: ide aneh (-)

Persepsi

: belum dapat dievaluasi

Dorongan Instingtual

: Insomnia (-), Hipobulia (-), Raptus (-)

Psikomotor

: Tenang

Tilikan

: belum dapat dieavaluasi

RESUME
Pasien perempuan, 8 tahun, suku Bali, Hindu, belum menikah, sedang
bersekolah di bangku 3 SD, datang ke RSUP Sanglah Denpasar atas rujukan
poli anak diantar oleh kedua orangtua pasien. Penampilan pasien terlihat
rapi dengan rambut diikat setengah namun tampak kurus untuk anak seusia

pasien. Pasien cenderung tidak bisa duduk dengan diam, namun hal ini
berkurang saat pasien diberikan media menggambar yakni kertas dan
crayon. Pasien bisa menggambarkan benda yang diminta oleh pemeriksa,
yakni bunga berwarna kuning. Pasien dapat menyebutkan namanya sendiri,
mengenal kedua orangtuan yang membawanya, dan dimana pasien
bersekolah saat ini.
Pasien diantar ke poli psikiatri RSUP Sanglah dengan keluhan tidak
bisa diam. Pasien dikatakan sering keluar rumah telanjang, bahkan hingga
bersepeda berjam-jam, bahkan bisa memanjat tiang listrik. Pihak sekolah
juga mengeluh karena tingkah laku pasien yang jahil kepada temantemannya, sulit berkonsentrasi, dan dirasa mengganggu kegiatan belajar
mengajar. Pasien selalu mengompol setiap malamnya, dan hampir setiap
hari BAB di celana. Keluhan ini dirasakan muncul sejak 6 bulan yang lalu. 3
tahun yang lalu ibu kandung pasien meninggal dunia karena stroke, sejak itu
pasien diasuh oleh kakek dan neneknya. Ibu kandung pasien dikenal keras
dalam mendidik pasien dan tidak segan untuk memukul pasien jika nakal.
Sepeninggalan ibu kandung pasien, nenek dan kakek pasien memanjakan
pasien dengan cara menuruti segala kemauan pasien, sehingga apabila
sekarang keinginan pasien tidak dituruti maka pasien akan menangis,teriakteriak dan mengamuk. Hasil skor test IQ pasien adalah 96.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan status interna dan neurologi dalam
batas normal. Dari status psikiatri didapatkan kesan umum wajar,
penampilan rapi. Kontak visual dan verbal pasien kurang saat wawancara.
Kesadaran jernih, orientasi terhadap waktu, tempat dan orang baik. Daya
ingat, intelegensi, konsentrasi, dan kemampuan berpikir abstrak dalam batas
normal. Mood pasien alekxitimia. Bentuk pikir pasien logis realis, arus pikir
miskin bicara dan tidak memiliki isi pikir waham. Pasien tidak memiliki
halusinasi. Pasien tidak memiliki insomnia, hipobulia dan riwayat raptus.
Psikomotor pasien tenang saat pemeriksaan, tilikan belum dapat dievaluasi.
Saat ini pasien masih bersekolah di bangku sekolah dasar, napsu makan
baik, dapat tidur cukup. Tidak ada faktor pencetus yang bisa menyebabkan
pasien mengalami gangguan seperti ini. Pasien tidak memiliki riwayat

gangguan jiwa dalam keluarganya. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit

sistemik baik pada pasien maupun dalam keluarga.
V.

VI.

DIAGNOSA BANDING
Gangguan tingkah laku hiperkinetik (F90.1)
Enkopresis Non-organik (F98.1)
DIAGNOSA MULTIAXIAL
Axis 1
: Gangguan tingkah laku hiperkinetik (F90.1)
Axis 2
: Ciri kepribadian belum memenuhi syarat
Axis 3
: Tidak ada
Axis 4
: Stresor tidak jelas
Axis 5
: 70-61
USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tes Psikometri
Tes Wartegg
Tes House-Tree-Person
Tes mengarang

VII.

Pemeriksaan lainnya
Darah lengkap
EKG
Cek tensi ulang

USULAN TERAPI
Non Farmakologi
Psikoterapi suportif
Psikoedukasi kepada keluarga
Farmakologi
I
Chlorpromazine

50-0-100

VIII. PROGNOSIS
Faktor yang memperberat

Diagnosis
Onset umur
Faktor genetik
Pendidikan
Ciri kepribadian
Insight
Penyakit organik

: Skizofrenia Hebefrenik
: Muda
: Ada
: SMP
: Emosional tak stabil
: 1 (Satu)
: Observasi hipertensi

: Buruk
: Buruk
: Buruk
: Buruk
: Buruk
: Buruk
: Buruk

Faktor pencetus

: Kurang Jelas

: Buruk

Faktor yang memperingan:

Perjalanan penyakit
Status pernikahan
Perhatian keluarga
Lingkungan sosial ekonomi

Kesimpulan : Quo ad vitam

IX.

: Akut
: sudah menikah
: Cukup
: Cukup

: Baik
: Baik
: Baik
: Baik

: malam

Quo ad fungsionam

: malam

Quo ad sanationum

: malam

SILSILAH KELUARGA

Keterangan
= Laki-laki, Meninggal
=Perempuan,Meninggal
= Laki-laki, Hidup
= Perempuan, Hidup
= Pasien

TINJAUAN PUSTAKA