STATUS RESPONSI

RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

Pembimbing
Nama Dokter Muda
NIM
I.

II.

: dr. IGN Putra Astawa, Sp. KJ

: Kevin Cherlie
: 1102005033

IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis Kelamin
Alamat
Umur
Tempat, tanggal lahir
Tingkat pendidikan
Pekerjaan
Status perkawinan
Agama
Suku/Bangsa
No. Rekam Medis
Tanggal wawancara

: NKM
: Perempuan
: Br. Tibekauh Melinggih Kelod, Payangan, Gianyar
: 41 tahun
: Gianyar, 29-05-1974
: SMP
: Tukang Kebun
: Menikah
: Hindu
: Bali/ Indonesia
: 028001
: 2/3/2015

ANAMNESIS
Keluhan Utama: Perilaku aneh (heteroanamnesis)
Perasaan kesal (autoanamnesis)
Autoanamnesis
Pasien datang ke IGD RSJ Bangli diantar oleh suami, diwawancara
dalam posisi duduk di atas kursi, berhadapan dengan pemeriksa dan
didampingi oleh suami pasien. Pemeriksa memperkenalkan diri terlebih
dahulu kepada pasien. Penampilan pasien terlihat tidak rapi dengan rambut
berantakan dan badan yang bau tidak sedap. Raut wajah terlihat datar.
Pasien mengenakan baju dan celana panjang coklat serta tidak memakai alas
kaki. Pasien melakukan gerakan berulang yang aneh pada kedua tangannya,
seperti sedang sembahyang, menari, dan kadang menepuk dada. Gerakan ini
dilakukan terus menerus selama wawancara. Selama wawancara, pasien
kadang duduk di depan pemeriksa, dan kadang berdiri dan berjalan kesana

kemari. Pasien terlihat tidak bisa diam dan ingin bergerak terus menerus.
Sambil berjalan dan duduk pun gerakan tangan aneh pasien tetap
berlangsung. Pandangan mata pasien selalu berubah ubah kesana kemari
tidak menatap pemeriksa, ketika dipanggil namanya matanya menatap
pemeriksa, kemudian melihat kesana kemari lagi. Pemeriksa memanggil
nama pasien, pasien pun melihat kepada pemeriksa. Saat pasien diminta
duduk, pasien baru mau duduk kembali. Saat ditanya kenapa pasien terus
bergerak seperti itu, pasien tidak menjawab.
Saat wawancara, pasien dapat menjawab dengan benar siapa nama,
usia, dan asal pasien. Ia juga dapat mengetahui orang yang mengantarnya,
tempat dimana pasien berada, dan waktu pemeriksaan. Pasien tidak
menjawab pengurangan 100 kurang 7 sama sekali. Saat ditanyakan apakah
pasien mengingat kapan pertama kali ia lulus SMP, makanan yang ia makan
saat sarapan, nama pemeriksa dan tiga benda yang disebutkan oleh
pemeriksa sebelumnya, pasien tidak menjawab dan malah membelakangi
pemeriksa. Pasien dipanggil namanya kembali, dan mau kembali
menghadap pemeriksa. Pasien ditanyakan alasan dibawa ke rumah sakit, dan
menjawab saya kesel, dibilang salah dan gila terus sama dia (sambil
menunjuk suaminya). Kemudian setelah itu pasien tiba-tiba menyanyikan
satu lagu dalam bahasa inggris. Saat ditanya mengapa menyanyi pasien
tidak menjawab.
Setelah itu, pasien duduk membelakangi pemeriksa. Pasien dipanggil
lagi dan kemudian mengubah posisi duduk lagi dan duduk bersila. Pasien
ditanya kenapa duduk bersila seperti itu, pasien mengatakan supaya deket
dengan Hyang Widhi. Setelah itu pasien berjalan lagi kesana kemari sambil
melakukan gerakan tangannya. Pasien kemudian berbicara sendiri dengan
nada keras tidak jelas dalam bahasa bali. Pasien kemudian mengeluarkan
ludah dari mulutnya dan ditampung pada tangannya. Pasien kemudian
dipanggil lagi namanya dan mau untuk duduk kembali. Pasien ditanyakan
apakah sebelumnya pernah mendengar suara-suara aneh di telinganya yang
tidak didengar orang lain, pasien menggelengkan kepala. Namun perilaku

pasien menunjukkan pasien sering melirik ke arah bahu kanan dan kiri
seperti sedang dibisikkan sesuatu.
Heteroanamnesis (Suami Pasien)
Suami pasien ditanyakan mengenai perilaku pasien yang aneh. Perilaku
aneh pasien ini sudah berlangsung selamat 2 minggu. Perilaku anehnya
yaitu sering mengamuk dan melempar-lempar barang, bicara sendiri,
menangis sendiri serta suka menari-nari. Suami pasien mengaku saat pasien
diajak bicara jawabannya tidak nyambung. Sejak dua minggu ini, suami
pasien tidak lagi berkomunikasi normal dengan istrinya. Perilaku aneh ini
berlangsung sepanjang hari. Pasien sebelumnya sudah berobat ke RSJ
Bangli tiga hari yang lalu dan diberikan obat Clozapine (25mg) diminum
malam hari. Saat suami pasien diminta menunjukkan obatnya, benar obat
sudah hilang 3 butir, sesuai dengan jumlah hari sejak pasien kontrol.
Namun, gejala perilaku aneh pasien tetap berlangsung sehingga dibawa lagi
ke rumah sakit.
Suami pasien mengatakan sebelum sakit, pasien memiliki sifat tertutup
dan mudah tersinggung. Mudah tersinggung maksudnya adalah jika
suaminya mengatakan kata kasar sedikit, pasien langsung marah. Hubungan
pasien dengan tetangga baik, pasien kadang mengobrol keluar rumah pada
sore hari. Suami pasien mengaku pasien sebelumnya tidak pernah sakit
fisik, tekanan darah juga biasa diukur oleh dokter sekitar 120/80 mmHg.
Masalah yang bisa memicu sakit pasien di keluarga tidak ada. Sebelum sakit
pasien bekerja sebagai tukang kebun di sekolah, namun sejak sakit sudah
tidak bekerja lagi. Pasien juga tidak lagi dapat beraktivitas normal di rumah,
yakni memasak untuk keluarga, mandi, dan mencuci baju. Selain itu, suami
pasien mengatakan sejak 2 minggu ini memiliki masalah tidur, yaitu sering
terbangun tengah malam menangis, atau kadang pergi ke sawah sendirian
untuk sembahyang. Riwayat mengkonsumsi rokok, alkohol, kopi, dan
NAPZA disangkal oleh suami pasien.
Suami pasien mengatakan pasien sebelumnya tidak pernah mengalami
gejala seperti ini. Di keluarga pasien, hanya kakak perempuan pasien yang

paling tua mengalami gangguan jiwa, sedangkan yang lain untuk sekarang
masih sehat. Gangguan jiwanya berupa riwayat mengamuk dan sekarang
sudah dikontrol dengan obat. Suami pasien juga mengatakan, pasien
sebelumnya sudah menikah sebanyak dua kali sebelum akhirnya menikah
dengannya. Alasan berganti pasangan menurut pasien karena dijodohkan
dan sudah tidak cocok.
III.

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS INTERNA

Vital Sign
Tensi

: 150/110 mmHg

Nadi

: 82 x/menit

Respirasi

: 20 x/menit

Temperatur axilla

: 36,8 oC

Status General
Kepala

: normocephali

Mata

:anemia -/-, ikterus -/-, reflek pupil +/+,

isokor

THT

: kesan tenang

Leher

: pembesaran kelenjar getah bening (-), kaku

kuduk (-)

Thoraks
Cor

: S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Pulmo

: vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen

: distensi (-), bising usus normal.

+ +
: Hangat
Edema

Ekstremitas

+ +

STATUS NEUROLOGI
GCS

: E4V5M6

Kaku kuduk

: tidak ada
++ ++
4

Reflek fisiologis

++ ++
-

Reflek patologis

555 555
555 555

Tenaga

N N

Tonus

N N
N N
N N

Tropik

STATUS PSIKIATRI
Kesan Umum

: Tidak wajar, tidak rapi, kontak visual dan

verbal kurang

Sensorium dan Kognisi

Kesadaran
Orientasi
Daya ingat
Segera
Jangka pendek
Menengah
Jangka panjang
Intelegensia
Konsentrasi
Berpikir abstrak

: jernih
: baik (waktu, tempat, orang)
: tidak dapat dievaluasi
: tidak dapat dievaluasi
: tidak dapat dievaluasi
: tidak dapat dievaluasi
: tidak dapat dievaluasi
: tidak dapat dievaluasi
: tidak dapat dievaluasi

Mood

: Irritable

Afek

: Tumpul

Proses Pikir

Bentuk Pikir
Arus Pikir
Isi pikir

Persepsi

: nonlogis, nonrealis
: logorea
: waham tidak ada
: halusinasi auditorik (-) halusinasi visual (-)
ilusi (-)
5

Dorongan Instingtual

: Insomnia (+), Hipobulia (+), Raptus (+)

riwayat

IV.

Psikomotor

: Stereotipi

Tilikan

: 1 (satu)

RESUME
Pasien perempuan, 41 tahun, suku Bali, Hindu, sudah menikah, tidak
memiliki anak, pendidikan terakhir SMP, datang ke IGD RSJ Provinsi Bali
diantar oleh suami pasien. Penampilan pasien terlihat tidak rapi dengan
rambut berantakan dan badan yang bau tidak sedap serta dengan raut wajah
datar. Pasien melakukan gerakan berulang yang aneh pada kedua tangannya,
seperti sedang sembahyang, menari, dan kadang menepuk dada. Gerakan ini
dilakukan terus menerus selama wawancara. Selama wawancara, pasien
kadang duduk di depan pemeriksa, dan kadang berdiri dan berjalan kesana
kemari. Pasien terlihat tidak bisa diam dan ingin bergerak terus menerus.
Pasien

dapat

menyebutkan

namanya

sendiri,

nama

orang

yang

membawanya, dan dimana tempat pasien berada saat pemeriksaan.

Pasien datang ke RSJ dengan keluhan dari suami dengan perilaku aneh
sejak dua minggu lalu. Pasien dikatakan mengamuk, melempar barang,
menangis, berbicara sendiri, dan kadang menyanyi sendiri ketika di rumah.
Pasien mengatakan merasa kesal kepada suaminya karena telah mengatakan
bahwa dirinya gila dan selalu salah. Selama wawancara, pasien melakukan
hal aneh seperti tiba-tiba menyanyi, tiba-tiba menyebutkan pancasila,
mengeluarkan ludah di tangannya, serta mengeluarkan gerakan stereotipik
pada kedua tangannya.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan status interna dan neurologi dalam
batas normal. Dari status psikiatri didapatkan kesan umum tidak wajar, tidak
rapi, kotor, dan berbau. Kontak visual dan verbal pasien kurang saat
wawancara. Kesadaran jernih, orientasi terhadap waktu, tempat dan orang
baik. Daya ingat, intelegensi, konsentrasi, dan kemampuan berpikir abstrak
tidak dapat dievaluasi. Mood pasien irritable dan afek pasien tumpul.
Bentuk pikir pasien nonlogis nonrealis, arus pikir logorea dan tidak

memiliki isi pikir waham. Pasien tidak memiliki halusinasi namun memiliki
perilaku yang menunjukkan halusinasi. Pasien memiliki insomnia, hipobulia
dan riwayat raptus. Psikomotor pasien stereotipi saat pemeriksaan dan
tilikan pasien satu.
Saat ini pasien sudah tidak dapat bekerja dan terlihat tidak mengurus
dirinya. Tidak ada faktor pencetus yang bisa menyebabkan pasien
mengalami gangguan seperti ini. Pasien memiliki riwayat gangguan jiwa
dalam keluarganya yaitu kakak perempuan tertuanya. Pasien tidak memiliki
riwayat penyakit sistemik baik pada pasien maupun dalam keluarga. Ia juga
tidak memiliki kebiasaan minum kopi, merokok, konsumsi alkohol, dan
NAPZA.
V.

DIAGNOSA BANDING
Skizofrenia Hebefrenik (F20.1)
Skizoafektif tipe manik (F25.0)

VI.

DIAGNOSA MULTIAXIAL
Axis 1
: Skizofrenia hebefrenik (F20.1)
Axis 2
: Ciri kepribadian emosional tidak stabil
Axis 3
: Observasi hipertensi
Axis 4
: Stresor tidak jelas
Axis 5
: GAF 30-21 (saat ini)
GAF 100-91 (satu tahun terakhir)
VII. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tes Psikometri
Tes Wartegg
Tes House-Tree-Person
Tes mengarang

Pemeriksaan lainnya
Darah lengkap
EKG
Cek tensi ulang

VIII. USULAN TERAPI

Non Farmakologi
Psikoterapi suportif
Psikoedukasi kepada keluarga
Farmakologi

IX.

Injeksi Lodomer
Chlorpromazine

1 amp IM
50-0-100

PROGNOSIS
Faktor yang memperberat

Diagnosis
Onset umur
Faktor genetik
Pendidikan
Ciri kepribadian
Insight
Penyakit organik
Faktor pencetus

: Skizofrenia Hebefrenik
: Muda
: Ada
: SMP
: Emosional tak stabil
: 1 (Satu)
: Observasi hipertensi
: Kurang Jelas

: Buruk
: Buruk
: Buruk
: Buruk
: Buruk
: Buruk
: Buruk
: Buruk

Faktor yang memperingan:

Perjalanan penyakit
Status pernikahan
Perhatian keluarga
Lingkungan sosial ekonomi

Kesimpulan : Quo ad vitam

X.

: Akut
: sudah menikah
: Cukup
: Cukup

: Baik
: Baik
: Baik
: Baik

: malam

Quo ad fungsionam

: malam

Quo ad sanationum

: malam

SILSILAH KELUARGA

Keterangan
= Laki-laki, Meninggal

=Perempuan,Meninggal
= Laki-laki, Hidup
= Perempuan, Hidup
= Pasien
= dengan gangguan jiwa