Anda di halaman 1dari 17

Presentasi Kasus

Osteoartritis Genu Bilateral Kellgren Lawrence IV

Oleh:
Adlina Karisyah

(1106006410)

Hari Agung Asari

(1106019041)

Yudistira Salwa Ramadhan

(1106015472)

Narasumber:
dr. Yogi Prabowo, SpOT(K)

Modul Praktik Klinik Ilmu Bedah


Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Tahun Ajaran 2015/2016
1

DAFTAR ISI

Contents
DAFTAR ISI........................................................................................................................2
BAB I..................................................................................................................................3
ILUSTRASI KASUS....................................................................................................3
I. Identitas....................................................................................................................3
II. Anamnesis...............................................................................................................3
BAB II................................................................................................................................7
TINJAUAN PUSTAKA........................................................................................................7
BAB III.............................................................................................................................14
PEMBAHASAN................................................................................................................14

BAB I
ILUSTRASI KASUS
I.

Identitas
NamaLengkap
NRM
Tanggallahir/Umur
JenisKelamin
Agama
Pekerjaan
Pendidikan
StatusPerkawinan
Alamat
Pembiayaan
TanggalMasuk
TanggalPemeriksaan

:Ny.TKC
:4028600
:20Maret1943/72tahun
:Perempuan
:Katolik
:Iburumahtangga
:SMP
:Menikah
:Cengkareng,JakartaBarat
:JaminanKesehatanNasional
:28Oktober2015
:28Oktober2015

II. Anamnesis
Keluhan Utama
Pasien rujukan dari RS Cengkareng datang ke RSCM untuk menjalani operasi lutut kanan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mulai merasakan nyeri pada lutut kanannya sejak 6 tahun SMRS. Nyeri dirasakan
terutama ketika sedang beraktivitas seperti berjalan atau naik tangga, tetapi membaik jika
istirahat. Saat itu nyeri dirasakan VAS 5. Tidak pernah ada keluhan lutut memerah, tetapi
terkadang lutut bengkak dan terasa hangat. Pasien juga mengeluh terdapat kaku pada pagi
hari dengan durasi 15 menit. Tidak terdapat nyeri pada lutut kiri atau sendi lainnya seperti
di tangan, kaki, maupun panggul. Tidak terdapat riwayat jatuh atau kecelakaan. Sejak muda
berat badan pasien biasanya berlebih, saat itu BB nya sekitar 60kg. Pada saat itu pasien
berobat ke dokter, selain diminta mengurangi berat badan dan diberikan obat anti nyeri yang
diminum, pasien juga sempat menjalani terapi panas. Nyeri berkurang tetapi tidak hilang,
pasien kemudian tidak melanjutkan pengobatan hingga 1 tahun SMRS. Sejak saat itu pasien
tidak bisa lagi berjalan jauh seperti pergi ke pasar.

Satu tahun SMRS pasien mengeluhkan nyeri tiba-tiba memberat hingga tidak bisa berjalan.
Nyeri VAS 7. Namun tetap tidak ada keluhan pada lutut kiri maupun sendi lainnya. Terdapat
perubahan bentuk pada lutut kanannya yang lebih bengkok ke dalam. Pasien kemudian
berobat ke RS Cengkareng dan dikatakan lutut kanannya perlu dioperasi. Sebelum akhirnya
dirujuk ke RSCM, pasien sempat menjalani pengobatan berupa suntik di lutut kanan Hyalgin
sebanyak 2x dalam durasi 6 bulan, tetapi kemudian dihentikan karena menurut anak pasien
hal tersebut berbahaya. Pasien kemudian dirujuk ke RSCM dan menunggu jadwal operasi
hingga 29 Oktober 2015.
Saat dilakukan pemeriksaan pada tanggal 28 Oktober 2015, keluhan nyeri masih dirasakan
pada lutut kanan terutama jika ditekan, masih bisa berjalan ke toilet sendiri tanpa dibantu
walaupun harus berjalan lambat dan tidak menggunakan alat bantu. Kaku saat bangun tidur
masih dirasakan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit tekanan darah tinggi, diabetes mellitus, stroke,
penyakit jantung, ginjal paru maupun liver. Riwayat asma atau alergi disangkal.
Pasien sebelumnya sudah pernah menjalani operasi katarak untuk kedua matanya.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat tekanan darah tinggi, diabetes mellitus, stroke, asma ataupun alergi.
Riwayat Sosial
Tidak terdapat riwayat merokok ataupun mengonsumsi alkohol pada pasien. Sehari-hari
kegiatan pasien di rumah membantu anaknya mengurus cucu. Pasien sudah tidak bekerja.
Kegiatan sehari-hari dibantu oleh asisten rumah tangga.Pasien merupkan pasien BPJS.
I. Pemeriksaan Fisik (28 Oktober 2015 pukul 14.00)
Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Kepala
: Tampak vulnus laseratum di pipi kanan, tidak ada deformitas
Mata
: Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
Hidung
: Tidak tampak deformitas, tidak ada darah maupun cairan
Telinga
: Tidak tampak deformitas, tidak ada darah maupun cairan
Tenggorokkan
: Arkus faring simetris, mukosa tidak hiperemis
4

Rongga mulut
Leher
Jantung
Paru
Abdomen
Ekstremitas

: Tampak darah minimal


: Tampak vulnus laseratum di leher bagian kanan
: Bunyi jantung 1 dan 2 normal, murmur dan gallop negatif
: Vesikuler, ronki dan mengi negatif
: Terdapat jejas memar, teraba supel, BU normal
: Deformitas pada regio femur dekstra

Status Lokalis
Regio
: Femur dekstra
Look
: Bulging, external rotation, angulation
Feel
: Pulsasi distal baik
Move
: Tidak dilakukan
II. Pemeriksaan Laboratorium
Laboratorium (22 Oktober 2015)
Hb/Ht
Leukosit
Trombosit
MCV/H/HC
PT
APTT

: 15,4 / 42,6
: 25,9
: 324.000
: 85,9 / 30,9 / 36
: 11,6 (10,4)
: 28 (32,6)

GDS
SGPT
Ur/Cr
Elektrolit
PCT

: 194
: 309
: 26,4 / 1,0
: 141 / 3,6 / 105
: 8,42

Urinalisis
Warna
Berat Jenis
pH
Protein
Glukosa
Keton
Hb
Bilirubin
Urobilinogen

III.

: Kejernihan, kuning
: 1,005
: 6,0
: Negatif
: Negatif
: Negatif
: Positif
: Negatif
: 3,2

Nitrit
Esterase
Sedimen
Sel Epitel
Leukosit
Eritrosit
Silinder
Kristal

: Negatif
: Negatif
: +1
: 1-2
: 5-6
: Negatif
: Amorf

Pemeriksaan Radiologis

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

Tatalaksana
Hingga saat ini, belum terdapat tatalaksana spesifik yang dapat menyembuhkan OA, tetapi
terdapat beberapa pilihan terapi baik konservatif maupun operatif yang dapat menanggulangi
gejala OA. Karena tidak dapat disembuhkan, tatalaksana OA memiliki tujuan antara lain:
- Mengurangi gejala berupa nyeri, kaku dan pembengkakan
- Memperbaiki status fungsional
- Membantu pasien memahami perjalanan penyakit OA
- Mendorong pasien untuk tetap aktif secara fisik dalam rangka menjaga fungsi sendi
dan mencegah deformitas
- Menjaga berat badan yang sesuai
- Menguatkan otot yang melemah
- Merehabilitasi pasien
- Menekan proses inflamasi (pada membran sinovium)1,2
Untuk mencapai tujuan tersebut, terdapat beberapa pilihan terapi yang bersifat konservatif
(nonfarmakologi selain operatif dan farmakologi) maupun operatif yang dapat diberikan untuk
pasien antara lain:3-6
Tabel 1. Pilihan terapi untuk osteoartritis

Nonfarmakologi
Edukasi
Exercise
Manajemen berat badan

Farmakologi
Parasetamol
NSAID (indometasin,
fenilbutazon)
Opioid

Penggunaan alat bantu eniscus Terapi hormon


(knee bracing/patella tape/elastic
bandage)
Balneotherapy/spa-therapy
Symptomatic
Slow
Acting
Drugs for OA (SYSADOA)
Terapi panas-dingin
Psikotropik
Akupuntur
Asam salisilat
Ultrasound
Topikal NSAID
Electromagnetic field therapy Topikal capsaicin
(EMF)
Transcutaneus electrical nerve Intraartikular kortikosteroid
stimulation (TENS)

Operatif
Artroskopi
Osteotomi
Unicompartemental knee
replacement (UKR)
Total knee replacement
(TKR)

Laser
Herbal

Intraartikular asam hialuronat

Terapi untuk pasien OA haruslah komprehensif untuk mencapai berbagai tujuan yang telah
disebutkan sebelumnya. Pada pasien dengan gejala yang relatif ringan dan bersifat intermiten
dapat diberikan tatalaksana konservatif yang diawali dengan pemberian terapi nonfarmakologi
kemudian dikombinasikan dengan terapi farmakologi jika derajat nyeri lebih berat serta
menetap.2,7 Jika setelah mendapat tatalaksana konservatif nyeri terus menetap, muncul deformitas
atau instabilitas, maka tatalaksana operatif dapat menjadi pilihan.7
Tabel 2. Rekomendasi nonfarmakologi ACR
1. Terapi nonfarmakologi
Tabel disamping merupakan rekomendasi
tatalaksana nonfarmakologi yang dikeluarkan
oleh American College of Rheumatology tahun
2012. Dari tabel tersebut disebutkan bahwa
pilihan terapi yang sangat direkomendasikan
adalah exercise serta manajemen berat badan
terutama bagi pasien obese.6 Hal ini sesuai
dengan rekomendasi yang dikeluarkan oleh
EULAR pada tahun 2012 dimana modifikasi
gaya hidup berupa exercise dan penurunan berat
badan juga direkomendasikan. Pada komponen
exercise beberapa hal yang perlu diperhatikan
yaitu:
Latihan dilakukan setiap hari, diusahakan
menjadi bagian dari gaya hidup

Dimulai dengan tingkatan yang sesuai


dengan kemampuan pasien dan dapat
ditingkatkan dalam beberapa bulan

Jenis latihan berupa strengthening


(resitance training) untuk kedua tungkai termasuk otot quadriceps femoris dan
proximal hip girdle
Jenis lain yaitu latihan eniscu dengan tambahan regimen berupa stretching

Sedangkan untuk manajemen berat badan, beberapa hal yang perlu diperhatikan antara
lain:
Regular self monitoring
Meningkatkan aktivitas fisik
Mengikuti rencana makan yang telah dibuat sebelumnya

Mengurangi asupan lemak, gula dan garam serta meningkatkan asupan sayur dan
buah
Mengurangi porsi makan5

Selain itu, berdasarkan EULAR, terdapat rekomendasi lain berupa edukasi yang dapat
diberikan bagi pasien OA. Edukasi bagi pasien sebaiknya terinci mencakup perjalanan
penyakit, penyebab dan seluruh aspek tatalaksana. Pada prinsipnya, edukasi harus bersifat
individual, menyesuaikan tingkat pendidikan dan jika memungkinkan melibatkan keluarga
atau kerabat pasien.5
Prinsip tatalaksana berikutnya bagi pasien OA sesuai rekomendasi EULAR dan ACR yaitu
mengurangi beban sendi dengan cara (1) menghindari aktivitas yang memberikan beban
lebih bagi sendi ditandai dengan timbulnya nyeri saat aktivitas tersebut dilakukan
misalnya berlari, menanjak, naik atau turun tangga. Selain itu terdapat cara kedua dengan
(2) meningkatkan kekuatan otot sekitar sendi yang mengalami OA dengan exercise. Cara
berikutnya adalah dengan (3) meniadakan beban melalui redistribusi beban dengan
penggunaan bidai atau meniadakan beban dengan penggunaan cane atau crutch.2,5,6

Gambar 1. Knee braces

Koreksi malalignment (varus valgus) pada pasien OA juga dapat mengurangi rasa nyeri
dan mencegah disabilitas. Koreksi dapat dilakukan menggunakan bracing maupun oeratif.
Pilihan lain untuk koreksi dapat dilakukan dengan menggunakan orthotic footwear.2
Meski begitu, studi menunjukkan efektivitas yang tidak lebih baik daripada eniscu pada
pasien yang menggunakan lateral wedge.6

Terapi non farmakologi lain yang direkomendasikan antara lain


penggunaan alat bantu berjalan seperti tongkat (cane) atau crutch.
2. Terapi farmakologi
Terapi farmakologi untuk osteoartritis dapat berupa oral, topikal maupun
intraartikular. Prinsip penatalaksanaan nyeri bagi pasien OA dapat

menggunakan step ladder WHO.


Untuk mencapai tujuan terapi mengurangi nyeri, pilihan awal yang dapat diberikan yaitu
parasetamol dengan dosis 1 g hingga 3 kali sehari atau NSAID. NSAID dapat diberikan
dengan jenis topikal maupun oral. Sediaan topikal sebaiknya dipilih lebih dulu, dengan
sediaan oral diberikan hanya jika nyeri terasa. NSAID oral dapat mulai diberikan sebagai
regimen harian jika dosis sebelumnya tidak adekuat. Pilihan NSAID dapat dilihat pada
Tabel 3. Selain itu, masih terdapat pilihan NSAID lain seperti indometasin dan
fenilbutazon. Opioid diberikan bagi pasien OA yang tidak respon dengan analgetik yang
lebih ringan dan menolak artroplasti.2
Gambar 2. Step ladder WHO

Selain terapi oral dan topikal, jalur lain yang dapat digunakan untuk memberikan obat
bagi pasien OA adalah secara intraartikular. Jenis injeksi yang diberikan dapat berupa
injeksi kortikosteroid maupun hialuronat. Injeksi steroid dapat diberikan bagi pasien
dengan nyeri akut pada perjalanan penyakit yang kronik.2
Terapi farmakologi lain yang sering diberikan bagi pasien OA antara lain glukosamin dan
kondroitin sulfat yang saat ini sudah tidak direkomendasikan karena berdasarkan studi
yang ada efektivitasnya tidak lebih baik dibandingkan plasebo.2

Tabel 3. Pilihan farmakoterapi untuk OA

3.

Terapi operatif
Terapi operatif dipilih jika terapi konservatif tidak menunjukkan hasil pada pasien, nyeri
persisten, muncul deformitas dan instabilitas yang pada akhirnya mengganggu kualitas
hidup.1,2,7

Osteotomi
Osteotomi merupakan suatu tindakan operatif untuk mengoreksi malalignment.
Koreksi ini dapat mengurangi nyeri sekaligus mencegah progresivitas OA hingga
akhirnya memerlukan end stage surgery. Osteotomi diindikasikan terutama
pada pasien < 50 tahun misalnya dengan genu varus yang OA nya terutama pada
kompartemen
medial
sehingga
high
tibial
osteotomy
akan
meredistribusi
beban tubuh ke
region lateral. Atau
sebaliknya dimana
OA terjadi pada
kompartemen lateral
Gambar 3. Genu varus, high tibial osteotomy
dengan genu valgus,
maka supracondylar osteotomy akan meredistribusi beban ke area medial.1,7

Gambar 4. Genu valgum, supracondylar osteotomy

Artroplasti
Artroplasti merupakan suatu tindakan rekonstruksi dengan prinsip resurfacing
sendi dengan bahan tertentu baik pada komponen condylus femoralis maupun
tibia serta di belakang patella. Artroplasti dapat dilakukan terbatas pada satu
kompartemen atau disebut partial/unicompartmental knee replacement atau kedua
komparten sendi atau disebut total knee replacement.
Artroplasti diindikasikan terutama pada pasien usia lanjut dengan destruksi sendi
yang permanen. Hasil dari prosedur operasi ini sangat baik dengan tingkat
efektivitas untuk mengurangi nyeri dan menngkatkan status fungsional yang
cukup tinggi meskipun berdasarkan studi yang ada tingkat keberhasilnya masih
lebih tingga pada OA hip dibandingkan knee. Keberhasilan prosedur ini juga
sangat dipengaruhi status fungsional pasien terkait dengan kekuatan otot dan
fungsi jaringan sekitar sendi lainnya.Karenanya timing dilakukannya tindakan ini
harus dipertimbangkan dengan baik agar proses degenerasi belum terlalu berat.1,7

Gambar 5. Total knee replacement

Artrodesis
Artrodesis merupakan suatu prosedur menyambungkan sendi. Melalui tindakan
ini nyeri akan hilang secara permanen sekaligus fungsi gerak sendi. Artrodesis
hanya diindikasikan jika terdapat kontraindikasi yang kuat terhadap artroplasti
misalnya adanya infeksi pada sendi atau sebagai prosedur penyelamatan bagi
prosedur artroplasti yang mengalam kegagalan.1,7

Arthroscopic debridement
Prosedur ini semakin ditinggalkan setelah berbagai studi menunjukkan
efektivtasnya yang tidak lebih baik dari tidak diberikannya pengobatan. Pada
prosedur ini, jaringan yang mengalami degenerasi seperti jaringan meniskus dan

osteofit. Prosedur ini akan mengurangi nyeri secara temporer, dan dapat dipilih
jika terdapat kontraindikasi untuk artroplasti.1,7

Gambar 6. Pendekatan tatalaksana OA berdasarkan American and British Specialty Society

Gambar diatas ini merangkum pendekatan tatalaksana OA pada pasien yang dimulai dengan
tatalaksana nonfarmakologi, kemudian dapat ditambahkan dengan terapi farmakologi. Jika terapi
konservatif yang telah diberikan tidak berespon, maka mulai dapat dipertimbangkan terapi
operatif.8

BAB III
PEMBAHASAN
Pasien wanita usia 72 tahun dengan osteoarthritis genu bilateral Kellgren Lawrence IV
sebelumnya telah mendapat tatalaksana nonfarmakologi berupa terapi panas, tatalaksana
farmakologi berupa analgetik yang namanya tidak diingat pasien dan injeksi hialuronat
intraartikular. Pada awal perjalanan penyakit, pilihan tatalaksana nonfarmakologi lain yang dapat
ditawarkan kepada pasien adalah exercise dengan jenis latihan stretching, strengthening, dan
aerobik. Selain itu, edukasi mengenai penyakit dan gerakan atau aktivitas yang perlu dihindari
juga dapat menjadi bagian dari tatalaksana untuk pasien. Pemberian assistive device pada pasien
juga dapat menjadi pilihan untuk mengurangi nyeri dan mencegah progresivitas penyakit
sebelum mencapai stadium akhir OA yang pada pasien ditandai dengan nyeri persisten serta
penurunan status fungsional. Selain itu, saat ini juga terdapat deformitas berupa genu valgus
sertapenurunan kualitas hidup karena keterbatasan yang ada pada pasien.
Kondisi seperti diatas merupakan indikasi untuk dilakukannya tatalaksana operatif bagi pasien,
mempertimbangkan efektivitas yang cukup tinggi sehingga kualitas hidup pasien meningkat.
Pilihan tatalaksana operatif yang dipilih untuk pasien adalah knee total replacement mengingat
pemeriksan penunjang menunjukkan gambaran total compartment destruction. Berdasarkan
pemeriksaan penunjang radiologis, lutut kiri pasien juga menunjukkan gambaran Kellgren
Lawrence IV, tetapi perlu diperhatikan bahwa pengobatan harus diberikan berdasarkan gejala
yang dialami pasien, bukan berdasarkan hasil pemeriksaan penunjang. Karenanya, tidak
diberikan tatalaksana khusus bagi lutut kiri pasien.

BAB IV
KESIMPULAN
lalalal

Ad vitam

: dubia ad malam

Ad functionam

: dubia ad malam

Ad sanactionam

: dubia ad bonam

DAFTAR PUSTAKA

1. Salter RB. Textbook of disorders and injuries of the musculoskeletal system. Edisi ke3. United States: Williams & Wilkins.
2. Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Fauci AS, Longo DL, Loscalzo J. Harrison's
principles of internal medicine. Edisi. Philadelphia: McGraw-Hill; 2015.
3. Jordan KM, Arden NK, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JWJ, Dieppe P, et al.
EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of
knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for
International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis.
2003;62:1145-55.
4. McAlindon TE, Bannuru RR, Sullivan MC, Arden NK, Berenbaum F, Bierma-Zeinstra
SM, et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis.
Osteoarthritis and Cartilage. 2014;22:363-88.
5. Fernandes L, Hagen KB, Bijlsma JWJ, Andreassen O, Christensen P, Conaghan PG,
et al. EULAR recommendation for the non-pharmacological core management of hip
and knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2013;72:1125-35.
6. Hochberg MC, Altman RD, April KT, Benkhalti M, Guyatt G, Mcgowan J, et al.
American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of
nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and
knee. Arthritis Care & Research. 2012;64:465-74.
7. Solomon L, Warwick D, Nayagam S. Apley's system od orthopaedics and fractures.
Edisi ke-9. London: Hodder Arnold; 2010.
8. Sinusas K. Osteoarthritis: diagnosis and treatment. American Academy of Family
Physician. 2012;85(1):49-56.