Anda di halaman 1dari 7

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL


NO
1
2
3
4
5

I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

NO
1
2
3
4
5

Drs Haeria SKM.MKM


1964 12131988031006
Pembina / IV a
Kepala UPT Puskesmas Beber
UPT Puskesmas Beber

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI


Nama
Popi Iriyanti Amd.AK
NIP
19790318 200312 2 004
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda TK I /IIIb
Jabatan
Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana
Unit Kerja
UPT Puskesmas Beber
TARGET

NO

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

AK
KUANT/OUTPUT

Menyusun rencana bulanan

KUAL/MUTU

WAKTU

BIAYA

0.14

1.68

12

Laporan

100

12

Bulan

Mempersiapkan pasien dan pengambilan sampel

0.002

1500

Spesimen

100

12

Bulan

Membuat sediaan dan mewarnai sediaan

0.001

0.7

700

Pemeriksa
an

100

12

Bulan

Melakukan pemeriksaan sediaan secara mikroskopik

0.001

1.2

1200

Pemeriksa
an

100

12

Bulan

Melakukan pemeriksaan secara aglutinasi

0.002

1.4

700

Pemeriksa
an

100

12

Bulan

Melakukan pemeriksaan secara imunodifusi

0.002

5.6

2800

Pemeriksa
an

100

12

Bulan

Melakukan sterilisasi dan desinfeksi

0.001

0.3

300

kali

100

12

Bulan

Memelihara fungsi peralatan lab

0.007

2.1

300

kali

100

12

Bulan

Memusnahkan sisa spesimen dan bahan penunjang

0.001

0.3

300

laporan

100

12

Bulan

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :


1
3

Menjadi anggota aktif organisasi PATELKI


Jumlah angka kredit

0.35

0.35
16.63

KTA

Pejabat Penilai,

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Drs Haeria SKM.MKM


1964 12131988031006

Popi Iriyanti Amd.AK


19790318 200312 2 004

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA


PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2013
NO

I. Kegiatan Tugas Jabatan

AK

Menyusun rencana bulanan

TARGET

AK

Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

REALISASI
Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

10

11

12

12

Laporan

100

12

Bulan

1.68

12

Laporan

100

12

Bulan

#VALUE!

#VALUE!

1500

Spesimen

100

12

Bulan

0.72

360

Spesimen
Pemeriksaa
n
Pemeriksaa
n
Pemeriksaa
n

100

12

Bulan

#VALUE!

#VALUE!

100

12

Bulan

#VALUE!

#VALUE!

100

12

Bulan

#VALUE!

#VALUE!

100

12

Bulan

#VALUE!

#VALUE!

Mempersiapkan pasien dan pengambilan sampel

#REF!

0.7

700

Pemeriksaan

100

12

Bulan

0.3

300

Membuat sediaan dan mewarnai sediaan

1.2

1200

Pemeriksaan

100

12

Bulan

0.12

120

1.4

700

Pemeriksaan

100

12

Bulan

0.96

480

Melakukan pemeriksaan sediaan secara mikroskopik

13

NILAI
CAPAIAN
SKP
14

1.68

PENGHITUNGAN

Melakukan pemeriksaan secara aglutinasi

5.6

2800

Pemeriksaan

100

12

Bulan

500

Pemeriksaa
n

100

12

Bulan

#VALUE!

#VALUE!

Melakukan pemeriksaan secara imunodifusi

0.3

300

kali

100

12

Bulan

0.3

300

kali

100

12

Bulan

#VALUE!

#VALUE!

Melakukan sterilisasi dan desinfeksi

0.3

300

laporan

100

12

Bulan

0.3

300

laporan

100

12

Bulan

#VALUE!

#VALUE!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR


PENUNJANG :

#DIV/0!

#DIV/0!

10

Menjadi anggota aktif organisasi PATELKI

0.35

KTA

0.35

KTA

#DIV/0!

#DIV/0!

11

#REF!

#REF! #REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

12

Jumlah angka kredit

16.63

#DIV/0!

#DIV/0!

#REF! #REF! #REF! #REF!


0

II. TUGAS TAMBAHAN DAN


KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

(tugas tambahan)

(tugas tambahan)

(kreatifitas)
(kreatifitas)

#REF!

Nilai Capaian SKP

#REF!

.., 31 Desember 2013


Pejabat Penilai,
Drs Haeria SKM.MKM
1964 12131988031006

persen waktu persen biaya kuantitas kualitas

waktu

biaya

RW<24

RW>24

RB<24

#VALUE!

100

100

76 #VALUE!

76

100 #VALUE!

#VALUE!

24

100

76 #VALUE!

76

100 #VALUE!

#VALUE! 42.8571429

100

76 #VALUE!

76

100 #VALUE!

#VALUE!

10

100

76 #VALUE!

76

100 #VALUE!

#VALUE! 68.5714286

100

76 #VALUE!

76

100 #VALUE!

#VALUE! 17.8571429

100

76 #VALUE!

76

100 #VALUE!

#VALUE!

100

100

76 #VALUE!

76

#VALUE!

100

100

76 #VALUE!

76

100 #VALUE!
100 #VALUE!

#DIV/0!

#VALUE!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! #VALUE!

#DIV/0!

#DIV/0! #VALUE!

#DIV/0!

#DIV/0!

100

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

###

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
276
###

RB>24
0.0000

#VALUE!

276

#VALUE!

0.0000

#VALUE!

200

#VALUE!

0.0000

#VALUE! 218.857143 218.8571 218.857143

#VALUE!

#VALUE!

0.0000

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

0.0000

#VALUE! 244.571429 244.5714 244.571429

#VALUE!

#VALUE!

0.0000

#VALUE! 193.857143 193.8571 193.857143

#VALUE!
#VALUE!

#VALUE!
#VALUE!

#VALUE!

276

#VALUE!

#VALUE!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#REF!

#REF!

#DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!
#VALUE!

186

276
200
186

276
200
186

276

276

276
276

#VALUE!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

276

4.

UNSUR YANG DINILAI

Jumlah

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)

b. Perilaku Kerja

#REF!

60%

1. Orientasi Pelayanan

76

(Baik)

2. Integritas

80

(Baik)

3. Komitmen

79

(Baik)

4. Disiplin

100

(Sangat Baik)

5. Kerjasama

80

(Baik)

6. Kepemimpinan
7. Jumlah

#REF!

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI


ATAS KEBERATAN

Tanggal, .

415

8. Nilai rata rata


9. Nilai Perilaku Kerja

83.00
83.00

(Baik)
x

40%

33.20

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT


PENILAI ATAS KEBERATAN

#REF!
NILAI PRESTASI KERJA

#REF!

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI


SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, .

Tanggal, .

8.

REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA


PEGAWAI NEGERI SIPIL
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
1.

9. DIBUAT TANGGAL, ..
PEJABAT PENILAI

Drs Haeria SKM.MKM


1964 12131988031006

YANG DINILAI
a. N a m a

Popi Iriyanti Amd.AK

b. N I P

19790318 200312 2 004

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

Penata Muda TK I /IIIb

d. Jabatan/Pekerjaan

Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana

e. Unit Organisasi

UPT Puskesmas Beber

PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL,


PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Popi Iriyanti Amd.AK


19790318 200312 2 004
3.

11.DITERIMA TANGGAL, ....................


ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a

Drs Haeria SKM.MKM

b. N I P

1964 12131988031006

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

Pembina / IV a

d. Jabatan/Pekerjaan

Kepala UPT Puskesmas Beber

e. Unit Organisasi

UPT Puskesmas Beber

ATASAN PEJABAT PENILAI


a. N a m a
b. N I P

0
0

JANGKA WAKTU PENILAIAN


BULAN : Januari s/d 31 Desember 20....

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT


d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi