I.

Presentasi Kasus
a. Identifikasi Pasien
Nama Pasien

: Tn. Karwoso

MRS

: 24 Maret 2012

Usia

: 69 th

BB/TB

: 48 kg/ ... cm

Diagnosa Utama : Imobilisasi Anemia (Polip Colon Sigmoid dan Colitis Chronis)
b. Keluhan Utama : BAB cair berlendir dan ada darah, imobilisasi
c. RPS (Riwayat Penyakit Sekarang):
Pasien dirujuk dari RS. Bhayangkara karena polip colon sigmoid dan colitis chronis.
Dari unit radiologi RSCM kesan : suspect dilatasi aorta thorakalis; cor&pulmo
dalam batas normal, susp. batu ginjal kanan; osteoporosis namun tidak ada tandatanda fraktur.
Pasien 6 bulan SMRS mencret-mencret disertai darah dan lendir. Mual muntah,
dirawat RS medika selama 7 hari lalu, pulang masih mencret. 3 minggu SMRS
pasien jatuh dengan posisi duduk di teras rumah, pasien hanya berbaring, tidak bisa
berdiri nyeri di paha kiri. Pasien ngompol dan BAB di pampers. Pasien kadang
bicara nyambung dan tidak nyambung.
Pasien 2 hr SMRS merasa sesak dan batuk makin sering. Ada demam dan
imobilisasi.
d. RPD (Riwayat Penyakit Dahulu) : Pasien dipasang cincin pada dua pembuluh
darah sejak 2 tahun yll.
e. RPK (Riwayat Penyakit Keluarga) : f. Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien merokok berhenti 3 bulan yll. Tidak bekerja,
jaminan ASKES. Istri pensiunan RSCM
g. Riwayat penggunaan obat terdahulu : - (tidak terekam)

h. Kajian Status Klinik

Problem Medik
ACS (acute confusional
State)
Hematoschoza dengan colitis
kronis
Imobilisasi ec jatuh dengan
ulcus decubitus
Anemia MH ec hematoschoza
Hipoalbumin

Kajian Status
pasien kadang bicara nyambung dan tidak
nyambung
BAB lendir dan berdarah, ada massa rapuh di
sigmoid colon
Pasien jatuh di teras rumah, tidak bisa berdiri, nyeri
di paha kiri. Aktivitas hanya berbaring
Ada darah pada tinja dan Hb/Hct rendah
Hasil lab kadar albumin rendah (rata-rata di bawah
3)
Pasien sulit makan, intake sedikit.
Data lab kalium rendah (rata-rata dibawah 4)

Dispepsia & intake kurang

Hipokalemia ec diare
hematoschoza dan intake
kurang
Inkontinensi urin
Pasien BAK di pampers
Osteoporosis dg OA coxal kiri Susp dilatasi aorta thoraks
Ada pemasangan cincin di 2 pembuluh darah,
pasien ada riwayat CAD
Susp batu ginjal
i. Data pemeriksaan fisik, laboratorium, dan penunjang lain
Data

Normal

22/4

21/4

20/4

15/4

9/4

6/4

30/3

27/3

80/50

130/70

130/80

130/70

130/80

140/90

120/80

120/80

108

102

108

100

88

90

104

80

37,6

37,6

38

37,5

36,5

36

36,5

16

28

20

20

2/4

31/3

120/80
TD
90-100
Nadi
36-37
Suhu
20-24
RR

22

Ket

APTT
Test

Norma
l

18/4

15/4

11/4

10/4

8/4

4/4

Pasien
Kontrol
Rasio
Ket

31.0-47.0

56.5
32.7

64.2
32.1

49.8
34.1

53.8
32.5

55.9
32.3

50.9
32.3

73.4
31.2

52.5
31.9

1.73

2.00

1.46

1.66

1.73

1.58

2.35

1.65

18/4

15/4

11/4

10/4

8/4

4/4

2/4

31/3

14.4
12.8

15.3
12.8

12.7
11.3

13.7
12.2

14.0
12.5

12.2
12.8

14.9
11.9

12.8
12.3

1.13

1.20

1.12

1.12

1.12

0.95

1.25

1.04

18/4

15/4

8/4

7/4

4/4

30/3

29/3

27/3

2.2

1.75

2.07

2.10

2.3

2.28

2.15

2.28

Protrombine Time
Test

Norma
l

Pasien
Kontrol

9.8-12.6

Ket

Albumin
Test

Norma
l

Albumi

3.4-4.8

n
Ket

g/dL
Hipoalbumin disebabkan karena hematoschoza, bisa sebagai manifestasi
adanya sepsis

Darah Perifer Lengkap dan Elektrolit

Test

Normal

18/4

Hb
Hct
Eri
Leu

13.0-16.0
40.0-48.0
4.50-5.50
5.0-10.0

10.5

Trb

x10^3
150-400 x
10^3
52.0-76.0
20-40
0-10 mm

Neu
Limf
LED
Ket

15/4
7.2
22.9
2.78

7/4
9.6
30.0
3.59

4/4

2/4

5.01

10.2
30.8
3.71
4.94

10.4
32.5
3.82
3.60

30/3
8.8
28.1
3.26
4.00

29/3
9.1
28.9
3.45
4.25

26/3
11.1
34.7
4.11
4.92

5.90

163

176

162

183

146

131

100

153

87.2
6.6
88

88.8
6.3
90

81.0
9.6
80

86.2
6.7
25

77
9.7
65

74.9
15.5
35

80.0
11.8
30

87.2
7.5
23

31.6
3.81
5.76

Elektrolit
Test

Normal

18/4

15/4

7/4

4/4

2/4

30/3

29/3

26/3

Na
K
Cl
Ket

132-147
3.3-5.4
94-111

135
2.54
98

131
3.60
103

135
3.01
102

147
3.05
100

141
2.96
108

143
3.24
101

122
3.45
109

132
2.34
90

SGOT dan SGPT

Test

Norma

18/4

15/4

7/4

2/4

13
9

24
13

10
10

19
12

18/4

15/4

42.72

42.29

l
SGOT
SGPT

<33 U/L
<46 U/L

CEA Kolon
Test

Norma

Keterangan

l
CEA

0.0-4.6

Keteranga

j. Diagnosis Utama : Immobilisasi anemia

k. Data Penggunaan Obat

l. m. Monitorig Perkembangan Pasien

m.
T

n. Subjektif
/Objektif

q.
2

r. Subjektif ah.
s. Pasien
ai.
BAB
warna
aj.
coklat tua ak.
cair +
ampas +
lendir +
darah
merah.
Pasien
batuk
dengan
al.
ACS
t. Objektif
u. Pemeriks am.
aan
kolonosk
opi
an.
terdapat
ao.
polip
tunggal
ap.
rapuh
mudah
berdarah aq.
menutup
ar.
lumen
colon.
as.
at.
v. Hb
6.96 (1316)
w. Hct
21.6((4048)
x. Leu 6.22
(5,0010,00)
y. Trb

o. Terapi

O2 3L/m bila sesak

IUFD TE / 24
jam
Asering / 12jam
Transfusi PRC
targeted Hb 10 gr/dl
premed
Dexamethason 1
amp i.v dan
diphenhidramin 1
amp i.v post
transfusi bilas NS
Diet lunak 1700
kkal bila intake
<500 pasang NGT
Ampicilin
Sulbactam 4x1.5 mg
i.v
Omeprazole 1x40
mg
Ondansetron 3x4 gr
i.v
New diatab 2 tab
jika diare
Paracetamol 3x500
mg bila demam
Fluimucil 3x CI
KSR 3x1
Koreksi albumin
dengan Transfusi
Albumin 20%

p. Problem medik

au.
ACS
av.Hematoschoza
dengan colitis kronis
aw.
Imobilisasi ec
jatuh dengan ulcus
decubitus
ax.Anemia ec
hematoschoza
ay.Hipoalbumin
az.Dispepsia & intake
kurang
ba.
Hipokalemia ec
diare hematoschoza
dan intake kurang
bb.
Inkontinensi
urin
bc.Osteoporosis dg OA
coxal kiri
bd.
Susp dilatasi
aorta thoraks
be.Susp batu ginjal
bf.

273(150400 x
103)
z. Alb
1,4(3,44,8)
aa. SGOT 11
ab. SGPT 20
ac. Kalium
3.14 (3.35.4)
ad. Fe 36
(59-158)
ae. TiBC 58
(228428)
af. Saturasi Transferin
62 (15-45)
ag.Ferritin 216 (30-400)
bg.
bh. Sda
2
bi. pasien
masih
BAB
lendir
darah.
Menolak
pasang
NGT dan
Foley
catheter.
Px
transfusi
PRC 400
cc
bj. T 120/80
N 92 RR
20
bk. Hb 7.9
(13-16)
bl. Hct
25.2 (4048)

bs. Sda
bt. Diganti
IUFD
bu. NS + KCl
25 meq/24
jam
bv. TE 500
cc/12 jam
bw.
bx.

by. Sda

bz.
2

cj.
2

bm.
L
eu 6.01
(5,0010,00)
bn. Trb 262
(150-400
x 103)
bo. Alb 2.1
(3,4-4,8)
bp. Kalium
2.77 (3.35.4)
bq. Fe
36/TiBC
58/Ferriti
n 216
br.
ca. Sda
cb. Pasien
Demam,
BAB
lendir
darah 4x
cc. TD
130/85 N
88 T
37oC
cd. Kalium
2.7
ce. Alb 2.1
cf.
ck. Sda
cl. Barthel
Index
SMRS 4
sekarang
2. BAB
masih
lendir.
TD
120/80 N
80 RR 20

cg. Sda
ch. Diganti :
Paracetam
ol 3x500
mg
Sumagesi
c 3 x 600
mg

ci. Sda

ct. Sda
cu. Ditambah
cv. Smecta
3x1 sach
p.o
cw.

cx. Sda

cy.
2

di.
2

T 36
cm.
H
b 11
(13-16)
cn. Hct
34.7((4048)
co. Leu
4.920(5,0
0-10,00)
cp. Trb 153
(150-400
x 103)
cq. Alb
2.29 (3,44,8)
cr. Kalium
3.14 (3.35.4)
cs. LED 25
(1-10
mm)
cz. Sda.
BAB
lendir
darah dan
decubitus
.
Transfusi
Albumin.
da. Kalium
2.34
db. Alb 2.28
dj. BAB
lendir
darah 5x.
Pasien
menggigi
l. Pasien
transfusi
albumin.
dk. Hb 9.1

dc.
Sda
dd.
Distop : Transfusi
PRC
de.
Diganti : IUFD
df.
Aminofluid
500cc/12 jam
dg.
NaCl + KCl 25
meq/8 j

dh. Sda

dq. Sda
dr. Ditambah
ds. Tramadol
3x25 mg

dt. Sda

du.
3

dz.
1

eh.
2

(13-16)
dl. Hct
28.9((4048)
dm.
L
eu (5,0010,00)
dn. Trb 100
(150-400
x 103)
do. Alb
2.15(3,44,8)
dp. Kalium
3.45 (3.35.4)
dv. Pasien
USG
Abdomen
dw.CEA
kolon
42.72 (04.6
ng/ml)
ea. Rencana
MRI

ei. Kultur
urin,
masih
dekubitus
. Koreksi
Albumin
ej. Fosfatase Alkali 138
(<119 U/L)
ek.Gamma GT 88
(<61U/L)

dx. Sda

dy. Sda

eb. Sda
ec. Ditambah
ed. Cavit D3
3x1
ee. Bisoprolol
1x2.5 mg
ef. ISDN 3x5
mg
el. Sda
em.

eg. Sda

en. Sda

eo.
3

ep. Sda
eq. Pasien
lemas

er. Sda
es.

et. Sda

eu.
4

ev. BAB
masih
berlendir
dan
berdarah.
Rencana
foto
thorax
dan
kolonosk
opi.
Pasien
diberi
niflex dg
2 L air
harus
habis
dalam 2
jam jika
tidak
berikan
dulcolax.
ew. Kultur
tinja :
K.Pneum
onia
Resisten
sulbacta
m
ampicilin
fb. BAB
mencret,
minum
sedikit
dan sakit
panggul.
Sudah
kolonosk
opi.

ex. Sda
ey.

ez. Sda

fe. Sda

ff. Sda
fg. Peningk
atan
APTT

fa.
5

fc. APTT
50.9/32.3
fd. Alb 2.3
fh.
6

fr.
7

fx.
8

gb.
9

fi. Sda
fj. Masih
diare.
Hasil
kolonosk
opi
ada masa
sigmoid
malignan
cy.
Kultur
urin
Candida
tropicalis
fk. Kultur
tinja
Kleibseill
a
penumon
ia
fs. Pasien
merasa
lebih
baik tapi
masih
mencret
darah
fy. Pasien
gelisah
dan nyeri
decubitus
gc. Pasien
gelisah
minta
infus
dilepas,
BAB
mencret
dan

fl. Sda
fm.Ditambah
fn. Fluconazo
le 1x200
mg
fo. Mycostati
n 40 cc
fp. Minosep
Gargle

fq. Sda

ft. Sda
fu. Ditambah
fv. Valsartan
1x80 mg

fw. Sda

fz. Sda

ga. Sda

gh. Sda
gi. Diganti :
Ampicilin
Sulbactam
4x1.5 gr

cefotaxim
e 3x1gr i.v

gk. Sda

gl.
1

gs.
1

gz.
1

hh.
1

berdarah.
gd. APTT
56.9/32.3
ge. Alb 2.07
gf. Kalium
3.05
gg. Hb 9.6
gm.
P
T 13,7
gn. APTT
53.8/32.5
go. Kalium
3.01
gt. Pasien
gelisah
dan
bicara
ngaco.
Pasien
mengala
mi
halusinas
i dan
delerium.
Panas
dan batuk
ha. pasien
mengeluh
sesak dan
nyeri
dada.
hb. PT 12,7
hc. APTT
49.8/34.1
hd. Na/K/Cl
140/3.6/1
03
hi. Trop T
0.05
(<0.01)
hj. CKMB
32 (<24)

gj. Ditambah
: Transfusi
FFP 600
cc dengan
premed
dexa 1
amp
gp. Sda
gq. Ditambah
Vit K 3x1
amp

gr. Sda

gu. Sda
gv. Ditambah
Levofloxa
cin 1x500
mg i.v

gw.Sda
gx. + HAP
ec TB
Paru 2nd
infection
gy. +
hipokse
mia

he. Sda

hf. Sda
hg. + CAD
ec
cardiac
origin

hk. Sda

hl. Sda

hm.
1

hr.
1

ib.
1

ih.
1

il.
1

hn. Dahak
sulit
keluar
ada ronki
dan
wheezing
hs. TD
130/70 N
100 S
37.5
ht. Prokalsit
onin 2.11
(n<0.1
ng/ml)
hu.
ic. Sda

ii. BAB
masih
lendir
berdarah
im. Sda

ho. Sda
hp. Ditambah
: inh
ventolin :
NS / 6 jam

hq. Sda

hv. Sda
hw.+ famadol
drip
hx. Inhalasi
ventolin

hy. Sda
hz. + sepsis
ia.

id. Sda
ie. +
Gabapenti
n 2x300
mg
ij. Sda

if. Sda
ig. + ISK ec
Jamur

in. Sda
io. Antibiotik
Levofloxa
cin dan
cefotaxim
dihentikan
diganti
dengan
kombinasi
Amikacin
1x 750 mg
dan
Meropene
m 3x1 gr
ip. + Ca
Glukonas
1 amp

iq. Sda
ir. + ACS
ec sepsis

ik. Sda

is.
1

it. Sda
iu. TD
130/70 N
116 RR
28 S 37,8
iv. APTT
61/32,4

jb.
2

jc. Penuruna
kesadara
n, sesak
jd. TD 80/50
N 108 S
37.6 RR
16x

jg.

iw. Sda
ix. + inhalasi
ventolin/4
jam
iy. Inh
Flixotide/
12 jam
iz. Inh
bisolvon/
4 jam
je. Sda

ja. Sda

jf. Pasien
meningg
al
dengan
diagnosi
s susp
emboli
paru
pada
pasien
syok
sepsis ec
HAP dg
bronkos
pasme
pd
pasien
adenoca
rcinoma
rectosig
moid