Anda di halaman 1dari 4

FORMULIR PELAYANAN INFORMASI OBAT

No. ..... Tanggal : .. Waktu : Metode :


Lisan/Tertulis/Telepon )*
1. Identitas Penanya
Nama .. No. Telp.

Status : Pasien / Keluarga Pasien / Petugas Kesehatan


(..)*
2. Data Pasien
Umur : .tahun; Tinggi : .... cm; Berat : kg; Jenis kelamin : Lakilaki/Perempuan )*
Kehamilan : Ya (minggu)/Tidak )*
Menyusui : Ya/Tidak )*
3. Pertanyaan
Uraian Pertanyaan :

..

..

..
Jenis Pertanyaan:
Identifikasi Obat
Stabilitas
Farmakokinetika
Interaksi Obat
Dosis
Farmakodinamika
Harga Obat
Keracunan
Ketersediaan Obat
Kontra Indikasi
Efek Samping Obat
Lain-lain
..
Cara Pemakaian
Penggunaan
Terapeutik
4. Jawaban

..

..

..
5. Referensi

..

..
6. Penyampaian Jawaban : Segera/Dalam 24 jam/Lebih dari 24 jam )*
Apoteker yang menjawab :
Tanggal : Waktu : .
Metode Jawaban : Lisan/Tertulis/Telepon )*
*) Coret yang tidak perlu

Paraf Pasien

..............................................

LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT

Puskesmas
Hari/Tgl

:
: ........

INFORMASI YANG DIBERIKAN

LAIN-LAIN

INTERAKSI

EFEK SAMPING

STABILITAS

KONTRAINDIKASI

INDIKASI

PENUNJANG

PENYIMPANAN

Dx

CARA PAKAI

POLI

DOSIS

UMUR

SEDIAAN

NAMA
PASIEN

NAMA OBAT

NO

10

11

12

13

14

15

16

17

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Dst..

Catatan:
-

Kolom (2)
Kolom (3)
Kolom (4)
Kolom (5)
Kolom (6)
Kolom (7)
Kolom (8)
Kolom (9)
Kolom (10)
Kolom (11)
Kolom (12)
Kolom (13)
Kolom (14)
Kolom (15)
Kolom (16)
Kolom (17)
Kolom (18)

: diisi dengan nama pasien rawat jalan


: diisi dengan umur pasien
: diisi dengan asal poliklinik
: diisi dengan diagnosis pasien
: diisi dengan pemeriksaan penunjang pasien (misal pemeriksaan lab)
: diisi dengan tanda () bila diberi informasi tentang nama obat
: diisi dengan tanda () bila diberi informasi tentang jenis sediaan
: diisi dengan tanda () bila diberi informasi tentang dosis obat
: diisi dengan tanda () bila diberi informasi tentang cara pemakaian obat
: diisi dengan tanda () bila diberi informasi tentang cara penyimpanan
: diisi dengan tanda () bila diberi informasi tentang indikasi obat
: diisi dengan tanda () bila diberi informasi tentang kontraindikasi obat
: diisi dengan tanda () bila diberi informasi tentang stabilitas
: diisi dengan tanda () bila diberi informasi tentang efek samping
: diisi dengan tanda () bila diberi informasi tentang interaksi
: diisi dengan tanda () bila diberi informasi tentang hal lain
: diisi dengan nama dan paraf petugas farmasi

PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG

18

PUSKESMAS SALO KEC. WATANG SAWITTO


Alamat : Jl. Salo Telp. (0421) 924 101, 91212 Pinrang

LAPORAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC) DI


PUSKESMAS
Nama
Kabupaten/Kot
aProvinsi

No
(1)

:
:
:

Nama Pasien
(inisial)
(2)

Jenis Pelayanan
Resep
JKN
Jamkesd
a
(3
(4
)
)

Waktu /
Tanggal
(5)

Kesalahan Paraf
Petugas
(6)

Pinrang,
Pengelola Obat

Kepala Puskesmas Salo

Rezkiyani, S.Farm. Apt


NRPTD : 19890808 2014 2 014

Drg. Hj. Nasriwati, A. M. Kes


NIP: 19640828 200212 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN
PINRANG
PUSKESMAS SALO KEC. WATANG SAWITTO
Alamat : Jl. Salo Telp. (0421) 924 101, 91212 Pinrang

LAPORAN BUKTI PERBAIKAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA
(KNC) DI PUSKESMAS
Nama Puskesmas
Kabupaten/Kota
Provinsi

No
(1)

:
:
:

Nama Pasien
(Inisial)
(2)

Jenis Pelayanan
Waktu / Tanggal Paraf PasienParaf
Resep
JKN
Jamkesd
Petugas
a
(3
(4
(5)
(7)
)
)

Pinrang,
Pengelola Obat

Rezkiyani, S.Farm. Apt


NRPTD : 19890808 2014 2 014

Kepala Puskesmas Salo

Drg. Hj. Nasriwati, A. M. Kes


NIP: 19640828 200212 1 001