Anda di halaman 1dari 29

Standar Dokumetasi

Keperawatan Berdasarkan
Pengkajian Dan Diagnosa
Kelompok VI
Abd Warid Thalib
Iramayanti Djamalu
Nurfadilah Undua

Standar Dokumentasi

Standar diartikan sebagai ukuran atau


model terhadap sesuatu yang hampir
sama. Model tersebut mencangkup
kualitas, karakteristik, properties, dan
performent yang diharapkan dalam
suatu tindakan, pelayanan dan seluruh
komponen yang terlibat. Nilai suatu
standar ditentukan oleh adanya
pemakaian konsistensi dan evaluasi.

DOKUMENTASI PENGKAJIAN
KEPERAWATAN

Pengertian
Pengkajian adalah pemikiran dasar
dari proses keperawatan yang
bertujuan untuk mengumpulkan
informasi atau data tentang klien, agar
dapat mengidentifikasi, mengenali
masalah-masalah, kebutuhan
kesehatan dan keperawatan klien, baik
fisik, mental, sosial dan lingkungan.

Tujuan pengkajian

Untuk memperoleh informasi tentang


keadaan kesehatan klien
Untuk menentukan masalah
keperawatan dan kesehatan klien
Untuk menilai keadaan kesehatan klien
Untuk membuat keputusan yang tepat
dalam menentukan langkah-langkah
berikutnya.

Type Data Pengkajian


1.
.

Data Subjektif
Data subjektif adalah deskripsi verbal
klien mengenai masalah kesehatannya.
Pendapat lain data subjektif adalah
data yang didapatkan dari klien
sebagai suatu pendapat terhadap
situasi dan kejadian

2.
.

Data Objektif
Data subjektif adalah hasil observasi
atau pengkuran dari status kesehatan
klien. Pendapat lain data subjektif
adalah data yang dapat diobservasi
dan diukur. Data-data tersebut
diperoleh melalui : (sight,smell) dan HT
(hearing and touch) selama
pemeriksaan fisik.

Sumber data

Klien
Keluarga dan orang terdekat
Catatan klien
Riwayat penyakit
Konsultasi
Hasil pemeriksaan diagnostik
anggota tim kesehatan lainnya

Metode Pengumpulan Data


1.
2.
3.

Komunikasi
Pengamatan / Observasi
Pemeriksaan Fisik

DOKUMENTASI DIAGNOSA
KEPERAWATAN

Pengertian
Diagnosa keperawatan merupakan keputusan
klinik tentang respon individu, keluarga dan
masyarakat tentang masalah kesehatan aktual
atau potensial , dimana berdasarkan
pendidikan dan pengalamannya , perawat
secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi
dan memberikan intervensi secara pasti untuk
menjaga, menurunkan , membatasi ,mencegah
dan marubah status kesehatan klien
(Carpenito , 2000; gordon, 1976 & NANDA).


Tujuan diagnosa keperawatan

Masalah dimana adanya respons klien terhadap


status kesehatan atau penyakit,
Faktor yang menunjang atau yang menyebabkan
suatu masalah
Kemampuan klien untuk mencegah atau
menyelesaikan masalah .
Mengkomunikasikan masalah klien pada tim
kesehatan
Mendeomonstrasikan tanggung jawab dalam
indentifikasi masalah klien.
Mengidentifikasi masalah utama untuk
perkembangan intervensi keperawatan

Diagnosa keperawatan
dan diagnosa medis

Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah
keputusan klinis tentang respon
individu , keluarga atau komunitas
terhadap masalah kesehatan yang
maksimal terhadap masalah kesehatan
yang aktual dan potensial atau
kehidupan (NANDA internasional ,
2007)

Tujuan Diagnosa
Keperawatan

Mengarahkan rencana asuha


keperawatan untuk membantu klien
dan keluarga beradaptasi terhadap
penyakit dan menghilangkan masalah
perawatan kesehatan.

Diagnosa medis

Diagnosa medis adalah identifikasi


kondisi penyakit berdasarkan evaluasi
tertentu dari tanda fisik, gejala, riwayat
medis klien, hasil pemeriksaan dan
prosedur diagnostik. Saat dokter merujuk
pada diagnosa medis yang bisa diterima
seperti infark miokard, diabetes melitus
atau osteortritis, dokter mengetahui arti
diaognosa tesebut dan pendekatan
standar untuk pengobatannya

Tujuan Diagnosa Medis

Mengidentifikasi dan merancang


rencana pengobatan untuk
menyembuhkan penyakit dan proses
patologis

Langakah Menentukan
Diagnosa keperawatan

Klasifikasi dan analisis data


Validasi data
Menyusun diagnosa keperawatan
sesuai prioritas
Merumuskan Diagnosa keperawatan

Format rumusan penulisan


diagnosa keperawatan

Problem (P/masalah)
Etiologi (E/ penyebab)
Symtom (Tanda dan Gejala)

Dokumentasi Diagnosis
Keperawatan
1.
2.
3.

4.

5.

Tulis masalah klien / perubahan statukesehatan


klien
Gunakan format PES untuk semua masalah aktual
dan PE untuk masalah Resiko
Pastikan bahwa masalah klien didahului adanya
penyebab dan keduanya dihubungkan dengan
kata Sebungan dengan (Related to)
Definisi karakteristik . jika diikuti dengan
penyebab kemudian dihubungkan dengan kata
Ditandai dengan
Catat diagnosis keperawatan resiko ke dalam
format diagnosis keperawatan

Gunaka instilah diagnosa keperawatan yang


ada dalam NANDA
7. Mulai pernyataan diagnosis keperawatan
dengan mengidentifikasi informasi tentang
data untuk diagnosis keperwatan
8. Masukan pernyataan diagnosis keperawatan
diagnosis keperawatan ke dalam daftar
masalah
9. Hubungan setaip diagnosis keperawatan
ketika menemukan masalah masalah
perawatan
10.Gunakan daignosis keperawatan sebagai
pedoman untuk pengkajian , perencanaan
intervensi , dan evaluasi
6.

Contoh Pengkajian

Identitas Pasien
Nama : Tn M.H
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat: Desa Bongoime
Agama: Islam
Pekerjaan : Tani
Suku : Gorontalo
Identitas penanggung jawab
Nama : Tn A.s
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat: Desa Bongoime
Agama: Islam
Pekerjaan : Tani
Suku : Gorontalo

Riwayat Keperawatan
. Riwayat Kesehatan Sekarang
. Alasan masuk rumah sakit
. Klien masuk rumah sakit tanggal 20 Januari 2009 dengan keluhan
terdapat luka pada bagian pulbis.

1.

.
.

.
.

.
.

Keluhan utama
Pada saat dikaji pada tanggal 22 Januari 2009 pasien mengeluh nyeri
pada daerah pubis yang luka, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
dengan skala nyeri sedang (3) dari 0-4, dan sifatnya hilang timbul
selama + 10 menit. Hal yang memperberat nyeri yaitu bila pasien
bergerak dan hal yang memperingan yaitu bila pasien mengurangi
gerakkan.
Keluhan menyertai
Mual, mutah, nafsu makan kurang, lemah, luka kemerahan, terdapat
pus, luka berbau, klein mengeluh sulit tidur dan sering terbangun, TTV.
TD : 14/90 mmHg, SB : 37.2OC N : 80 x/m, R : 24 x/m
Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien belum pernah dirawat di RS. Pasien belum pernah dioperasi,
penyakit lain yang sering dialami adalah panas, demam, flu, dan batuk.
Klien tidak alergi dengan jenis makanan apapun.

Riwayat psikososial

Persepsi diri
Hal yang amat dipikirkan pasien saat ini adalah
tentang proses penyakitnya yang memerlukan proses
penyembuhan yang lama, pasien berharap dapat
pulang cepat dan dapat beraktifitas sebagaimana
biasa.
Suasana hati
Cemas dan murung
Rentang perhatian
Orientasi waktu orang dan tempat baik,
Hubungan komunikasi
Proses bicara pasien jelas

Keadaan Spiritual
Kondisi lingkungan
Activiy Daily Living (ADL)
Pola nutrisi
Cairan
Pola eliminasi
Pola istrahat dan tidur
Aktivitas dan latihan
Personal hygiene

Pemeriksaan fisik

KU lemah, kesadaran kompes mentis


Vital sign
Sistem penginderaan
Sistem pernafasan
Sistem cardiovaskuler
Sistem pencernaan
Sistem persarafan
Sistem endokrin
Sistem perkemihan
Sistem muskuloskeletal
Sistem integumen

Klasifikasi Data

Data Subyek :
. Klien mengeluh nyeri pada daerah pubis
. Klien mengeluh lemah
. Klien mengeluh sulit untuk melakukan
aktifitas
. Klien mengeluh luka tak kunjung sembuh
. Klien mengeluh mual sampai mutah
. Klien mengeluh sering BAK
. Klien mengeluh nafsu makan kurang
. Klien mengeluh sulit tidur

Data Obyektis :
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

KU lemah, kesadaran kompos mentis


Ekspresi wajah meringis
Terdapat luka pada daerah pubis
Terdapat pus pada daerah luka
Luka kemerahan dan berdarah
Luka berbau
Ukuran luka pada darah pubis dengan diameter 9x6x4
cm
Frekuensi makan 1-2 hari dengan porsi makan sedikit
dan tidak dihabiskan
Jumlah makan 4-5 sendok
ADL dibantu oleh keluarga dan perawat
Tidak bisa tidur
Klien sering terjaga saat tidur
Konjungtifa anemis
Vital sign TD : 140-90 mmHg. N : 86 x/menit. SB :
37.2OC, R : 24 x/menit

Contoh Diagnosa
DX I
Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontuinitas
jaringan

DS :
Klien mengeluh nyeri padadaerah luka
Pasien mengeluh nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk
DO :
Klien nampak meringis
Terdapat luka pada daerah pubis dengan diameter 9x6x4 cm
Vital sign
TD : 140/90 mmHg
SB : 37.2OC
N : 80 x/menit
R : 20 x/Menit

DX II
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake yang tidak ade kuat
DS :
Klien mengeluh lemah
Klien mengeluh kurang nafsu makan
Klien mengeluh makanan yang disajikan tidak
mampu dihabiskan
DO :
KU lemah
Frekuansi makan 1-2 x/hari
Porsi makan 4-5 sendok
HB : 15.5 gr%

DX III

Gangguan pola tidur berhubungan dengan


hospitalisasi.

DS :
Klien mengeluh sering terjaga
Klien mengeluh sulit tidur
DO :
Klien sering terjaga
Klien mudah terbangun
Konjungtiva anemis

Thank you All . . .