Anda di halaman 1dari 7

ASUHAN KEPERAWATAN INTERNAL

PADA NY.S DENGAN PERSALINAN NORMAL


DIRUANG VK RSUD CARUBAN
I.

PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa
:
1. Laurensius Pungki W
2. Lilis Suryani
3. Suwardi
4. Agus Purnomo
5. Cahyo Wicaksono
Jam
: 18.00 wib
A. DATA SUBJEKTIF
Data Umum
1. Inisial klien
2. No.RM
3. Umur
4. Alamat
5. Agama
6. Pekerjaan
7. Status perkawinan
8. Pendidikan terakhir
9. Nama suami
10. Umur
11. Pekerjaan
12. Pendidikan terakhir

: Ny. S
:
: 33 tahun
: desa krandonan, rt 2 rw 04, kec. Gondang Bojonegoro
: Islam
: Ibu rumah tangga
: Kawin 1 kali
: SD
: Tn. S
: 38 tahun
: Tani
:-

Data umum kesehatan


1. TB/BB : 145 cm/ 76 kg
2. BB Sebelum hamil
: 68 kg
3. Masalah kesehatan khusus : tidak ada
4. Obat-obatan
: tidak ada/ tidak menggunakan obat obatan
5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu)
: tidak mempunyai riwayat alergi
6. Eliminasi BAK : Klien mengatakan sering BAK sebanyak 5-6 kali sejak tadi pagi
7. Eliminasi BAB : Klien mengatakan BAB terakhir kemarin 1 kali saat masih dirumah
8. Pola tidur : klien mengatakan biasanya tidur malam selama 7-8 jam perhari dan tidur
siang selama 1-2 jam,klien mengatakan tidak ada gangguan saat tidur.
Data Umum Kebidanan
1. Kehamilan sekarang
Klien datang keruang VK pada tanggal 02 oktober 2015 jam 17:45 WIB dengan
keluhan perut terasa kenceng-kenceng sejak tadi pagi,klien mengatakan sebelum
dibawa ke sisni klien
dibawa kebidan terdekat
untuk dilakukan tindakan
persalinan,namun sampain sore hari tindak kunjung melahirkan,kemudian oleh bidan
dibawa kerumah sakit RSUD CARUBAN untuk dilakukan persalinan klien mengatakan
ini adalah kehamilan ke-2.
2. Riwayat haid
a) Menarche
: 13 tahun

b) Siklus
: 28 hari
c) Lama
: 5-6 hari
d) Banyaknya ganti pembalut
: 2-3 kali
e) Teratur/tidak teratur
: teratur
f) Keluhan
: nyeri perut
3. Status obstetrikus : G2P1A0
4. HPHT
: 03 Desember 2014
Usia kehamilan
: 42 minggu
HPL
: 10 September 2015
Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu
No. Riwayat Kehamilan Cara Lahir
BB Lahir
1.

Persalinan normal

spontan

3000 gr

Keadaan
baik

Umur
Sekarang
15 tahun

5. Jumlahah kunjungan pada kehamilan ini: klien mengatan melakukan kunjungan


sebanyak 12 kali
6. Masalah kehamilan yang sebelumnya: tidak ada masalah
7. Masalah persalinan yang sebelumnya : tidak ada masalah
8. Masalah kehamilan sekarang: scrotinus
9. Riwayat KB : klien mengatakan menggunakan KB suntik
10. Riwayat menyusui : klien mengatakan sebelumnya menyusui anaknya selama 1,5
tahun.
11. Pelajaran yang diinginkan saat ini : relaksasi/pernafasan
12. Setelah lahir yang diharapkan membantu dalam pengasuhan adalah : suami dan orang
tua
Riwayat Persalinan Sekarang
1. Mulai Persalinan
Klien mengatakan perutnya terasa kenceng-kenceng teratur mulai pukul 06.00 WIB dan
mengeluarkan lendir darah dan pada pukul 19.00 WIB perut klien mulai terasa kencengkenceng secara teratur.
2. Keadaan kontraksi
Klien mengatakan perutnya kenceng-kenceng 3 kali dalam 10 menit, lamanya sekitar 10
detik, terasa kekuatanya kuat.
3. Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin
140 x/menit, kuat dan teratur

B. DATA OBJEKTIF
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
2. Tanda-tanda vital
TD
: 150/90 mmHg
N
: 83 x/menit
S
: 370c
RR
: 24 x/menit
3. Kenaikan BB selama kehamilan

: baik

: 8 kg

4. Kepala leher
Mata
: tidak ada odem, mata simetris, konjungtiva merah muda, sclera putih, pupil
isokor, tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
Hidung : simetris, tidak ada secret, tidak ada polip
Mulut : bersih, tidak ada stomatitis, mukosa bibir lembab
Telinga : bersih, tidak ada serumen berlebih
Leher
: tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
5. Dada
Jantung
Inspeksi
: ictus cordis tidak tampak dari luar
Palpasi
: ictus cordis teraba di SIC IV
Perkusi
: suara jantung pekak
Auskultasi
:bunyi jantung I-II murni/reguler
Paru-paru
Inspeksi
: simetris, tidak ada jejas, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan
Palpasi
: vocal fermitus kanan/kiri sama
Perkusi
: suara paru sonor
Auskultasi
: suara paru vesikuler
Payudara
: simetris, memebesar normal, puting susu menonjol, bersih
Pengeluaran ASI : colostrum sudah keluar sedikit
6. Abdomen
Uterus
: memebesar sesuai umur kehamilan, kencang-kencang
Kontraksi
: kontraksi 3 kali dalam 10 menit, lamanya 10 detik, terasa kuat
Leopold I
: tinggi fundus uteri 2 jari di bawah pusat/30 cm
Bagian fundus teraba bulat, lunak tidak melenting saat
digoyangkan(bokong)
Leopold II
: kanan : teraba bagian-bagian kecil janin(ekstremitas)
Kiri
: teraba panjang, keras seperti papan(punggung)
Leopold III
: teraba bulat, keras, tidak melenting saat digoyangkan,
divergen(kepala janin)
Leopold IV
: penurunan bagian sudah masuk PAP
DJJ
: 140 x/menit, kuat dan teratur
Status janin
: hidup, tunggal
Pigmentasi
: areola kehitaman/hiperpigmentasi
Lineanigra
: lineanigra
Striae
:7. Ekstremitas
Atas
: simetris, jari lengkap, tidak ada odema, terpasang infus di tangan kiri.
Bawah : simetris, tidak ada odema, tidak ada varises
8. Genetalia
Hasil pemeriksaan
: pembukaan 8
Jam 18.00 wib oleh bidan hasil pembukaan 8 partio tipis dan lunak
Ketuban pecah: Jam 19.00 wib ketuban pecah warna jernih
Pengeluaran pervaginum: keluar lendir beraqmpur darah
Pendarahan pervaginum: 10 cc
C. ANALISA
Kala I

Ibu cemas menghadapi persalinan


Data subjektif : ibu mengatakan ingin segera cepat-cepat melahirkan
Data Objektif : ibu tampak kesakitan
Diagnosa masalah : Tidak ada.
D. PENATALAKSANAAN
Tanggal : 02-10-2015, Pukul : 18.10WIB,
1. Atur posisi ibu senyaman mungkin
2. Libatkan suami dan keluarga dalam persalinan
3. Beri pasien makan dan minum
4. Mengambil sempel urin
cek albumin
5. Mengganti cairan infus dengan infus RL 20 tpm
6. Siapkan partus set, pakaian ibu, dan pakaian bayi
7. Jaga kebersihan pasien
8. Beri pasien massase dan sentuhan
II.

PERKEMBANGAN KALA II
A. DATA SUBJEKTIF
Tanggal :02-10-2015,
Pukul : 19:40 WIB
Ibu mengatakan kenceng-kenceng semakin sering dan ia tidak mampu lagi menahan
keinginan untuk meneran.
B. DATA OBJEKTIF
Tanggal :02-10-2015,
jam :19.40 WIB
1. Vital Sign
Tekanan Darah
: 140/90 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernafasan
: 24
x/menit
Suhu : 37C
2. Inspeksi
Tekanan pada anus, perineum menonjol, vulka membuka
Auskultasi
DJJ
: 148x/ menit
Irama
: Teratur
His
: 4x dalam 10 menit lamanya 40 detik
Sifat
: Kuat dan teratur
Penurunan kepala : 2/5 bagian
E. ANALISA
Kala II
F. PENATALAKSANAAN
Tanggal:21-11-2012 , Pukul:15.20WIB
1. Memimpin ibu untuk meneran tiap ada his
2. Menghadirkan suami, keluarga saat bersalin untuk mendampingi Ibu dan suami serta
keluarga bersedia mendampingi ibu.
3. Mengatur posisi Ibu setengah duduk dan ibu sudah memilih posisi setengah duduk
4. Melakukan persalinan sesuai 58 langkah APN :
a. Tanda gejala kala 2 : doran, teknus, perjol, vulka

b. Siap-alat :
1) Cek alat : spuit dan obat injeksi oksitosin
2) Clemek
3) Cuci tangan
4) Memekai sarung tangan
5) Injeksi oksitosin
c. Pastikan
1) Bersih
2) P.D.
3) Celup
4) DJJ
d. Meminta keluarga untuk membantu proses meneran
e. Membimbing ibu untuk meneran
f. Persiapan pertolongan kelahiran bayi
g. Pasang handuk diatas perut ibu
h. Pakai sarung tangan
i. Pasang kain 1/3 pada bokong
j. Lindungi perineum ibu
k. Mengecek apakah ada lilitan tali pusat
l. Tunggu bayi melakukan putaran paksi luar
m. Tangan biparietal untuk melahirkan bahu
n. Sanggah bahu bayi
o. Susuri badan bayi sampai ke tungkai
p. Nilai sepintas lalu letakkan di atas perut ibu
q. Keringkan bayi dengan seksama
5. Bayi lahir dengan bentuan dorongan, jam 20.00 wib, jenis kelamin perempuan, berat
bayi 3290 gram, panjang bayi 50 cm
6. Injeksi oksitosin 1 ampul (IM)

III. PERKEMBANGAN KALA III


A. DATA SUBJEKTIF
Tanggal :02-10-2015 , Pukul :20.05 WIB
Ibu mengatakan lega dan bahagia karena bayinya telah lahir
Ibu mengatakan merasa lelah karena merenan
Ibu mengatakan perutnya masih mules
B. DATA OBJEKTIF
Tanggal : 02-10-2015 , Pukul :20.05 WIB
Lahir spontan jam 20.00 wib, jenis kelamin perempuan, menangis kuat, kulit kemerahan.
Plasenta belum lahir, uterus teraba bulat dan keras, TFU setinggi pusat.
Tampak tali pusar di vagina
C. ANALISA
Kala III
Data Subyektif :
Ibu mengatakan lega karena bayinya telah lahir dan masih merasa mules di perut bagian
bawah.
Data Obyektif :

Bayi lahir spontan tangga 02-10-2015 , Pukul :20.00 WIB , jenis kelamin laki-laki, bayi
menangis, TFU setinggi pusat.
Diagnosa masalah : Tidak ada.
D. PENATALAKSANAAN
Tanggal :02-10-2015 , Pukul:15.10 WIB
1. Memberitahu Ibu bahwa keadaan ibu dalam keadaan baik dan ibu sudah mengetahui
keadaannya dan keadaan bayinya dalam keadaan baik.
2. Melakukan MAK III :
a. Memakai sarung tangan
b. Memeriksa kembali uterus dengan meraba abdomen untuk memastikan tidak ada
janin kedua
c. Menjelaskan dan memberitahu ibu akan disuntik agar uterus berkontraksi dengan
baik.
d. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, berikan injeksi Oksitoxin IM 1/3 paha atas
bagian distal lateral
e. Melakukan IMD(Inisiasi Menyusu Dini)
f. Memindahkan klem tali pusat 5-10 cm dari vulva
g. Melakukan PTT(Peregangan Tali Pusat Terkendali)
h. Tangan kiri melakukan dorsocranial hingga plasenta lepas dan tangan kanan
melakukan PTT
i. Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan
pegang dan putar plasenta hingga selpaut ketuban terpilin, kemudian lahirkan dan
tempatkan plasenta pada wadahnya
j. Lakukan masasse uterus sampai uterus berkontraksi dengan baik
k. Evalusi laserasi jalan lahir pada vagina dan perineum
l. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan
m. Cuci sarung tangan dengan larutan klorin dan rendam dalam keadaan terbalik
n. Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir
3. Plasenta lahir spontan tanggal :02-10-2015 ,jam :20.25 WIB, berat 400 gram
4. Perdarahan 200 cc

IV.

PERKEMBANGAN KALA IV
A. DATA SUBJEKTIF
Tanggal :02-10-2015, Pukul :20.30 WIB
Ibu mengatakan lelah.
Ibu mengatakan perutnya masih merasa mules.
B. DATA OBJEKTIF
Tanggal :02-10-2015 , Pukul :20.30 WIB
Kontraksi uterus baik, TFU 2 jari di bawah pusat, KU baik, Kesadaran composmentis
Tanda Vital : TD : 120/80 mmHg , suhu 36,5C, nadi 82x/menit, dan respirasi 24x/menit.
C. ANALISA
Kala IV
Data Subyektif :
Ibu mengatakan lemas

Ibu mengatakan perutnya masih merasa mules


Data Obyektif :
Kontraksinya baik, TFU 2 jari di bawah pusat, darah yang keluar 10cc.
D. PENATALAKSANAAN
Tanggal :02-10-2015 , Pukul:20.30WIB
1. Memeriksa kelengkapan plasenta dari sisi maternal kotiledon lengkap,dari sisi fetal tali
pusat disentralis,terdapat 2 arteri 1 vena,selaput corion utuh.
2. Memeriksa TFU ibu,yaitu TFU ibu 2 jari di bawah pusat.
3. KU
baik,Kesadaran
Komposmentis,TD
120/80
mmHg,Suhu
37C,Nadi
80x/menit,respirasi 24x/menit...
4. Melakukan pemanatauan kontraksi uterus 2-3x dalam 15menit pertama, setiap 15 menit
pada jam pertama, dan setiap 30 menit pada jam keduapascapersalinan,dan hasilnya
kontraksi uterus ibu baik.
5. Mengajarkan Ibu dan keluarga cara masase uterus dengan telapak tangan searah jarum
jam sampai kontraksi,dan ibu serta keluarga sudah bisa melakukan massase sehingga
kontraksi uterus ibu baik.
6. Melakukan observasi jumlah perdarahan pada ibu,dan perdarahan ibu dalam batas
normal.
7. Menjahit lukajelujur + sub cutan
8. Melakukan observasi nadi dan kandung kemih ibu tiap 15 menit pada jam pertama
pascapersalinan dan 30 menit pada jam kedua pascapersalinan,nadi ibu 81x/menit dan
kandung kemihnya kosong.
9. Membersihkan ibu dengan air DTT menggunakan waslap memakaikan pembalut dan
kain bersih,ibu sudah terlihat nyaman.
10. Memberikan makanan dan minuman kepada ibu untuk menggantikan cairan yang
hilang selama persalinan,dan ibu sudah mau minum serta makan.
11. Observasi 2 jam PP
Tgl/jam
02 Okt 2015/
21.05
21.20

T
110/80

N
80

S
375

120/90

82

372

21.35

120/90

80

374

21.50

120/90

83

375

22.05

120/90

84

37

22.35

130/90

84

37

TFU
2 jari di bawah
pst
2 jari di bawah
pst
2 jari di bawah
pst
2 jari di bawah
pst
2 jari di bawah
pst
1 jari di bawah
pst