Anda di halaman 1dari 32

PEMERINTAH KOTA B

DINAS PENDIDIK

DAFTAR CALON PESERTA UJIA


TAHUN PELAJARAN 2

Nama Sekolah
Kode Sekolah
NSS
NPSN
Alamat Sekolah/Tlp/Fax
Kecamatan
Kota
Provinsi

PEMERINTAH KOTA BANDUNG


DINAS PENDIDIKAN

TAR CALON PESERTA UJIAN NASIONAL SMK


TAHUN PELAJARAN 2015/2015

: SMK MUHAMMADIYAH 3 BANDUNG


:
:
: 20219182
: Jl. Gede Bage Selatan No. 20 Bandung
: Gede Bage
: Bandung
: Jawa Barat

surat pengantar
wajib dibuat ditujukan k
Kepala Dinas Pendidika
Pemuda dan Olahraga
Kota Cimahi

DAFTAR ISI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

Halaman Jilid
Surat Pengantar
Daftar isi
Daftar Rekapitulasi Calon Peserta (US.2)
Daftar Jumlah Ruang dan Kebutuhan Amplop Soal
Daftar Calon Peserta (US.1) / Model 8355
Daftar Guru Bahasa Asing
Daftar Pemilik Ijazah tahun 2010 atau sebelumnya
Daftar Peserta Usia Muda
Fotocopy Akta Kelahiran / Kenal Lahir (untuk yang berusia muda)

Daftar Siswa yang Mutasi Masuk


Fotocopy Surat Izin/Persetujuan/Dispensasi Mutasi Siswa (M.1)
Fotocopy Piagam Akreditasi Sekolah (yang terakhir/terbaru)
Fotocopy NSS / NIS / NDS / NPSN
S.K. Pengangkatan Kepala Sekolah oleh Pemerintah Kota Cimahi
Khusus Sekolah Swasta harus melampirkan :
a. Surat Izin Pendirian Sekolah/Izin Operasional
b. S.K. Pengangkatan Kepala Sekolah oleh Yayasan
c. Surat Izin Memimpin dari Disdikpora Kota Cimahi
d. Rekomendasi/persetujuan menggabung (yg belum terakreditasi)
Khusus Sek yang KS-nya belum definitif ditambah Fotocopy

17. Surat penunjukan dari Pemerintah Kota Cimahi/Disdikpora Kota Cimahi

REKAPITULASI CALON PESERTA UJIAN AKHIR NASIONAL SMK


JUMLAH SISWA DAN ROMBONGAN BELAJAR
TAHUN PELAJARAN 2013/2014

Nama Sekolah
NSS
NPSN
Kecamatan/Kota
Provinsi
SEKOLAH

:..............................................
:..............................................
:..............................................
: Cimahi ............../Cimahi
: Jawa Barat

JUMLAH ROMBONGAN BELAJAR


KELAS
Prog. Keahlian
10
11
12
13

TOTAL
10,11,12,13

L/P
L
P
L
P

Teknik Elektro
INDUK
Teknik Otomotif
KELAS
JAUH/MENGGAB
UNG

L
P

JML.SEMUA
Catatan : Lulusan Tahun Pelajaran 2012/2013
a. Yang Melanjutan Ke Perguruan Tinggi
b. Yang bekerja
c. Yang belum Terdata
Mengesahkan :
Kepala Dinas Pendidikan
Kota Bandung

Drs. H. EDDY JUNAEDI, M.Pd


Pembina Utama Muda
NIP. 19590501 198302 1 002

: Siswa = %
: Siswa = %
: Siswa = %
Mengetahui :
Pengawas

__________________________
NIP :

10

JUMLAH SISWA
KELAS
11

ON PESERTA UJIAN AKHIR NASIONAL SMK


ISWA DAN ROMBONGAN BELAJAR
HUN PELAJARAN 2013/2014
US.2

JUMLAH SISWA
KELAS
12
13

TOTAL
10,11,12,13

Bandung
Kepala Sekolah

__________________________
NIP :

DATA JUMLAH RUANG DAN KEBUTUHAN AMPLOP SOAL UJIAN NASIONAL


TAHUN PELAJARAN 2013/2014

Nama Sekolah
NSS
NPSN
Kecamatan/Kota
Provinsi
Prog
Peserta

Ruang

:..............................................
:..............................................
:..............................................
: Cimahi ............../Cimahi
: Jawa Barat
JUMLAH PESERTA DAN RUANG UJIAN
Prog
Prog
Peserta

Ruang

Peserta

Ruang

Jml.Seluruh
TOTAL
10,11,12,13

Ruang

JUMLAH AMPLOP BE
Prog
AB

AK

Jml

KEBUTUHAN AMPLOP SOAL UJIAN NASIONAL SMK


HUN PELAJARAN 2013/2014

JUMLAH AMPLOP BESAR (AB) DAN AMPLOP KECIL (AK)


Prog
Prog
Jml.Seluruhnya
AB

AK

Jml

AB

Cimahi,
Kepala Sekolah,

.
NIP.

AK

Jml

AB

AK

Jml

SALINAN
LAMPIRAN VIII KEPUTUSAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
NOMOR 153/U/2003 TANGGAL 14 OKTOBER 2003

DAFTAR

Nama Sekolah
NSS
NPSN
Bidang Studi Keahlian
Program Studi Keahlian
Kompetensi Keahlian
Alamat Sekolah/Tlp/Fax
Kecamatan/Kota
Provinsi

:SMK MUHAMMADIYAH 3 BANDUNG


:..............................................
: 20219182
:Teknologi dan Rekayasa
:Teknik Elektronika
:Teknik Audio-Video
:Jl. Gede Bage Selatan No. 20 Bandung/022-7512676
: Gede Bage Kota Bandung
: Jawa Barat

Nomor
Urut

Ujian
INDUK SISWA
Nasional

131410002

131410003

131410004

131410005

131410006

131410007

131410008

131410015

10

141520028

11

131410016

12

141520027

13

131410023

15

131410019

16

131410020

17

121310014

18

131410024

19

131410025

20

131410027

21

131410009

22

131410010

23

131410011

24

131410012

25

131410017

26

131410022

27

131420014

28

121320017

Catatan :

NISN

Nama Calon
Peserta

L/P

9983188013 Alvin Apriansyah


9988619363 Anisyah

9984593526
9985237034
9984593569
9984593575
9971514722
9984593576
9974679393
9984593579
9974039165

9985237051
9991438459
9974679613
9971514729
9984190407
9981733956

Bobby Anugrah Susetyo


Deviana Hidayanti
Dian Asyuni
Dicky Ariya
Ilham
Lentia Nur Asti Putri
Lela Nurhaeni
Matahari Al Parisi
Rangga Muhamad Setiawan
Renaldi Putra Prawira
Rina Oktaviani
Rita Ismayanti
Sulaeman Umar Ali
Teti susanti
Toni Suryanto
Yaman Juliaman
Ismail Ramdan Nuryana
Indra Maulana
Fahmi
Ikhsan Rafsanjani
Muslih Muslihin
Rizal Ahmad Gani
M.Alamsyah
Adnan Rohanis

Daftar ini dibuat rangkap 4


- 1 lembar untuk Dinas Pendidikan Provinsi/Kanwil Kemenag
- 2 lembar untuk Dinas Pendidikan Kab/Kota /Kemenag
- 1 lembar untuk arsip sekolah

L
P
L
P
P
L
L
L
L
L
L
L
P
L
L
P
P
P
L
L
L
P
L
P
L

Tempat
Lahir

Bandung

Tanggal
Lahir

Agama

21/4/1998

Islam

11/6/1998

Islam

9/11/1997

Islam

2/2/1998

Islam

7/8/1998

Islam
Islam

Bandung

9/12/1997

Islam
Islam
Islam
Islam

Bandung

14/12/1997

Islam

Tangerang

23/3/1998

Islam
Islam
Islam
Islam
Islam

Bandung

14/02/1998

Islam
Islam

Bandung

1/1/1997

Islam
Islam
Islam
Islam

Tasikmalaya
Bandung

6/2/1996

Islam

13-12-1997

Islam
Islam
Islam

DAFTAR CALON PESERTA UJIAN NASIONAL SMK


TAHUN PELAJARAN 2015/2016
(FORMAT MODEL 8355)

Nama Orang
Tua/Wali

Alamat Orang Tua/Wali

IJAZAH SMP/MTs/Paket
B Nomor/Tahun

SKHUN
SMP/MTs/Paket B
Nomor/Tahun

Oyo

Kp. Babakan Sangkuriang 03/01 Dayeuhkolot

DN-02-DI-0120989/2013 DN-02-DI-0237413

Dedih

Kp. Derwati Rt.01/06 Kel Derwati, Kec Rancasari

DN-02-DI-0137357/2013 DN-02-DI-0268132

Harjanto SetiawanKp. Derwati Rt.01/06 Kel Derwati, Kec Rancasari

DN-02-DI 0123747/2013 DN-02-DI 0247-86

Rohman Ridwan Kp. Rancawaliwis 02/05 Bojongsoang Bandung

DN-02-DI-0137411/2013 DN-02-DI-0268186

Nana Susena

Jl. Binong Jati II 05/06 Batununggal Kota Bandung

DN-02-DI-0006064/2013 DN-02-DI-0140477

Oyan

Kp. Ciputat 04/04 Bojongsoang Kabupaten Bandung Mts 100024975/2013

Aam Kamarullaoh
Andi

DN-02-DI-0119637/2013
Jl. Derwati 02/06 Rancasari Kota Bandung

DN-02-DI-0137370/2013 DN-02-DI-0268145

Bandung,
Kepala Sekolah,

_____________________
NIP.

US.1

Nomor Peserta
pada SKHUN
SMP/MTs/Paket B

2-13-02-10-004-044-5

Tahun Rapor pada


Kelas / Tingkat

III

III

2014 2015

2016

2014 2015

2016

2014 2015

2016

2014 2015

2016

2014 2015

2016

2014 2015

2016

2014 2015

2016

2014 2015

2016

2014 2015

2016

2-13-02-10-011-295-2

2014 2015

2016

2-13-02-10-055-239-2

2014 2015

2016

2014 2015

2016

2014 2015

2016

2014 2015

2016

2014 2015

2016

2014 2015

2016

2014 2015

2016

2014 2015

2016

2014 2015

2016

2014 2015

2016

2014 2015

2016

2-13-02-09-401-006-3

2014 2015

2016

2-13-02-10-055-198-3

2014 2015

2016

2014 2015

2016

2014 2015

2016

2-13-02-10-055-185-8

2-13-13-01-018-035-6
2-13-02-10-736-003-6

IV

DAFTAR GURU BAHASA ASING S


TAHUN PELAJARAN 2013/2014
Nama Sekolah
NSS
NPSN
Alamat Sekolah/Tlp/Fax
Kecamatan/Kota
Provinsi
No.
Urt

Nama Guru
(lengkap)

:..............................................
:..............................................
:..............................................
:..............................................
: Cimahi ............../Cimahi
: Jawa Barat
L/P

Status Kepeg
(GT,GTT,DPK)

Ijazah/Jurusan

Apabila tidak ada, format ini tetap dilampirkan dengan diisi NIHIL

AR GURU BAHASA ASING SMK


HUN PELAJARAN 2013/2014

Jenis Mata Pelajaran


Bhs. Asing yang Diajarkan

Lama
Mengajar

. tahun . bulan

Cimahi,
Kepala Sekolah,

_____________________
NIP.

Jenis Penataran
yang Pernah Diikuti

DAFTAR CALON PESERTA UJIAN NASIONAL SMK


YANG MEMILIKI IJAZAH/STTB/TAHUN 2011 ATAU SEBELU
TAHUN PELAJARAN 2013/2014
Nama Sekolah
NSS
NPSN
Alamat Sekolah/Tlp/Fax
Kecamatan/Kota
Provinsi
Nomor
Urut

Nomor Urut dan


Halaman dalam US-1

:..............................................
:..............................................
:..............................................
:..............................................
: Cimahi ............../Cimahi
: Jawa Barat
Nama Calon Peserta

Tahun STTB / SKYBS


Ijazah SMP/MTs/Paket B*)

Apabila tidak ada yang memiliki Ijazah 2011/sebelumnya, format ini tetap dilampirkan dengan

SERTA UJIAN NASIONAL SMK


TTB/TAHUN 2011 ATAU SEBELUMNYA
ELAJARAN 2013/2014

Keterangan
Diisi oleh dengan yang spesifik

format ini tetap dilampirkan dengan diisi NIHIL


Cimahi ..
Kepala,

.
NIP.

DAFTAR CALON PESERTA UJIAN NASIONAL SMK


YANG BERUSIA MUDA (DILAHIRKAN 1996) ATAU SESUD
TAHUN PELAJARAN 2013/2014
Nama Sekolah
NSS
NPSN
Alamat Sekolah/Tlp/Fax
Kecamatan/Kota
Provinsi
Nomor
Nomor Urut dan
Urut Halaman dalam US-1

:..............................................
:..............................................
:..............................................
:..............................................
: Cimahi ............../Cimahi
: Jawa Barat
Nama Calon Peserta

Tempat dan
Tanggal Lahir

Apabila tidak ada yang berusia muda, format ini tetap dilampirkan dengan diisi kata NIHIL

ESERTA UJIAN NASIONAL SMK


ILAHIRKAN 1996) ATAU SESUDAHNYA
PELAJARAN 2013/2014

Keterangan
Akte Kelahiran / Surat Kenal Lahir Terlampir

pirkan dengan diisi kata NIHIL


Cimahi ..
Kepala,

.
NIP.

DAFTAR CALON PESERTA UJIAN NASIONAL S


YANG MUTASI MASUK KE SMK
TAHUN PELAJARAN 2013/2014
Nama Sekolah
NSS
NPSN
Alamat Sekolah/Tlp/Fax
Kecamatan/Kota
Provinsi
Nomor Nomor Urut dan
Urut Halaman dlm US-1

:..............................................
:..............................................
:..............................................
:..............................................
: Cimahi ............../Cimahi
: Jawa Barat
Nama Calon Peserta

Persetujuan Mutasi
Nomor
Tanggal

Apabila tidak ada yang mutasi, format ini tetap dilampirkan dengan diisi NIHIL
Apabila ada yang mutasi, lampirkan izin/persetujuan/dispensasi mutasinya (M-1)

PESERTA UJIAN NASIONAL SMK


MUTASI MASUK KE SMK
PELAJARAN 2013/2014

Masuk di Kelas

Nomor Induk Siswa


Baru

Keterangan

Cimahi ..
Kepala,

.
NIP.

JIKA ADA MUTASI MASUK :


berbentuk surat persetujuan
mutasi dari
Kepala Dinas Pendidikan
Pemuda dan Olahraga
Kota Cimahi
melalui Kepala Bidang DIKME

LEMBAR PEMERIKSAAN ADMINISTRASI PENYUSUNAN


DAFTAR CALON PESERTA UJIAN NASIONAL (US.1/US.2)
TAHUN PELAJARAN 2013/2014
NPSN
Nama Sekolah
Alamat
Hari / Tanggal

: ..
: ..
:
: .

No.
Kelengkapan Administrasi
1. Halaman Jilid
2. Surat Pengantar
3. Daftar isi
4. Daftar Rekapitulasi Calon Peserta (US.2)
5. Daftar Jumlah Ruang dan Kebutuhan Amplop Soal
6. Daftar Calon Peserta (US.1) / Model 8355
7. Daftar Guru Bahasa Asing
8. Daftar Pemilik Ijazah tahun 2010 atau sebelumnya
9. Daftar Peserta Usia Muda
10. Fotocopy Akta Kelahiran / Kenal Lahir (untuk yang berusia muda)
11. Daftar Siswa yang Mutasi Masuk
12. Fotocopy Surat Izin/Persetujuan/Dispensasi Mutasi Siswa (M.1)
13. Fotocopy Piagam Akreditasi Sekolah (yang terakhir/terbaru)
14. Fotocopy NSS / NIS / NDS / NPSN
15. S.K. Pengangkatan Kepala Sekolah oleh Pemerintah Kota Cimahi
16. Khusus Sekolah Swasta harus melampirkan :
a. Surat Izin Pendirian Sekolah/Izin Operasional
b. S.K. Pengangkatan Kepala Sekolah oleh Yayasan
c. Surat Izin Memimpin dari Disdikpora Kota Cimahi
d. Rekomendasi/persetujuan menggabung (yg belum terakreditasi)

Ya

Tidak

Khusus Sek yang KS-nya belum definitif ditambah Fotocopy

17. Surat penunjukan dari Pemerintah Kota Cimahi/Disdikpora Kota Cimahi


Catatan :
..
..

..
.. .
Cimahi,
Pengawas,

NIP