Anda di halaman 1dari 25

EFUSI PLEURA

PORTOFOLIO RADIOLOGI

Oleh:
dr. Firdaus Muamar Sidiq

Pendamping :
dr. Ahmad Hadi Subeno
dr. Yus Winarti

PROGRAM DOKTER INTERNSHIP


RSUD Z.A.PAGAR ALAM
WAYKANAN
2014

I.

PENDAHULUAN

Dalam masa embriologi membran pleura dibentuk dari mesenchim yang akan
memisahkan paru dari mediastinum, diafragma dan dinding dada. Pada prinsipnya
pleura dibentuk untuk mempermudah pergerakan paru-paru di rongga dada selama
bernapas dan salah satu fungsi yang lain adalah mekanisme penghubung antara
paru-paru dengan dinding dada.
Pleura terdiri atas pleura visceral yang membungkus permukaan paru dan pleura
parietal yang melapisi bagian dalam dinding dada. Di antaranya terdapat rongga
yang berisi sedikit cairan sebagai pelumas dalam pergerakan pernapasan. Dalam
keadaan normal pada foto toraks tidak dapat diperlihatkan lapisan pleura.
Pleura dan rongga pleura dapat menjadi tempat sejumlah gangguan yang dapat
menghambat pengembangan paru-paru atau alveolus atau keduanya. Keadaan ini
dapat diakibatkan penekanan pada paru-paru salah satunya akibat penimbunan
cairan dalam rongga pleura.1

II.

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Efusi pleura adalah jumlah abnormal cairan di sekitar paru-paru. Efusi pleura
dapat disebabkan oleh berbagai kondisi medis. Beberapa efusi pleura bukanlah hal
yang serius, tetapi sebagian memerlukan pengobatan untuk menghindari
komplikasi.2
B. Anatomi
Ruang pleura dibatasi oleh pleura parietal dan pleura visceral. Pleura parietalis
menutupi permukaan bagian dalam dari rongga dada, termasuk mediastinum,
diafragma, dan tulang rusuk. Pleura visceral membungkus semua permukaan
paru-paru, termasuk celah interlobar. Ruang pleura kanan dan kiri dipisahkan oleh
mediastinum.
Ruang pleura berperan penting di dalam respirasi dengan menggabungkan
pergerakan dinding dada dengan paru-paru dalam 2 cara. Pertama, kekosongan
relatif pada ruang menjaga pleura viseral dan pleura parietal berada dalam
kedekatan jarak. Kedua, volume kecil dari cairan pleura, yang telah dihitung pada
0,13 mL / kg berat badan di bawah keadaan normal, berfungsi sebagai pelumas
untuk memudahkan gerakan dari permukaan pleura satu sama lainnya dalam
proses respirasi.1 Volume kecil cairan ini dipertahankan melalui keseimbangan
tekanan hidrostatik dan tekanan onkotik serta drainase limfatik, adanya gangguan
pada hal tersebut dapat menyebabkan keadaan patologi.2

C. Etiologi
Ruang pleura normal mengandung sekitar 1 ml cairan yang mewakili
keseimbangan antara (1) kekuatan hidrostatik dan kekuatan onkotik dalam

pembuluh pleura visceral dan pleura parietal dan (2) drainase limfatik yang luas.
Efusi pleura merupakan akibat dari terganggunya keseimbangan ini.
Efusi pleura merupakan indikator dari proses underlying disease yang mungkin
berasal dari pulmoner atau non pulmoner, dan dapat bersifat akut atau kronis.
Meskipun etiologi efusi pleura sangat luas, efusi pleura sebagian besar disebabkan
oleh gagal jantung kongestif,. pneumonia, keganasan, atau emboli paru.2
D. Patofisiologi
Mekanisme berikut berperan dalam pembentukan efusi pleura:

Perubahan permeabilitas membran pleura (misalnya, radang, keganasan,

emboli paru)
Penurunan tekanan onkotik intravaskular (misalnya, hipoalbuminemia,

sirosis)
Peningkatan permeabilitas kapiler atau gangguan pembuluh darah
(misalnya, trauma, keganasan, peradangan, infeksi, infark paru, obat

hipersensitivitas, uremia, pankreatitis)


Peningkatan tekanan hidrostatik kapiler pada sirkulasi sistemik dan / atau

paru (misalnya, gagal jantung kongestif, sindrom vena kava superior)


Penurunan tekanan dalam rongga pleura, mencegah ekspansi paru penuh

(misalnya, atelektasis yang luas, mesothelioma)


Penurunan drainase limfatik atau penyumbatan lengkap, termasuk

obstruksi saluran toraks atau ruptur (misalnya, keganasan, trauma)


Peningkatan cairan peritoneal, dengan migrasi melintasi diafragma melalui

limfatik atau kerusakan struktural (misalnya, sirosis, dialisis peritoneal)


Pergerakan cairan dari edema paru di seluruh pleura visceral
Peningkatan persisten tekanan onkotik cairan pleura dari efusi pleura yang
ada, menyebabkan akumulasi cairan

Hasil akhir dari terbentuknya efusi adalah perataan atau inversi dari diafragma,
disosiasi mekanis dari pleura visceral dan parietal, dan kerusakan restriktif
ventilasi.2
E. Klasifikasi

Efusi pleura biasanya diklasifikasikan sebagai transudat atau eksudat, berdasarkan


mekanisme pembentukan cairan kimia dan cairan pleura. Transudat merupakan
hasil dari ketidakseimbangan pada tekanan onkotik dan tekanan hidrostatik,
sedangkan eksudat adalah hasil dari peradangan pada pleura atau penurunan
drainase limfatik. Dalam beberapa kasus, cairan pleura mungkin memiliki
kombinasi karakteristik transudat dan eksudat.2
Tabel 1. Perbedaan antara cairan transudat dan eksudat
Jenis Pemeriksaan
Kadar protein efusi
Kadar protein efusi/ serum
Kadar LDH efusi
Kadar LDH efusi/serum
Berat jenis efusi
Leukosit
Tes Rivalta

Transudat
<3g/dl
<0,5
<200IU
<0,6
< 1,106
<1000/mm3
Negatif

Eksudat
>3g/dl
>0,5
>200IU
>0,6
> 1,106
>1000/mm3
Positif

Penyebab utama terjadinya cairan transudat ini adalah:


o
o
o
o

Sindroma nefrotik
Sirosis hepatis
Sindroma Meigs
Tumor

Terjadinya eksudat antara lain disebabkan oleh:


o Infeksi paru akibat: pneumococcus, staphylococcus, haemophillus,
tuberculosa dan kuman gram negatif yaitu psudomonas aeroginosa.
o Neoplasma
o Infark paru1
F. Gejala Klinis
Efusi pleura sering tidak menimbulkan gejala. Gejala lebih sering terjadi bila efusi
pleura berukuran sedang atau berukuran besar, atau jika terdapat peradangan3.

Gejala efusi pleura antara lain:

Nyeri dada pleuritik


Batuk
Demam
Cegukan
Pernapasan yang cepat
Sesak napas 4

G. DIAGNOSIS
1. Anamnesis
Sebuah riwayat kesehatan yang lengkap harus diperoleh dari pasien dengan
efusi pleura, karena hal ini dapat membantu untuk menentukan etiologi.
Sebagai contoh, riwayat hepatitis kronis atau kecanduan alkohol dengan
sirosis hepatik memberi kesan hidrotorakshepatik

atau pankreatitis yang

diinduksi oleh alkohol dengan efusi. Trauma terakhir atau riwayat operasi
untuk tulang belakang atau tulang dada bisa meningkatkan kemungkinan
kebocoran CSF. Pasien harus ditanya tentang riwayat kanker, sebab efusi
pleura ganas dapat berkembang beberapa tahun setelah diagnosis awal.
Sebuah riwayat pekerjaan juga harus diperoleh, termasuk paparan asbes
potensial, yang bisa menyebabkan pasien rentan untuk terkena untuk
mesothelioma atau efusi pleura asbes. Pasien juga harus ditanya tentang
pengobatan yang mereka ambil.
Manifestasi klinis dari efusi pleura bervariasi dan sering berhubungan dengan
proses penyakit yang mendasarinya. Gejala yang paling sering dikaitkan
adalah dyspnea yang progresif, batuk, dan nyeri dada pleuritik.2
2. Pemeriksaan Fisik
Diagnosis efusi pleura pada pemeriksaan fisik tersebut didasarkan pada
temuan klasik fremitus taktil tidak ada, ketumpulan atau kerataan pada
perkusi, dan suara napas tidak ada. Bahwa adanya peningkatan suara napas

samapi pada titik pernapasan bronkial dan peningkatan suara terdengar dapat
berhubungan dengan efusi pleura yang belum diketahui.5
Efusi pleura sulit dideteksi dengan pemeriksaan fisik bila akumulasi cairannya
sedikit, tetapi bila akumulasi cairannya banyak (300 500 ml) maka akan
terlihat pergerakan dinding dada yang sakit, pada perkusi akan didapatkan
bunyi beda/pekak, stem fremitusnya tidak ada, dan suara pernapasan
menghilang sampai tidak terdengar.
Di atas permukaan efusi akan timbul penekanan paru-paru oleh efusi
mengakibatkan penurunan kapasitas paru dan pada pemeriksaan fisik di
dapatkan gambaran konsolidasi juga dijumpai pernapasan bronchial.1
3. Pemeriksaan Radiologi
Rontgen dada: rontgen dada sering merupakan sebagai langkah
pertama dalam mengidentifikasi efusi pleura. Efusi pleura muncul di
rontgen dada sebagai ruang putih di dasar paru-paru. Jika
kemungkinan efusi pleura, tambahan rontgen film dapat diambil ketika
seseorang berbaring. Disebut dekubitus rontgen dada, bila hal ini dapat
menunjukkan fluida mengalir secara bebas di dalam dada.3
Efusi lebih dari 175 mL biasanya terlihat sebagai penumpulan sudut
kostofrenikus pada rontgen dada tegak posteroanterior. Pada rontgen
dada telentang, yang umum digunakan dalam perawatan intensif, efusi
pleura sedang hingga luas mungkin tampak sebagai peningkatan
homogen dalam densitas yang tersebar pada lapang paru yang lebih
rendah. Elevasi yang tampak pada hemidiaphragma, perpindahan
lateral dari kubah diafragma, atau peningkatan jarak antara
hemidiaphragm kiri yang terlihat dan gelembung udara lambung
menunjukkan efusi subpulmonic. (Lihat gambar di bawah).2

Gambar 1. Posteroanterior, rontgen dada tegak menunjukkan efusi pleura sisi kiri
dan hilangnya bagian paru kiri, serta sudut kostofrenikus lateral.

Gambar 2. Anteroposterior, rontgen dada tegak menunjukkan efusi pleura bilateral


dan hilangnya sudut kostofrenikus bilateral (tanda meniskus).

Gambar 3. Rontgen dada, tampilan lateral, menunjukkan hilangnya


bilateral, sudut kostofrenikus posterior.
Film dekubitus lateral lebih terpercaya mendeteksi efusi pleura yang
lebih kecil. Lapisan dari efusi pada film dekubitus lateralis
mendefinisikan suatu efusi yang secara bebas mengalir , jika cairan
layering adalah 1 cm, menunjukkan efusi yang lebih besar dari 200 ml
yang sesuai` untuk thoracentesis. Kerusakan suatu efusi pada lapisan
pada film dekubitus lateralis menunjukkan adanya cairan pleura

loculated atau etiologi lain yang menyebabkan kepadatan pleura


meningkat. (Lihat gambar di bawah).2

Gambar 4. Gambar dekubitus lateralis kiri menunjukkan efusi pleura

Computed tomography (CT scan): CT scanner mengambil beberapa


sinar-X secara cepat, dan komputer mengkonstruksi foto dari bagian
dalam dada. Bila dibandingkan dengan rontgen dada, CT scan
menghasilkan informasi lebih rinci tentang efusi pleura dan kelainan
paru-paru lainnya.3

USG: Penyelidikan yang ditempatkan pada kulit mencerminkan


gelombang suara berenergi tinggi dari struktur di dada, untuk
menciptakan foto pada sebuah layar video. USG dapat membantu
petunjuk drainase dan mengidentifikasi apakah efusi pleura bebasmengalir.3

4. Pemeriksaan Laboratorium
Seringkali diperlukan sampel cairan untuk menentukan penyebab akumulasi
cairan. Jika penyebabnya sudah jelas, seperti gagal jantung kongestif yang
parah, dan cairan menumpuk pada kedua sisi dada, uji coba terapeutik
diarahkan pada penyakit yang mendasar mungkin dapat mengatasi kondisi
yang mendasarinya, dan pengambilan sampel tidak diperlukan. Karena
penyebab berbagai cairan pleura beragam mulai dari yang jinak sampai parah,
sampel cairan biasanya diambil. Hal ini biasanya diperoleh melalui prosedur

yang

disebut

torakosintesis.

Juga

kadang-kadang

diperlukan

untuk

mendapatkan sampel sel (biopsi pleura) dari membran pleura untuk


menentukan penyebabnya.6 Yang lain di antaranya analisis cairan pleura, tes
tuberkulin, serta kultur darah atau sputum.1
a. Torakosintesis
Lakukan thoracentesis diagnostik jika etiologi efusi tidak jelas atau jika
penyebab dugaan efusi tidak merespon terhadap terapi seperti yang
diharapkan. Efusi pleura tidak memerlukan thoracentesis jika mereka terlalu
kecil untuk menyedot aman atau, pada pasien yang secara klinis stabil, jika
keberadaannya dapat dijelaskan dengan yang mendasari gagal jantung
kongestif (efusi terutama bilateral) atau dengan bedah toraks atau abdominal
terakhir.
Kontra indikasi adalah pada pasien yang mengalami kelainan pembekuan
darah. Torakosentesis dilakukan pada posisi duduk, untuk menentukan batas
atas dari efusi dapat diketahui dengan pemeriksaan fisik. Torakosentesis
dilakukan di sela iga di linea aksilaris, linea aksilaris posterior ujung tulang
belikat dan linea aksilaris anterior di bawah permukaan cairan, dan permukaan
kulit tempat tusukan harus bebas dari segala penyakit dan jarum tusukan
sedalam 5 10 cm ke arah vertebra.1
Tergantung pada pengalaman klinisi, pulmonologist dapat berkonsultasi untuk
mendapatkan bantuan dengan risiko tinggi thoracentesis diagnostik.2
b. Biopsi Pleura
Biopsi pleura harus dipertimbangkan, terutama jika TB atau keganasan
dicurigai. Thoracoscopy medis dengan pasien bawah pengaruh obat bius dan
anestesi lokal telah muncul sebagai alat diagnostik untuk langsung
memvisualisasikan dan mengambil spesimen biopsi dari pleura parietal dalam
kasus efusi eksudatif yang tidak terdiagnosis. Sebagai alternatif, biopsi pleura
close-needle adalah teknik blind yang dapat dilakukan di samping tempat tidur
pasien.2
c. Analisa Cairan Pleura

d. Tes Tuberkulin
e. Kultur darah atau sputum
H. Diagnosis Banding
1. Efusi Pleura Transudat
Gagal jantung kongestif
Sirosis
Emboli Paru
Nefrotik sindrom
Dialisis Peritoneal
Obstruksi vena kava superior
Myxedema
Urinothorax
2. Efusi Pleura Eksudat
Penyakit neoplasma
o Penyakit metastatis
o Mesothelioma
Penyakit infeksi
o Infeksi bakteri
o Tuberkulosis
o Infeksi jamur
o Infeksi virus
o Infeksi parasit
Emboli paru
Penyakit gastrointestinal
o Perforasi esophagus
o Penyakit pankreas
o Abses intraabdominal
o Hernia diapragmatika
o Post operasi abdominal
o Scleroterapi variseal endoskopi
o Post transplantasi hepar
Kolagen vaskular penyakit
o Arthritis pleuritis
o Sistemik lupus eritematosus
o Lupus yang diinduksi oleh obat
o Immunoblastic limfadenopati
o Sindrom Sjgren
o Wegener granulomatosis
o Churg-Strauss sindrom
Pasca operasi bypass arteri koroner
Ekposur abses
Sarkoidosis

Uremia
Meigs 'sindrom
Sindrom yellow nail
Penyakit yang diinduksi obat
o Nitrofurantoin
o Dantrolene
o Methysergide
o Bromocriptine
o Procarbazine
o Amiodarone
Trapped lung
Terapi radiasi
Post sindrom serangan jantung
Hemothorax
Trauma Iatrogenic
Sindrom hiperstimulasi ovarii
Penyakit pericardial
Chylothorax7

I. BEBERAPA GAMBARAN RADIOLOGIS PADA EFUSI PLEURA


1.

Rontgen Dada

Gambar 5.
Densitas homogen

Meniskus maksimum di
aksila
Hilangnya sudut
cardiophrenic
Hilangnya siluet diafragma
kanan dan jantung

Gambar 6.

Loculated Pleural Effusion


Air fluid level
Hilangnya siluet diafragma kanan dan jantung
Lokulasi terlihat jelas di lateral
Posisi Supine

Gambar 7.

Lateral

Film

Loculated cairan
atasnya

columna

vertebral

Gambar 8.
-

Kekaburan dari hemithorax kiri


Kehilangan siluet diafragma dan jantung
Dada dinding edema

Gambar 9.
Kepadatan bikonveks
Dalam fisura oblikus

Gambar 10.
Perpindahan dari garis
paravertebral kanan
disebabkan oleh aorta
descending berliku-liku

Gambar 11.
-

Cairan dalam fisura

Kepadatan
bikonveks

Gambar 12.
Udara dalam rongga
pleura
Margin Paru terlihat
Cairan tingkat Bilateral

Gambar 13.
Air fluid level
Kehilangan siluet
diafragma kanan dan
jantung .
Terlihat dalam loculation
lateralis
Kehilangan tingkat cairan
Garis tidak sesuai celah
Gambar 14.
Densitas homogen
Loculated
Kehilangan sudut
cardiophrenic
Hilangnya bagian lateral
siluet diafragma

Gambar 15.
Opasitas masif kanan
hemithorax
Tidak ada pergeseran
trakea dan jantung

Hemithorax lebih kecil .


Jantung kanan dan siluet diafragma tidak terdiidentifikasi

Gambar 16.
Densitas homogen
unilateral
Pergeseran mediastinal ke
kanan
Siluet jantung kiri dan
diafragma kiri hilang
Hematoraks kiri yang
lebih besar
Gambar 17.
Densitas homogen
unilateral
Hilangnya siluet
diafragma dan sisi jantung
kanan
Tidak ada pergeseran
mediastinum

Gambar 18.

Masif

Pergeseran
mediastinum

Gambar 19.
o

Lateral dada: Hanya

satu diafragma
o Penumpulan sudut
kostofrenikus
o

Cairan bebas dalam


film dekubitus

lateralis
Gambar 20.
o Film dekubitus
lateralis

Gambar 21.
Penumpulan sudut
kostofrenikus
Perpindahan medial sudut
kostofrenikus

"Elevated diafragma"
Puncak kubah diafragma lebih medial

Gambar 22.
Penumpulan sudut
kostofrenikus
Perpindahan medial sudut
kostofrenikus
"Elevated diafragma"

2.

CT Scan8

Gambar 23 kiri. CT scan lipoma intrapleural. Meskipun lesi adalah pada


pleura, sudut berinteraksi dengan dinding dada yang akut. Nilai atenuasi -90H
dan densitas homogen menegakkan diagnosis sebagai lipoma.
Gambar 23 kanan. CT scan dari tanda pengungsi-crus. Diafragma
crus
(panah)
tersebut
dipindahkan
secara
lateral
oleh
efusi pada pleura sisi kanan.

Gambar 24 kiri. Ascites. Interface yang jelas ada di antara cairan asites dan
hepar.s
Gambar 24 kanan. Efusi pleura. Interface kabur dan tidak jelas berada di
antara efusi pada pleura dan lateral dari hepar (panah). Asites terdapat di
anterior. A

d
between ascitic fluid and liver. Ascites. A distinct

Gambar 25.
CT scan dari tanda
diafragma. Pasien dengan
baik asites maupun cairan
pleura. Efusi pleura (E)
terletak di luar diafragma.
Asites (A) dapat
diidentifikasi medial atau di
dalam garis diafragma

3.

USG8

Gambar 26 kiri. USG dari kolaps lobus kanan paru bawah dikelilingi efusi pleura
yang luas.
Gambar 26 kanan. USG dari bronkus yang sangat reflektif (panah lurus).
Gambaran efusi pleura (panah melengkung).
Gambar 27.
Empiema ditunjukkan sebagai suatu

ruang transonik pada USG. lapisan


echogenic yang tipis pada daerah
posterior menggambarkan debris dan
garis

terang

dengan

reflektifitas

tinggi, berinteraksi dengan paruparu.


by a large pleural effusion. 2.-Sonogram of highly reflective bronchiai

Gambar 28.
Empiema muncul pada USG
sebagai suatu ruang transonik
yang terbagi menjadi beberapa
lokulasi sekunder oleh septum
kurvilinier. Ini adalah hasil dari
drainase kateter yang gagal
diikuti oleh dekortikasi.

Gambar 29.
Mesothelioma. USG menunjukkan
kulit tebal dari tumor (kepala
panah) membungkus cairan
pleural (P).

Gambar 30.
Deposit pleura dari
adenokarsinoma metastatik
yang dilokalisir oleh USG
sebelum biopsi perkutan. Kulit
permukaan (s). Interface
dengan paru-paru (panah).
J. Penatalaksanaan9
Pengobatan bertujuan untuk:

Menghilangkan cairan
Mencegah cairan dari penumpukan lagi
Mengobati penyebab dari penumpukan cairan

Terapi thoracentesis dapat dilakukan jika jumlah cairan berjumlah banyak dan
menyebabkan tekanan dada, sesak napas, atau masalah pernapasan lainnya, seperti
kadar oksigen yang rendah. Menghilangkan cairan membuat paru berkembang,
sehingga bernafas menjadi lebih mudah. Mengobati penyebab efusi kemudian
menjadi tujuan.
Sebagai contoh, efusi pada pleura yang disebabkan oleh gagal jantung kongestif
yang diobati dengan diuretik (pil air) dan obat lain yang mengobati gagal jantung.
Efusi pleura yang disebabkan oleh infeksi diobati dengan antibiotik yang sesuai.
Pada penderita kanker atau infeksi, efusi sering ditangani dengan menggunakan
tabung dada selama beberapa hari untuk mengeringkan cairan.
Kadang-kadang, tabung kecil dapat ditinggalkan dalam rongga pleura dalam
waktu yang lama untuk mengalirkan fluida. Dalam beberapa kasus, berikut ini
dapat dilakukan:

Kemoterapi
Menempatkan obat ke dalam dada yang mencegah cairan dari

penumpukan kembali setelah dikeringkan


Terapi radiasi
Operasi

K. Komplikasi10
Jika pengumpulan cairan mengumpul untuk periode yang lama, paru-paru

akan rusak.
Cairan yang dikumpulkan akan terinfeksi, menyebabkan abses di jaringan

paru-paru dan akhirnya menyebabkan empiema, komplikasi yang penting.


Pneumothorax, pengumpulan udara di rongga dada juga merupakan
komplikasi penting yang terkait dengan thoracentesis.

L. Prognosis2
Prognosis pada efusi pleura bervariasi sesuai dengan etiologi yang mendasari
kondisi itu. Namun, pasien yang mencari perawatan medis lebih awal dalam

perjalanan penyakit mereka dan mereka yang memperoleh diagnosis dan


pengobatan yang awal memiliki kemungkinan yang jauh lebih rendah untuk
terjadinya komplikasi daripada pasien yang tidak melakukan.

III.

KESIMPULAN

Berbagai teknik pencitraan dapat digunakan untuk mengevaluasi pleura dan ruang
pleura. Radiografi standar adalah yang paling umum. Pada referat ini, dibahas
penggunaan tiga teknik pencitraan: rontgen thoraks, CT scan, dan USG. Rontgen
dada sering merupakan sebagai langkah pertama dalam mengidentifikasi efusi
pleura. Sonografi memungkinkan memudahkan identifikasi cairan pleura dan
loculation dan diferensiasi dari massa pleura, CT scan yang terbaik untuk
karakteristik lokasi dan komposisi massa pleura.

DAFTAR PUSTAKA
1. dokmud.wordpress.com/2009/10/25/efusi-pleura
2. http://emedicine.medscape.com/article/299959
3. http://www.webmd.com/lung/pleural-effusion-symptoms-causestreatments
4.
5.
6.
7.

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000086.htm
http://annals.org/article.aspx?articleid=675106
http://www.healthcommunities.com/pleural-effusion/diagnosis.shtml
http://harrisons.unboundmedicine.com/harrisons/ub/view/HarrisonsManual-of Medicine / 148137/all/Table_142_1 :_ Differential_ Diagnosis_
of_Pleural_Effusions

8. http://www.ajronline.org/content/156/6/1145.full.pdf+html
9. http://health.nytimes.com/health/guides/disease/pleural-effusion/overview.
Html.
10. http://healthcaretips.psyphil.com/pleural-effusion-causes-symptomstreatment-complications-thoracentesis/