GANGGUAN MOOD

Hagop S. Akiskal, MD

Abstrak
Gangguan mood atau afek adalah ekspresi umum dari penyakit mental dan
sistemik. Kita membedakan emosi normatif seperti dukacita, kesedihan, kegembiraan,
marah, dan takut dari perluasannya menjadi depresi, mania, dan sindrom campuran
menjadi gangguan unipolar dan bipolar.
Kita kemudian juga membedakan gangguan kecemasan dari depresi dengan
menggunakan parameter klinis maupun biologi. Diferensial diagnosis gangguan
mood terhadap demensia dan skizofrenia ditentukan dari riwayat dan biologi. Secara
terperinci deskripsi terhadap gejala dan tanda gangguan mood tersembunyi di bawah
emosi, kognisi, psikomotor, dan anak judul vegetatif. Kita akhirnya memberikan
cakupan atau batasan menjadi gangguan mood kronik dan akut, termasuk di
dalamnya distimia dan siklotiamia. Pengetahuan mengenai psikopatologi gangguan
mood dan variasinya memberikan arti yang besar dalam kesehatan publik untuk
menerangkan konsekuensinya di bidang pendidikan, hubungan perkawinan,
pekerjaan, dan area kesehatan fisik, dan lebih serius mengenai potensiasinya untuk
menimbulkan tindakan bunuh diri.
Kata kunci: Afek, Gangguan Bipolar, Depresi, Mania, Gangguan Campuran,
Gangguan Mood, Bunuh Diri.

1. AFEK, MOOD DAN GANGGUANNYA

Gangguan di sisi afek dan mood, terutama manifestasi dari depresi,
merupakan tanda dan gejala paling umum yang mendorong seseorang untuk
melakukan konsultasi kesehatan, baik dalam praktik kedokteran jiwa ataupun
kedokteran umum. Ini bukanlah fakta yang mengejutkan bahwa dari perspektif
perkembangan, munculnya suatu afek merupakan fungsi komunikasi yang
penting. Afek adalah sesuatu yang menuntun kita untuk menilai, secara singkat,
apakah orang lain itu sedang sedih , kecewa, atau marah. Afek megacu pada aspek
emosi yang diekspresikan melalui mimik wajah, suara, kata-kata, gerak tubuh,
postur, dan sebagainya, sedangkan mood diartikan sebagai ekspresi emosi yang
lebih dirasakan atau dipikul. Senang, sedih, takut, dan marah adalah afek dasar,
dan ekspresinya menunjukkan kepada kita bagaimana seseorang merasakan
sesuatu di saat tertentu; mood di lain pihak berhubungan dengan apa yang
dirasakan seseorang pada periode waktu tertentu.
Masing-masing orang memiliki bentuk karakter dari gelombang afek dasar
yang menentukan temperamen mereka. Contohnya beberapa orang yang secara
singkat bersentuhan dengan kemalangan atau penghargaan, cenderung untuk
bersikap tenang. Sebaliknya, beberapa di antara yang lain mudah goyah atau
menangis oleh suatu kesedihan atau kesenangan, dan masih banyak lagi yang
mudah merasa takut, cemas, atau marah. Secara normal, irama dari gelombang
afek relatif kecil, tergantung resonansi kejadian hari per hari, dan tidak
berhubungan dengan fungsi.
Kita berbicara mengenai gangguan afek ketika amplitude dan durasi afek
itu berubah melebihi tuntutan adaptif dan memicu kerusakan fungsi. Kerusakan
tersebut menyebabkan gangguan yang mendorong perubahan mood seseorang dan
mempengaruhi

perubahan patologi pada aktivitas fisik maupun pikiran.

Gangguan mood yang menuntun ke diagnosa klinis dibagi mejadi 2 bentuk.

Bentuk pertama terjadi pada episode yang menyokong gabungan tanda dan gejala
afek , selama beberapa minggu sampai bulan pada satu waktu, dan membaik
dalam interval waktu tertentu (biasanya tahunan). Episode dapat berupa episode

depresi (di mana depresi serta tanda dan gejala yang berhubungan medominasi
gambaran klinis), manik (di mana euphoria serta tanda dan gejala yang
berhubungan mendominasi gambaran klinis), atau campuran (di mana manifestasi
depresi dan manik dapat di muncul bersamaan). Dalam Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorder, 4th edition (DSM-IV), pasien dengan episode depresi
tunggal atau berulang dikatakan memiliki gangguan depresi mayor, kadang
tampak seperti gangguan unipolar, yang dapat muncul pada segala umur. Hampir
semua pasien dengan episode manik dan campuran, juga memiliki episode
depresi, dan karena alasan inilah, penyakit tersebut dikenal sebagai gangguan
bipolar. Onset gangguan bipolar ini adalah pada kelompok usia yang lebih muda
(remaja sampai usia 40-an tahun). Gangguan bipolar juga dikenal sebagai
penyakit manik-depresif. Meskipun depresi mayor dan bentuk bipolar dari
gangguan mood ini dapat dipercepat oleh stressor sosial dan biologi.
Bentuk kedua dari gangguan afek terdiri dari periode mood yang
berfluktuasi yang tidak dikelompokkan ke dalam episode yang berbeda, namun
terjadi pada bentuk low-grade intermitten, umumnya mulai terjadi pada masa
akhir kanak-kanak atau lebih tua dan berlanjut selama masa dewasa. Distimia
dikarakteristikkan sebagai manifestasi dari depresi ringan, hipertimia terjadi pada
periode yang lebih ringan dikenal sebagai hipomania, dan siklotimia dengan
berbagai mood yang bergantian antara periode naik dan turun. Ketiga kondisi
ini juga dikenal sebagai gangguan subafektif dengan pengertian ketiganya
menunjukkan ekspresi klinis yang lemah dari gangguan afek. Kondisi tersebut
dapat muncul selama hidup sebagai temperamental yang ekstrim tanpa keadaan
patologi yang signifikan, akan tetapi ketika ditekan, dapat memicu beberapa
kerusakan fungsi dan kecenderungannya menjadi kronik. Dalam praktek klinis,
distimia dan siklotimia sering menjadi prekursor terjadinya depresi berat atau
gangguan bipolar atau menambah manifestasi inter-episode pada pasien yang
telah kembali dari masa penyembuhan depresi, manik, atau campuran,

Perbedaan gangguan unipolar-bipolar di deskripsikan melalui kerangka

umum dari gangguan mood. Antara depresi unipolar yang sempurna

dan

gangguan bipolar tipe I (depresi bergantian dengan mania atau campuran), ada
suatu kondisi yang disebut unipolar II (pada pasien ditemukan hipomania atau
kegembiraan yang ringan dalam pengobatan antidepresan, dan dengan alasan ini
lebih tepat dikarakteristikkan sebagai gangguan bipolar tipe III), dan bipolar II
(pada pasien dengan hipomania spontan, umumya pada akhir episode). Pada
beberapa pasien gangguan bipolar tipe II, lamanya periode adalah sering dan
baiknya pasien dideskripsikan memiliki gangguan depresi siklotimik. Akhirnya,
untuk

mengkomplikasikan

masalah,

beberapa

pasien

gangguan

bipolar

seharusnya ditentukan sebagai pasien pseudounipolar karena mereka jatuh ke

keadaan depresi berat dari kedudukan yang lebih tinggi daripada tingkatan normal
temperamen hipertimia. Bentuk lain selain gangguan-gangguan tersebut adalah
gangguan bipolar tipe IV. Penelitian yang lebih banyak masih diperlukan
menghantarkan kondisi afek intermediet ini untuk mendapatkan penetapan
nosologi yang lebih baik. Tabel 23.1 merangkum

konsep di atas mengenai

subtype gangguan bipolar. Hanya gangguan bipolar I dan II yang secara resmi
dimasukkan dalam American Psychiatric Associations official nosology (DSM
IV-TR, 2000). Dalam DSM IV-TR, gangguan unipolar tidak dimasukkan, karena
dengan meningkatnya episode, banyak pasien depresi berat berganti menjadi
gangguan bipolar I atau bipolar II.
Tabel 23.1. Spektrum Gangguan Bipolar
Bipolar I
Bipolar II
Bipolar III

Depresi bergantian dengan mania atau sebaliknya

Depresi diselingi episode hipomania
Pergantian hipomania dalam pengobatan antidepresan

atau somatoterapi yang lain

Bipolar IV
Depresi yang muncul dari temperamen hipertimik
Pada ekspresi patologi, afek marah tidak dirinci ke dalam gangguan
psikopatologi yang jelas dan umum pada jenis gangguan psikiatri. Takut, di lain

pihak, dalam ekspresi patologis nya dikenal sebagai kecemasan, yang tidak hanya
terlihat secara tak langsung pada banyak kondisi pasikiatri, namun juga dirincikan
ke dalam spektrum gangguan kecemasan.
Tujuan utama dari bagian ini, adalah untuk mendeskripsikan tanda dan
gejala dari kekacauan afek dan mood secara detail untuk menjelaskan
perbedaannya dari afek normal dan manifestasi dari gangguan psikiatri yang lain.
Apapun spesialisasi utamanya , setiap dokter harus berkompeten untuk
membuat diagnosis dan memberikan pengobatan untuk kondisi depresi, tidak
hanya karena prevalensinya yang tinggi tapi juga sebagai data penting berkaitan
dengan disabling nature dari depresi yang berkelanjutan dan tidak dapat
ditentukan. Suatu laporan yang dipublikasikan di JAMA menunjukkan bahwa
ketidakmampuan fungsi yang dipengaruhi oleh depresi melebihi kebanyakan
kondisi medis lainnya dan sebanding dengan penyakit jantung. Data terbaru
semakin menunjukkan penemuan dari gangguan bipolar, termasuk depresi bipolar.
2. SINDROM DEPRESI
Seperti pada kondisi medis lainnya, tanda dan gejala depresi cenderung
dikelompokkan bersama dalam suatu sindroma, atau sering disebut dengan
depresi klinis. Depresi sebagai sindroma medis telahh diketahu sejak zaman
Hipocrates, kurang lebih 2500 tahun yang lalu. Penelitian kontemporer canggih
dilakukan oleh Lewis dan Jackson. Faktor etiologi multipel (beberapa genetik,
lainnya lingkungan) dapat meningkatkan jalur sampainya ke suatu keadaan
depresi. Satu kelompok faktor penyebab yang selalu ada berkenaan dengan
etiologi depresi, terutama pada pasien usia lebih dari 40 tahun, adalah penyakit
sistemik atau obat-obatan yang digunakan untuk pengobatannya. Hal ini tidak
selalu jelas, namun, penyakit-penyakit tersebut mampu menyebabkan depresi.
Biasanya, tidak lebih dari 15% dari salah satu kondisi dalam daftar tabel akan
menderita depresi. Lebih jauh, mengurangi kondisi fisik yang mengganggu, jika
semuanya dimungkinkan, tidak sera merta menyembuhkan keadaan depresi.
Memang, mereka yang meninggal karena depresi yang disebabkan karena
kondisi somatik, biasanya memiliki riwayat depresi pada pribadi atau

keluarganya.

Jadi beberapa faktor predisposisi, terutama factor genetik,

tampaknya berperan terutama untuk gangguan mood yang berulang. Akan tetapi
prognosis dari depresi ini bervariasi, tergantung apakah depresi tersebut terjadi
bersamaan dengan gangguan psikiatri medis atau gangguan nonafektif lain,
seperti ganguan panik, sosiopati, dan skizofrenia. Depresi sekunder ini cenderung
menunjukkan penampakan klinis dan sering menetap hingga beberapa bulan
(kadang beberapa tahun), melebihi durasi umumnya dari depresi.
2.1.
Perubahan Mood
Gangguan mood biasanya ditentukan sine qua non dari sindroma dan
bisa menimbulkan manifestasi baik munculnya rasa sakit atau hilangnya
keinginan untuk berbuat senang (anhedonia).
Rasa sakit bisa terjadi karena adanya kesedihan yang sangat,
ketidaknyamanan, atau kecemasan, dan lebih ekstrim lagi penderitaan
mendalam yang tidak terlukiskan. Perasaan ingin marah dan kecemasan
sering berbeda secara kualitatif dari penyakit neurotic yang lain dan
mengambil bentuk kekacauan dalam diri yang berat dan kegelisahan yang tak
berdasar. Rasa sakit fisik dari depresi sangat menyiksa dan dideskripsikan
pasien bahwa sakitnya melebihi rasa sakit fisik umumnya. Willian James
merujuk depresi ini sebagai

psychical neuralgia. Pasien dapat saja

melakukan bunuh diri dalam usaha untuk menemukan pembebasan dari rasa
sakit fisik yang menyiksa tersebut.

Literatur lebih baru mengenai

penderitaan depresi diungkapkan William Styron- yaitu suatu kondisi

kegelapan menjadi terlihat.
Pasien yang lain, menderita dari penyakit yang lebih ringan dan
terlihat dalam pelayanan primer, menyangkal pengalaman seperti sakit
mental, dan malah mengeluh mengenai masalah monosimptomatik psigikal,
seperti sakit kepala, nyeri epigastrik, dan precordial distress dalam
ketidakadaan bukti diagnosa patologi kelainan organik. Rasa sakit yang
multipel, mungkin muncul terutama pada pasien muda.

Kondisi-konsisi

seperti ini disebut sebagai depression sine depression, atau masked

depression.

Dalam situasi seperti ini seorang pemeriksa dapat

menghubungkan munculnya perubahan mood dengan afek depresi dari

ekspresi muka, suara, dan penampakan pasien secra keseluruhan, depresi
tipikal masa lau, atau riwayat depresi pada keluarga dapat dijadikan sebagai
validator eksternal.
Secara berlawanan, persepsi memuncak dari rasa sakit dari depresi
sering diikuti oleh ketidakmampuan untuk merasakan kesedihan dan dukacita
yang normal, seperti halnya juga kesenangan dan kegembiraan. Jadi,
anhedonia, hilangnya kemampuan untuk merasakan kegembiraan adalah
suatu contoh special dari ketidakmampuan yang lebih umum untuk
merasakan emosi yang normal. Pasien dengan gangguan seperti ini sering
kehilangan kemampuan untuk menangis (suatu kemampuan yang harusnya
muncul ketika depresi memuncak)
Selama interview klinis, tidaklah cukup hanya menanyakan apakah
pasien kehilangan rasa senang, pemeriksa juga harus menunjukkan bahwa
pasien sudah menyerah akhir-akhir ini menikmati masa lampaunya. Dalam
kasus yang ekstrim, pasien mungkin mengeluh bahwa dirinya kehilangan
rasa untuk anak-anaknya, yang seharusnya menjadi sesuatu yang
menggembirakan untuknya. Akibat dari hilangnya perasaan emosional dapat
menjadi sangat meresap sehingga pasien merasa kehilangan nilai dan
kepercayaan yang sebelumnya berharga dalam hidupnya. Hal ini diterangkan
secara rinci oleh Tolstoy dalam autobiografiny, Confession, di sini ia
bercerita

bagaimana

depresi

yang

dialami

dalam

hidupnya

menghantarkannya ke suatu krisis spiritual. Ketidakmampuan depresi untuk

merasakan emosi yang normal berbeda dengan apa yang terjadi pada
skizofrenia (dimana hilangnya emosi dialami sebagai penyakit itu sendiri).
Oleh

karena

itu,

pasien

depresi

sangat

menderita

terhadap

ketidakmampuannya untuk merasakan emosi.

Tabel 23.2. Kondisi medis dan farmakologis yang umumnya berhubungan
dengan onser terjadinya depresi

Kondisi Medis
Hipertiroid
Penyakit Chusings
Diabetes mellitus
SLE
Infark myocard
Avitaminosos
Anemia
Kanker (terutana abdominal)
Tuberkulosis
Influensa; pneumonia virus
Infeksi mononucleosis
General paresis
AIDS
Tumor serebral
Trauma kepala
Kejang parsial kompleks
Stroke
Penyakit Parkinson
Multiple sklerosis
Penyakit Alzheimer
Sleep apnea

Agen Farmakologi
Reserpine, alpha-methildopa, dan
antihipersensitif yg lain
Kemoterapi antikanker
Kortikosteroid, kontrasepsi oral
Interferon
Simetidin, indometasin
Antipsikotik klasik
Insektisida antikolinesterase
Alcohol, barbiturate
Stimulant withdrawl

2.2. Gangguan Vegetatif

Orang-orang kuno beranggapan bahwa depresi adalah penyakit
somatik yang disebabkan oleh air empedu hitam, karena itulah istilah
melankolik berasal dari kata bahasa Yunani Melancholia yang berarti air
empedu hitam. Pada kondisi depresi, perubahan mood memang disertai
beberapa gangguan fisiologis yang melibatkan disfungsi limbik-diensefalon.
Termasuk dalam gangguan fisiologis tersebut adalah perubahan libido,
menstruasi, nafsu makan, tidur, dan irama sirkadian lainnya. DSM IV
menggunakan istilah melankolia untuk sekumpulan gejala khas depresi yang
meliputi gangguan vegetatif, psikomotor, anhedonia, dan pencelaan diri.

Penurunan hasrat seksual bisa terjadi pada pria maupun wanita. Pada
wanita juga sering dijumpai keluhan berupa berhentinya menstruasi atau
frekuensinya

menjadi

jarang.

Penurunan

libido

pada

pria

sering

mengakibatkan kegagalan ereksi.

Gangguan tidur dan nafsu makan telah diketahui sejak zaman
Hippocrates dimana terdapat kasus seorang perempuan dengan pikiran
melankolik yang diketahui memiliki gejala susah tidur, malas makan, rasa
takut, dan murung.
Penurunan aktivitas tidur dan nafsu makan bisa terjadi bersamaan,
namun tidak jarang juga salah satunya justru mengalami peningkatan.
Kenaikan berat badan bisa disebabkan oleh makan berlebihan, penurunan
aktivitas atau keduanya. Perubahan berat badan pada depresi bisa
menimbulkan dampak serius. Kurangnya asupan makanan terutama pada
lansia, dapat menyebabkan malnutrisi dan gangguan elektrolit yang
mengarah pada kedaruratan medis. Peningkatan berat badan pada usia
dewasa muda dapat meningkatkan resiko diabetes melitus, hipertensi, dan
penyakit arteri koroner.
Seperti halnya nafsu makan, aktivitas tidur mungkin mengalami
peningkatan atau penurunan. Insomnia adalah salah satu manifestasi utama
dari gangguan depresi dan ditandai oleh keadaan terjaga atau tidak tidur
terutama saat dini hari. Fase tidur nyenyak bisa berkurang atau tidak
sempurna. Konsumsi alkohol pada awalnya bisa mengatasi keluhan ini, tapi
pada akhirnya dapat memperparah insomnia. Penggunaan obat sedatif efektif
mengatasi penurunan frekuensi susah tidur untuk jangka waktu pendek tapi
tidak efektif untuk jangka waktu yang lama karena penurunan fase tidur ke-3
dan ke-4.

10

Pasien

muda

dengan

depresi,

terutama

yang

mempunyai

kecenderungan bipolar bisa dijumpai keluhan hipersomnia. Pasien tipe ini

kesulitan terbangun pada pagi hari. Baik mengalami insomnia atau
hipersomnia, hampir 2/3 pasien mengalami pemendekan fase laten REM,
yaitu periode dari mulai tertidur sampai periode REM pertama. Kelainan ini
terlihat sepanjang episode depresi. Kelainan REM lainnya termasuk periode
REM yang lebih lama dan meningkatnya frekuensi pergerakan mata pada
separuh malam yang awal. Kelainan-kelainan pada REM ini lebih spesifik
terjadi pada gangguan depresi primer dibanding pada pasien-pasien dengan
skizofren, kecemasan, atau gangguan kepribadian.
2.3.

Gangguan Psikomotor
Pasien depresi menunjukkan kelainan khas fungsi motorik. Tandatanda penurunan aktivitas psikomotor antara lain:

kurangnya gerakan spontan

postur lunglai dengan tatapan menunduk
kelelahan yang luar biasa, pasien mengeluh semua yang dilakukannya

melelahkan bahkan untuk aktivitas yang ringan dan sederhana sekalipun

saat berbicara kurang mengalir dan intonasi juga menurun
perasaan subjektif bahwa waktu berjalan lambat atau bahkan berhenti
menurunnya konsentrasi dan sering lupa
hilangnya kemampuan membuat keputusan
DSM IV membuat kriteria objektif yang lebih mudah untuk

mengetahui adanya perlambatan psikomotor ditinjau dari aspek fisik. Contoh

kasus yang menggambarkan perlambatan psikomotor pada pasien depresi
adalah seperti kasus pasien berikut :
Seorang pria 47 tahun dengan depresi sedang, mengeluhkan hal-hal
berikut : Saya kelelahan sekaligus memiliki perasaan yang kelam.

11

Ketangkasan berkurang, bahkan sekedar aktivitas menulis sekalipun terasa

sebagai tugas yang berat. Saya kesulitan mengingat sesuatu terutama katakata. Daya ingat melemah dan hal itu membuat frustasi. Otak rasanya kacau,
proses berpikir melambat dan membingungkan. Pikiran saya serasa terputus
terutama saat tengah berbicara atau berpikir. Saya merasa tidak berdaya. Di
pagi hari, saya merasa loyo, tak berdaya, dan bimbang. Saya bahkan tidak bisa
memutuskan dasi mana yang sebaiknya saya pakai. Saya merasa seperti
kehilangan arah dan tujuan. Saya tidak bisa mengaktualisasikan diri saya, saya
tidak mampu berusaha mewujudkan keinginan saya, saya sama sekali tidak
memiliki kemauan.
Penurunan psikomotor menyebabkan pasien tidak bisa lagi bekerja,
urusan rumah berantakan, dan bila dia seorang pelajar maka dia bisa berhenti
sekolah. Pada orang yang lebih tua penurunan fungsi mental bisa menyerupai
seolah-olah pasien mengalami demensia karena

gangguan memori,

disorientasi, dan kebingungan. Gambaran klinik ini dikenal sebagai

pseudodemensia depresif. Pada pasien muda dengan depresi, terutama pasien
bipolar, manifestasi berat dari penurunan psikomotornya bisa berupa stupor
dimana pasien bahkan tidak bisa menjalankan tugas biologis seperti makan.
Terapi elektrokonvulsi sering bermanfaat dalam beberapa kasus, tetapi
kemungkinan diagnosa kasus stupor karena sebab metabolik atau neurologik
harus disingkirkan terlebih dahulu dengan evaluasi klinik dan laboratorik yang
tepat.
2.4.

Gangguan Kognitif
Istilah kognitif mengarah pada memori, proses berpikir, dan isi
pikiran. Pada pasien dengan depresi, gangguan kognitif bersifat sekunder
karena gangguan psikomotor. Selain terjadi kesulitan konsentrasi dan
gangguan memori, pasien depresi menunjukkan abnormalitas pikiran berupa

12

pandangan negatif tentang dirinya, dunia, dan masa depan. Secara klinis,
manifestasinya antara lain :

Adanya ide berupa ketidakberuntungan dan perasaan kalah

Rendah diri
Mencela diri sendiri dan adanya rasa bersalah
Pesimis, perasaan tidak ada harapan
Pikiran berulang tentang kematian dan bunuh diri
Karakteristik utama pasien depresi adalah dia berpikir tentang segala

sesuatu dengan pandangan negatif dan suram. Penilaian tentang diri sendiri
biasanya salah. Beberapa gejala tersebut bahkan mendekati ke arah waham.
Pada pasien dengan depresi berat bisa memiliki gejala berupa waham,
perasaan tidak berarti, rasa berdosa, dan perasaan tersiksa. Pasien depresi
merasa bahwa mereka sudah tak punya arti lagi, bahkan sebagian pasien
dengan depresi merasa menderita penyakit berat semacam AIDS atau kanker
atau merasa salah satu bagian dari anggota tubuhnya hilang (waham
nihilistik). Sejumlah kecil pasien depresi bisa memiliki halusinasi auditorik
semisal suara-suara yang menuduh atau halusinasi visual misalnya mereka
melihat diri mereka di peti mati atau di kuburan. Semua tanda psikotik
tersebut menjadi bukti bahwa pasien dengan depresi mempunyai mood yang
patologis.
Ketika aktivitas psikomotor mulai membaik baik secara spontan atau
dengan antidepresan, mood dan pikiran mereka bisa jadi belum membaik
sehingga kemungkinan masih ada ide untuk melakukan bunuh diri. Karena
itu, selama periode penyembuhan depresi memerlukan kehati-hatian
kemungkinan adanya usaha bunuh diri.
3. PERBEDAAN ANTARA PERASAAN SEDIH DAN MELANKOLIA

13

Depresi jelas berbeda dengan perasaan sedih yang biasa. Sifat

berkelanjutan dari gangguan mood dengan tanda dan gejala pada aspek vegetatif,
psikomotor, dan kognitif, adanya kecenderungan untuk berulang, dan adanya
riwayat gangguan mood pada keluarga cukup untuk membedakan depresi dari
perasaan sedih biasa yang memang umum dialami oleh setiap orang.
Dokter akan menemui kesulitan dalam memutuskan apakah pasien
mengalami perasaan sedih biasa atau sudah mengarah ke tanda klinis depresi.
Karena sekitar 5% orang-orang yang mengalami duka cita karena musibah
kematian juga mempunyai banyak gejala depresi dalam kurun waktu satu tahun
pertama setelah musibah, bagaimana dokter bisa menentukan apakah rasa sedih
tersebut telah berkembang ke arah melankolia? Clayton dkk, telah membuat
kriteria berikut sebagai pedoman :

Kecenderungan untuk bunuh diri tidak terjadi pada orang dengan rasa sedih

yang biasa
Tidak ada tanda penurunan psikomotor pada orang dengan rasa sedih yang

biasa
Orang dengan rasa sedih yang biasa tidak memiliki perasaan bersalah yang

berlebihan
Mumifikasi atau pembuatan mumi dari mayat orang yang dicintai termasuk
abnormal dan merupakan indikasi psikopatologi
Meskipun temuan DST dan jeda REM tidak secara sistematis dikaji dalam

konteks ini, keduanya mungkin dapat membantu, terutama ketika didapatkan

nilai-nilai laboratorium yang sangat menyimpang dalam proses diagnostik
diferensial. Berikut adalah gambaran tentang penggunaan bersama indikator
klinis dan biologis dalam melakukan diagnosis diferensial sindrom afektif yang
menggambarkan ciri kesedihan patologis (36).

14

Seorang janda usia 75 tahun dibawa oleh putrinya karena insomnia

berat dan hilangnya minat dalam melakukan rutinitas sehari-hari setelah
suaminya meninggal dunia 1 tahun sebelumnya. Pada dua bulan pertama
wanita tersebut mengalami kegelisahan dan berlanjut jatuh ke dalam kondisi
tidak melakukan aktivitas secara total, tidak ingin turun dari tempat tidurnya,
tidak ingin melakukan apa pun dan tidak ingin pergi keluar. Menurut
penjelasan putrinya, dia telah menikah selama 21 tahun, memiliki empat
orang anak dan bekerja sebagai ibu rumah tangga sampai kematian suaminya
yang disebabkan karena serangan jantung. Riwayat psikiatri dahulu negatif;
penyesuaian premorbid ditandai dengan sifat kompulsif. Selama wawancara,
wanita tersebut berpakaian hitam, nampak agak lambat dan sesekali terisak
dan berkata Saya mencari dia dimana-mana, saya tidak menemukan dia.
Ketika ditanya tentang kehidupan, wanita tersebut berkata, Semua yang saya
lihat gelap." Meskipun ia mengutarakan tidak ada minat dalam makan,
tampaknya berat badannya tidak hilang secara berarti. DST wanita tersebut 18
dl. Pasien menolak perawatan psikiatri, dinyatakan dengan ia lebih suka
bergabung dengan suaminya daripada sembuh. Dia terlalu religius untuk
bunuh diri, tapi dengan menolak pengobatan, ia merasa bahwa ia akan
merana, menemukan keringanan dalam kematian dan bersatu kembali!.
Pengalaman klinis terkini menunjukkan bahwa pengobatan antidepresan
sering diindikasikan ketika kesedihan telah mencapai ambang batas secara klinik
(37).
4. PERBEDAAN ANTARA ANSIETAS DAN KEADAAN DEPRESI
Ansietas (kecemasan) merupakan gejala yang umum dari depresi, dan
depresi merupakan komplikasi yang umum pada gangguan kecemasan.
Memisahkan kedua alternatif tersebut dengan dasar klinis yang kuat tidaklah
selalu mudah. Studi sistematis di UK menunjukkan bahwa terbangun di pagi buta,
retardasi psikomotor, mencela diri sendiri, putus asa dan adanya ide bunuh diri

15

merupakan tanda klinis terkuat dari depresi yang dapat digunakan pada diferensial
diagnosis. Pada follow up pasien depresi, manifestasi ini cenderung berkurang,
sedangkan pada pasien ansietas berlanjut memperlihatkan gambaran tanda dan
gejala yang terdiri dari ketegangan yang jelas, fobia, serangan panik,
ketidakstabilan vasomotor, perasaan yang tidak nyata, penyimpangan persepsi,
serta ide paranoid dan hipokondria. Ciri khas ansietas yang dominan
diperlihatakan pada pertarungan melawan penyakit yang mengisyaratkan
diagnosis gangguan kecemasan. Hal tersebut harus disimpan dalam ingatan,
namun, bahwasannya gangguan kecemasan yang pertama kali jarang muncul
setelah usia 40 tahun. Oleh karena itu, sebaiknya menjadi perhatian pada pasien
yang menunjukkan tanda gangguan kecemasan yang muncul pertama kali setelah
usia 40 tahun bahwa pasien tersebut menderita depresi yang berat dan mereka
perlu perawatan yang sesuai dengan kondisinya. Kasus berikut terjadi di pusat
gangguan tidur, ilustrasinya sebagai berikut,
Seorang guru sudah menikah berusia 52 tahun dengan riwayat psikiatri
yang biasa saja sebelumnya dirujuk oleh dokter penyakit dalamnya untuk
menyingkirkan gangguan sleep apneu. Tiga minggu sebelumnya, dia mulai
terbangun beberapa kali di malam hari, terengah-engah dan berkeringat, dengan
berdebar-debar dan ketakutan yang hebat. Tidak ada mimpi yang luar biasa yang
diingatnya. Sejarah mengungkapkan bahwa seorang temannya, yang memiliki
hubungan tidak terlalu dekat dengan pasien, baru saja menderita serangan jantung
yang berat dan menjalani operasi bypass. Keluhan tambahan yang dialami pasien
meliputi terbangun di pagi buta, perasaan lelah di pagi hari, ketegangan, mudah
marah dan ketakutan sepanjang hari, kesulitan mengajar di kelas. Nafsu makan
dan libido tidak berubah. Pasien menyangkal depresi secara subjektif. Selama
wawancara psikiatri, wajahnya mengekspresikan kekhawatiran dan kesuraman
dan dia tampak cukup gelisah, dia tersiksa oleh ketakutan bahwasannya dia
mungkin akan meninggal tiba-tiba, meskipun dia tidak dapat mengatakan

16

penyebabnya. Anehnya, dia tidak menyadari kejelasan hubungan antara

keseriusan penyakit temannya dengan awal mula gejala kesedihan yang
dialaminya. Riwayat keluarga biasa saja. Pasien tidak merespon pemberian dosis
awal diazepam 20 mg/hari selama 3 minggu. Setelah kegagalan obat tersebut,
evaluasi polysomnografik dikesampingkan sleep apneu sementara menunjukkan
jeda REM 38 menit, middle dan terminal insomnia dengan efisiensi tidur 64%.
Dalam jangka waktu 15 hari pasien menunjukkan respon yang dramatis terhadap
efek sedatif antidepresan.
Pasien dengan kecemasan dan ketegangan seperti tersebut menunjukkan
varian dari depresi unipolar dan pada klasifikasi sebelumnya, gangguan tersebut
disebut Involution melancholia. Untuk mendukung diagnosis terakhir, seorang
doker harus mencatat gangguan berupa gejala irritable-hipomanic ke dalam
episode depresi. Pada kasus yang lebih berat, keadaan bipolar campuran perlu
dipertimbangkan dalam diferensial diagnosis.
Sampai saat ini, diferensial diagnosis dari ansietas dan keadaan depresi
masih belum terselesaikan. Meskipun penyakit depresi yang berulang merupakan
perbedaan yang paling utama dari gangguan ansietas, setidaknya ada beberapa
bentuk depresi yang bertumpangtindih dengan ganggguan panik.
Pada penelitian sleep EEG menunjukkan bahwa jeda REM yang pendek
bukan karakteristik dari gangguan ansietas, bahkan ketika dikomplikasikan
dengan depresi (41). Lebih lanjut, arecoline memperpendek jeda REM pada
depresi namun tidak pada ansietas (42). Temuan DST pada umumnya negatif pada
ansietas (43). Tetapi, aktivitas corticotrophin-releasing factor (CRF) menunjukkan
peningkatan baik pada depresi maupun ansietas. Aliran darah lengan bawah basal
meningkat pada ansietas namun tidak pada depresi. Sebaliknya, daya hantar dasar
kulit, ukuran psikofiologik lainnya, menurun pada keadaan depresi (47).
Pertimbangan biologis ini tidak menjanjikan sebagai pengganti penilaian klinis.

17

Tabel 23.4 meringkas pertimbangan klinis berdasarkan bobot literatur yang

menunjukkan perbedaan yang paling besar antara keadaan ansietas dan depresi
(47).
Perbedaan klinis lebih lanjut pada riwayat keluarga (48). Dengan
demikian, pasien yang menunjukkan gejala ansietas selama depresi memiliki
anggota keluarga dengan depresi dan bukan gangguan ansietas; Sebaliknya hal ini
benar untuk pasien yang diagnosis primernya adalah gangguan ansietas. Pasien
dengan keadaan campuran, seperti yang diperkirakan, sering kali memiliki
riwayat keluarga dengan gangguan bipolar (39).
Hasil akhir pembahasan hubungan antara ansietas dan depresi adalah
berupa istilah yang disebut dengan depresi atipikal (49). Secara klasik, hal ini
ringan, pasien depresi rawat jalan (yang terkadang mengalami sindrom mendalam
yang penuh) terutama ditemukan pada wanita muda yang merupakan rujukan dari
bagian kardiologi, karena manifestasi peningkatan aktivitas sistem saraf otonom.
Berlawanan dengan latar belakang ansietas dengan gejala somatik, yang biasanya
menyebabkan fobia, pasien tersebut menderita insomnia awal (tidak bisa tidur
dalam dan terlalu lama bila telah bisa tidur), kelelahan dan kelesuan di siang hari,
reaksi yang berlebihan dan merasa keadaannya lebih buruk di malam hari.
Diferensial diagnosis ini penting, karena Monoamine Oxidase Inhibitors (MAOIs)
lebih mungkin efektif pada pasien tersebut (50). Pasien tersebut juga memiliki
kedekatan terhadap gangguan bipolar II (51). Singkatnya, komponen penanda
ansietas pada keadaan depresi tidak bisa secara otomatis dianggap unipolar.
Tabel 23.4. Perbedaan secara cross-sectional ciri klinis keadaan ansietas dan
depresi
Ansietas
Kewaspadaan
berlebihan

Depresi
yang Retardasi psikomotor

18

Tekanan dan panik yang Kesedihan yang mendalam

berat
Persepsi bahaya
Fobia
Keraguan dan ketidakpastian
Perasaan tidak aman
Tampilan kecemasan

Persepsi kehilangan
Kehilangan minat (anhedonia)
Keputusasaan dan ingin bunuh
diri
Penarikan diri
Hilangnya libido
Terbangun dini hari
Hilangnya berat badan

5. HETEROGENITAS GANGGUAN DYSTHYMIK

Sebagaimana didefinisikan dalam DSM-IV, dysthymia mengacu pada
kronis, ringan, depresi yang berulang, dimana lamanya minimal 2 tahun. Kecuali
dihubungkan dengan kekronisan, hal ini mirip dengan apa yang telah diklasifikasi
diawal, yaitu yang disebut "depresi neurotik." Hal ini merupakan pengelompokan
heterogen dimana beberapa bagian secara nosologik tidak dapat dikategorikan
(52). Beberapa pasien yang menunjukkan depresi ringan berulang tidak menderita
gangguan mood primer; kemurungan mereka merupakan sekunder dari kondisi
kejiwaan lainnya, seperti gangguan kecemasan, anorexia nervosa, gangguan
konversi, sociopathy, dan varian lainnya. Lebih umumnya, depresi ringan
merupakan tahap sisa dari depresi berat primer yang kesembuhannya tidak
sempurna; Gejala sisa seperti ini paling sering terlihat pada penyakit unipolar
onset lambat (<40 tahun). Ada juga disthimia primer onset awal. Hal Ini dimulai
secara terselubung di usia remaja, atau bahkan di masa kanak-kanak akhir, tidak
nampaknya gejala gangguan jiwa lainnya dan muncul secara intermitten. Jika
depresi berat diredakan, pasien kembali pada derajad ringan, pasien pada
pemulihan. Pasien tersebut cenderung introvert, mengorbankan diri, dan
merendahkan diri. Mereka biasanya melamun, anhedonia, dan hypersomnolen;
menderita kelemahan psikomotor, dan cenderung memburuk di pagi hari. Jeda
REM berkurang menjadi kurang dari 70 menit, dan riwayat keluarga bisa positif

19

baik itu untuk gangguan unipolar maupun bipolar. Untuk alasan ini, pasien
tersebut dapat merespon berbagai jenis antidepresan dengan episode hypomanik
ringan. Secara singkat, bentuk dari disthimia tampak sebagai "gangguan
subaffective" sebenarnya (yaitu, ekspresi klinis lemah dari gangguan mood
primer) atau sebaliknya, cyclothymia minus hypomania spontan. Gambaran yang
berikut ini adalah deskripsi diri dari seorang perawat berusia 34 tahun dengan
"depresi"; Hal ini memberikan gambaran konsep dysthymia sebagai gangguan
subaffective:
Penderitaan merupakan bagian terbesar dari diriku bahwa ia
mendefinisikan kepribadian saya. Hal ini diwujudkan dengan rasa
ketidakmampuan yang mendalam yang hampir selalu dirasakan secara fisik.
Aku merasa berat seolah-olah ada batu digantungkan dengan rantai panjang
menjuntai di dalam diriku dengan sumur yang gelap dan tak berdasar. Saya
merasa usaha saya sia-sia bahkan dalam hal yang tidak ada kaitannya dengan
pekerjaan, dimana hal tersebut selama bertahun-tahun, telah menjadi prinsip
utama dalam hidup saya. Penderitaan yang saya alami berupa isolasi diri.
Hampir tidak pernah mungkin bagi saya untuk menjelaskan kepada siapa pun
perihal kesedihan luarbiasa yang hampir melumpuhkan saya di pagi hari. Saya
tidak pernah memperhatikan jangka waktu periode depresi, depresi itu
nampaknya datang dan pergi secara tidak teratur. Nafsu makan saya tidak
berubah, tapi saya tidur lebih lama, kadang-kadang 15 jam per hari. Periode
suram ini telah menjadi bagian dalam kehidupan saya selama yang bisa saya
ingat. Saya tidak pernah meminum obat untuk hal ini. Mulanya tersembunyi
dan berbahaya, tetapi dapat kembali ke mood normal secara tiba-tiba, seperti
menekan tombol lampu, dan saya akan membaik dalam seminggu atau lebih,
dan jika saya beruntung, dalam beberapa minggu. Ibu saya mengalami
gangguan mood. Saya ingat ketika ibu saya menangis tanpa alasan ketika saya
sampai di rumah dari sekolah menemukannya masih meringkuk di tempat

20

tidur. Bibiku mengatakan dia "malas". Dan kemudian saya ingat dia menjadi
hiperaktif, berlebihan dan meluap-luap. Ayahnya juga mengalami masa
depresi. Sehingga tampaknya saya memiliki takdir untuk dihukum dengan
kehidupan yang menderita. Pertanyaan besar saya adalah mengapa saya telah
menyangkal kenyataan bahwa ibu saya sangat menikmati, bahkan pada saatsaat tertentu seperti ia memberi neraka kepada ayah saya.
Berikut merupakan salah satu pertanyaan yang belum terpecahkan dari
teka-teki gangguan mood, mengapa beberapa individu bipolar berasal dari
episode depresi tunggal dan dari perkembangan kepribadian yang depresif,
seperti dalam kasus pasien ini. Seperti dijelaskan dalam bagian berikutnya dari
bab ini, pada kenyataannya pasien tersebut menderita "pseudo-unipolar" dalam
artian bahwa mereka beresiko secara farmakologi berpindah ke periode
hypomanik.
6. SINDROM MANIK
Sama seperti sindrom depresif, mania bermanifestasi pada

gangguan

mood, vegetatif, psikomotor, dan fungsi kognitif. Telah diketahui selama dua
milenium, dengan deskripsi yang meyakinkan yang diberikan oleh Aretaeus dari
Cappadocia pada abad pertama SM (53). Monografi Kraepelin pada psikosis
manik-depresif merupakan risalah klasik yang lebih modern (34). Penggunaan
istilah "gangguan bipolar" saat ini telah membantu dalam destigmatisasi, lewat
pengakuannya sendiri (54), yang memberikan kesempatan untuk memahami
bagaimana penyakit bermanifestasi pada situasi kehidupan yang nyata.
Manifestasi klinis pada mania sering sekali muncul, meskipun tidak selalu,
berlawanan dengan yang terlihat pada depresi. Derajat ringan dari mania
(hypomania) dapat berguna dalam bisnis, peran kepemimpinan dan seni.
Penggambaran tulisan yang kuat tentang hypomania diberikan oleh Bellow's
Herzog (55). Beberapa orang yang kreatif memiliki periode peningkatan

21

hypomania tersebut, tanpa perlu mencapai proporsi klinis. Sedangkan yang

lainnya tampak menderita oleh karena perubahan mood psikotik, misalnya, Van
Gogh (56), yang melukis hampir 200 karya sebelum bunuh diri pada tahun 1890,
menulis deskripsi berikut ini dalam surat-suratnya kepada saudaranya Theo:
Gagasan pekerjaan saya datang ke saya dalam jumlah besar...berlanjut menjadi
demam kerja...sebuah energi panas yang luar biasa...kengerian yang jelas Dalam
kasus Van Gogh, yang menderita keadaan ekstrim dari rendah dan tinggi, mood
yang tidak stabil bisa karena didasari epilepsi (57). Sehingga, sindrom manik-like
terkadang berasal dari kondisi nonpsikiatrik.
Meskipun mania gejalanya dapat dilihat dari beberapa kondisi medis atau
teredam oleh pengobatan catecholaminergic (58), sindrom tersebut paling sering
biasanya berkembang pada mereka dengan keluarga manik-depresif diatesis
(Gejala mania tercantum dalam Tabel 23.5). Salah satu dari banyak alasan mania
dianggap sebagai penyakit adalah bahwa mania sering menyebabkan bencana dan
tragedi pada seseorang, seperti yang terjadi dalam kasus Van Gogh. Untungnya,
pengobatan saat ini dapat mengurangi perubahan bipolar yang efeknya pada
kreativitas relatif cukup kecil, yang mungkin bahkan ditingkatkan, berkat
kebebasan dari perubahan mood yang melumpuhkan (59). Hal ini tidak berlaku
universal, bagaimanapun, dan setiap pasien yang menderita hypomanik harus
dipertimbangkan secara individual. Pertimbangan seperti itu penting karena
kreativitas dan prestasi tampaknya berkaitan dengan karakteristik temperamental
yang kebanyakan dipengaruhi oleh garam lithium.
6.1.

Perubahan Mood
Mood pada mania diklasifikasikan menjadi kegembiraan, euforia dan
kegirangan, yang sering dihubungkan dengan tertawa, perkataan dan gerak
tubuh. Mood tidak stabil, dan kesedihan sesaat tidak biasa. Sebagai tambahan,
beberapa pasien, ketika mood-nya tinggi dapat berlebihan yang disebut

22

dengan dysphorik. Ketika berubah, pasien dapat menjadi sangat mudah

tersinggung dan bermusuhan. Sehingga kondisi mood yang labil ini menjadi
ciri khas mood pada pasien manik disamping peningkatan mood.

Table 23.5. Faktor Medis dan Farmakologis yang secara umum berkaitan dengan
terjadinya mania
Medical conditions
Tirotoksikosis
Systemic lupus erythematosus
Chorea rheumatik
Influenza
St. Louis encephalitis
General paresis (tertiary syphilis)
Chorea Huntington
Multiple sclerosis
Tumor diencephalik and ventrikel tertier
Kejang kompleks sebagian (epilepsy lobus temporalis)
Stroke
Trauma kepala
Pharmacologic agents
Kortikosteroid
Levodopa

23

Bromokriptine
Amphetamine
Methylphenidate
Kokaine
Monoamine oxidase inhibitors
Antidepresan
6.2.

Gangguan Vegetatif
Tanda utama di sini adalah hyposomnia, penurunan jumlah tidur,
pasien hanya memerlukan beberapa jam untuk tidur dan merasa bersemangat
untuk bangun. Beberapa pasien dapat beraktivitas tanpa tidur selama 48 jam
pada satu waktu dan bahkan merasa lebih berenergi.
Sepertinya tidak ada gangguan primer pada nafsu makan, tetapi dapat
terjadi penurunan berat badan karena peningkatan kegiatan dan tidak
memperhatikan kebutuhan gizi. Nafsu seksual meningkat dan dapat
menyebabkan perbuatan seksual yang kurang bijaksana. Perempuan yang
sudah menikah dengan riwayat cacat seksual sebelumnya dapat berhubungan
dengan laki-laki di bawah status sosial mereka. Pria mungkin terlalu
memuaskan diri pada alkohol dan seks, sering mengunjungi bar dan rumah
bordir di mana mereka menghamburkan uang mereka. Petualangan seksual
pasien manik secara khas mengakibatkan bencana perkawinan dan perpisahan
berkali-kali atau perceraian. Penilaian yang buruk dan impulsif yang dipicu
oleh perilaku tersebut secara khusus menjadi masalah di era AIDS dan
menuntut diagnosis dan pengobatan dini (62).

6.3.

Gangguan Psikomotor
Peningkatan aktivitas psikomotor, yang merupakan ciri khas mania,
ditandai dengan peningkatan energi dan tingkat aktivitas dan oleh cara

24

berbicara yang cepat dan ditekan. Hal ini bersamaan dengan perasaan
subjektif tentang kesehatan fisik yang dikenal sebagai "eutonia" dan oleh
adanya flight of ideas; pikiran dan persepsi yang luar biasa tajam atau
cemerlang. Terkadang pasien berbicara dengan tekanan sedemikian rupa
sehingga sulit untuk engikuti asosiasinya; disebut asosiasi longgar sering
didasarkan pada persepsi berima atau kebetulan dan mengalir dengan
kecepatan tinggi.
Pasien manik biasanya tidak dapat dilarang dan usil. Mereka
mengganggu dalam keterlibatan mereka dengan orang-orang, menyebabkan
banyak ketidakcocokan dengan rekan kerja, teman, dan keluarga. Mereka
tidak sejalur dan berpindah secara cepat tidak hanya dari satu pikiran ke
pikiran yang lain, tetapi juga dari satu orang ke orang lain, menunjukkan
minat yang tinggi dalam setiap aktivitas baru yang merintangi kesenangan
mereka. Mereka adalah tidak kenal lelah dan terlibat dalam berbagai kegiatan,
di mana mereka biasanya tampak dengan penilaian sosial yang buruk.
Contohnya berbicara atau menari di jalanan; penyalahgunaan panggilan jarak
jauh; membeli mobil baru, ratusan kaset CD, perhiasan yang mahal, atau
barang lainnya yang tidak perlu terlibat dalam usaha bisnis yang berisiko;
perjudian; dan perjalanan tiba-tiba. Jelas, ini perilaku ini dapat menyebabkan
kehancuran diri dan keuangan. Dalam mania yang berat, yang dikenal sebagai
delirous mania aktivitas fisik yang berlebihan terus berlanjut, mengarah
kepada keadaan darurat medis yang membutuhkan electroconvulsive terapi
secara rutin.
6.4.

Gangguan Kognitif
Pasien manik memiliki harga diri dan rasa percaya diri yang tinggi.
Tetapi

bagaimanapun,

pasien

kadang-kadang

memiliki

pengakuan

menyakitkan bahwa hal-hal yang positif pada dirinya diri tidak sesuai dengan
kenyataan. Pandangan tersebut sementara. Memang, pasien manik tahan

25

terhadap pemeriksaan diri dan pengetahuan. Sebagai hasilnya, waham manik

sering dipelihara dengan semangat yang luar biasa. Ini termasuk halusinasi
tentang kebugaran mental dan fisik yang luar biasa, bakat yang luar biasa,
kekayaan, keturunan bangsawan, atau identitas megah lainnya; bantuan (orang
dengan baik ditempatkan atau kekuatan supranatural yang membantu dalam
upaya mereka) atau referensi dan penganiayaan (merasa musuh yang
mengamati mereka atau mengikuti mereka).

7. PERBEDAAN ANTARA GANGGUAN BIPOLAR DAN SKIZOFRENIA

Seperti yang didokumentasikan di bagian lain secara lebih mendalam,
dalam depresi dengan gejala psikotik, halusinasi pendengaran atau visual, mood
yang kongruen dapat dialami pada sebagian besar pasien manik. Selanjutnya,
pasien manik yang sudah parah dapat menunjukkan tingkat disorganisasi psikotik
dimana suasana hati yang tidak kongruen dengan gejala klinis, dan cross
sectional, mungkin terbukti sulit untuk membedakan mereka dari penderita
skizofrenia. Mereka bahkan mungkin menunjukkan gejala terisolasi schneiderian,
meskipun hal ini biasanya singkat dan terjadi pada psikosis afektif. Kecepatan
berpikir yang cepat,

yang mungkin juga dengan asosiasi longgar, tapi tidak

seperti skizofrenia, ini akan tampak seperti medapat pengaruh dari luar dan
gembira. Sebaliknya, pada depresive bipolar , yang mempengaruhi mungkin
tampak dengan afek tumpul atau datar, hampir tidak akan pernah menunjukkan
fragmentasi pemikiran. Dokter harus mempertimbangkan pengelompokan gejala
daripada gejala individu - dalam diagnosis diferensial psikosis afektif dan
skizofrenia. Karena kondisi dua psikotik memerlukan rejimen terapeutik yang
berbeda secara jangka panjang, ini adalah differential diagnosis klinis.

26

Seperti yang didokumentasikan dalam proyek diagnostik Inggris-AS,

dalam, pasien terakhir banyak dijumpai dengan gangguan bipolar, terutama
mereka dengan tipe manik saat onset sekarang, dianggap "penderita skizofrenia
akut" atau schizophrenia schizoaffective. sebagaimana dinyatakan, ini sering
merupakan hasil yang bergantung pada gambaran klinisnya. Walaupun terapi
modern cenderung digunakan untuk merawat pasien-pasien dengan skizophrenia
yang telah keluar dari rumah sakit, perjalanan penyakitnya masih menunjukkan
gejala, dengan perbedaan, periode intermorbid pada gangguan bipolar
dikarakteristikkan dengan temperamental yang mudah goyah, yang dapat menjadi
disthymic, hyperthymic, atau cyclothymic; pada beberapa golongan kecil, pada
periode antar episodenya ditandai dengan fungsi yang normal, walaupun pada
pasien yang lain beberapa gangguan fungsi sosial mungkin ada, waktu yang
berlebihan, dari akumulasi perceraian atau perpisahan, kehilangan harta benda,
karir yang hancur. Penelitian genetic memisahkannya menjadi dua gangguan;
misalnya pembagian pada kesamaan untuk skizophrenia dan gangguan bipolar
yang jarang disebabkan karena munculnya gangguan yang lain. Pemeriksaan
laboratorium mungkin belum diterapkan secara sistematis pada kedua penyakit
tersebut dalam penerapan klinisnya; itu merupakan klinis yang menarik, tetapi
bagaimanapun, bahwa stimulasi hormon tiroid (TSH) menumpulkan penolakan
respon hormon TRH, yang hamper tidak pernah positif pada pasien
schizophrenia, tidak juga pada schizophrenia kronis (62).
Table 23.6. Gejala klinis yang membedakan gangguan bipolar dengan
skizophrenia

Cross-sectional
Afek
Thought (ide gagasan)
Autism

Gangguan bipolar

Skizophrenia

contagious
Dipercepat atau lambat

praecox feeling
Kemiskinan isi pikiran dan

Tidak karakteristik

bizarre
Karakteristik

27

Halusinasi
Gejala pertama
Longitudinal
Premorbid
Intermorbid

Menghilang atau berlalu

Sedikit (>2)

Intermiten atau berlanjut

Banyak

Cyclothymic
Naik turun, supernormal

Schizotipal
Menyendiri

Perjalanan

Bipasik

yang menurun
Naik turun

atau

fungsi

Gangguan Skizoafektif (atau cycloid) berhubungan dengan bentuk yang

tidak lazim dari gangguan berulang dengan gangguan afektif dan gejala
skizophrenia sepanjang episodenya (63). Demikian diagnosis seharusnya tidak
didasarkan pada gangguan afektif dimana gangguan mood yang tidak serupa
menjadi ciri khasnya (misalnya gejala Schneiderian dan Bleulerian) dapat
diterangkan pada dasar dari salah satu berikut ini : 1) gangguan afektif diatas pada
retardasi mental, peningkatan yang ekstrim dari perilaku yang hiperaktif dan
manik yang aneh, 2) gangguang afektif komplikasi dengan penyakit medis atau
neurologi, penyalahgunaan zat, atau withdrawal, meningkatnya jumlah gejala
Schneiderian, atau 3) episode campuran dari gangguan bipolar, yang mana
merupakan tanda yang buruk dan gejala dari gangguan psikotik.
Walaupun bentuk campuran ( misalnya menangis saat manik) biasanya
terdapat pada pemeriksaan dari penyakit bipolar, bagian campuran dengan
keseluruhannya dari gejala depresi dan manik, terdapat pada hampir 40% dari
pasien bipolar (65), seseorang yang menunjukkan tanda dan gejala-gejala :
menangis, euforia, berpikir cepat, kebesaran, hiperseksual, ide bunuh diri,
iritabilita, marah, agitasi psikomotor, insomnia, waham penyiksaan, halusinasi
auditorik, dan keraguan. Seperti sebuah episode, jika seorang pasien psikotik
pertama

kalinya

menghilang

(65,

76),

dapat

sangat

sulit

untuk

mengkarakteristikkan diagnosis kecuali hal itu dengan segera diikuti dengan

episode depresi atau manik atau riwayat keluarga yang positip dengan penyakit

28

bipolar. Petunjuk sketsa ( dicetak ulang dari Akiskal dan Puzantian, 1979 (64))
menunjukkan poin tersebut.
Seorang laki-laki usia 19 tahun yang dibawa ke bagian psikiatri karena
sosial withdrawal, insomnia, sakit kepala, dan obsesi menusukkan pisau ke
jantungnya sendiri karena perintah untuk mengakhiri dirinya dari bayangan
perkosaan. Ketika di rumah sakit, dia mendengar suara setan yang
memberitahunya bahwa dia harus menggantung dirinya sendiri sebelum
kemalangan membunuh seluruh keluarganya. Moodnya sangat labil, status
mentalnya bergeser menjadi mudah marah dan suka membantah, dia
mengeskpresikan pikirannya memotong leher seseorang dengan pisau (yang
mana akhirnya dia lakukan), dia masuk toilet wanita dan berkata bahwa dia
dapat

memperkosa

mereka

semuanya

sekaligus,

dia

memulai

berkomunikasi dengan Tuhan (tetapi dia tidak dapat mengatakan bagaimana)

dan mengekspresikan ide bahwa ayah biologisnya adalah Yesus. Pada saat ini,
dia mengalami percepatan aktivitas jasmani, berbicara dengan konstan, tidak
tidur sama sekali, genit dengan perawat, bercanda dengan setiap orang, dan
menari nakal di depan pasien-pasien lainnya untuk membantu kampanye
yang dapat menolong kaum miskin.

Pada remisi lithium carbonate, dia

mengekspresikan kemarahan yang sangat melebihi perilaku agresifnya

sepanjang bagian campuran lanjutan dari peralihan depresi ke manik, sebagai
masalah yang nyata, dia menyumbangkan seluruh tabungannya untuk
membantu korbannya yang melakukan operasi bedah plastik.
Telah disinggung lebih awal pada bab depresi, sebuah keadaan campuran
subakut (misalnya, satu tanpa tanda psikotik) dapat membingungkan dengan
keadaan kecemasan. Diagnosis yang akurat dibutuhkan, karena pada keadaan
campuran cenderung sulit disembuhkan dengan antidepresan, dan lithium
mungkin bekerja sangat lambat. Terapi elektro konvulsi biasanya menjadi terapi

29

definitif. Terapi antikonvulsa yang lebih baru dan antipsikotik atipikal sering
dapat disubtitusikan dengan terapi elektro konvulsi.
8. HIPOMANIA DAN PENGERTIAN DIAGNOSISNYA
Pengaturan permulaan untuk arti klinis hipomania tidak hanya penting
untuk membedakan suka cita yang normal dan mood yang terbentuk karena
penyakit, tetapi juga untuk mendiagnosis penyakt bipolar II. Kriteria yang
memenuhi, dikembangkan di Universitas Tenneddee Mood Clinic (66), mungkin
membantu dalam penetapan permulaan klinis untuk hipomania :

Sering berupa dorongan dysphorik

Itu adalah labil, misalnya elasi yang tidak stabil dan dengan mudah berganti

dengan mudah marah dan gusar.

Itu mungkin menuju pada penyalahgunaan zat yang berarti mengontrol

perilaku.
Itu mungkin kerusakan peraturan sosial, bahkan jika pasien menunjukkan

perilaku yang rasional.

Itu didahului atau diikuti dengan depresi, khas dengan perubahan yang tiba-

tiba.
Itu sering didapat dari latar belakang keluarga dengan penyakit bipolar.
Hipomania adalah sebuah kondisi yang berulang, membentuk bagian dari

beberapa bentukan bipolar tipe soft (lihat tabel 23.1), yang mana, penyakit
bipolar II adalah yang paling sering. Pasien bipolar II yang meminta bantuan
psikiatri biasanya adalah wanita usia 20 dan 30 tahun yang telah menderita
depresi yang berulang. Karena tujuan mereka adalah hidup yang pendek dan
sangat mengganggu ( because their highs are short-lived and typically not
perceived as disruptive-indeed), pasien sering menemukan kesenangan merekaindividu tersebut jarang membutuhkan bantuan sepanjang periode demikian.
Keadaan sakit biasanya dimulai pada pertengahan atau akhir usia remaja dan
menunjukkan banyak kekacauan interpersonal. Dari segi keadaan sakit ini, dapat

30

sangat mempengaruhi dokter, bahwa mereka berusaha keras memulai psikoterapi

jangka panjang, ketika

dalam kenyataannya, biografi yang bergelombang

menunjukkan komplikasi dari gangguan mood berulang. Oleh karena itu,

diperlukan kekritisan untuk membuktikan kelabilan hipomania pada pasien untuk
mengarahkan mereka pada keuntungan dari pengobatan mood stabilizer. Alasan
lain mengapa keakuratan diagnosis lebih awal adalah penting disini dimana
dihadapkan pada kenyataan bahwa kelanjutan penggunaan antidepresan pada
pasien mungkin tidak hanya menimbulkan periode hipomanik dan campuran
tetapi juga cenderung mengarahkan peningkatan siklus dalam waktu lama (67).
Siklus berhubungan dengan periode dari onset salah satu episode ke episode
berikutnya. Ini disebut dengan perputaran cepat pasien, yang sering datang dari
tingkat penyakit bipolar II, frekuensi siklus meningkat terakhir empat setiap
tahunnya (68). Sketsa yang menunjukkan gambaran sifat dasar yang hampir tidak
tampak

dari periode hipomania pada pasien bipolar II dan ketenangan dari

induksi farmakoterapi dengan antidepresan.

Seorang sekertaris kesehatan, 26 tahun, yang telah berpisah dari
suaminya yang ketiga, berkunjung sebagai pasien psikiatri, dengan keluhan
utama kehilangan harapan, kesenangan, arti, dan fokus hidupnya. Dia juga
berkata bahwa dia kehilangan energi dan motivasi dalam melakukan aktivitas
hariannya dan tidur 12 sampai 14 jam tiap malamnya. Dia berkata bahwa dia
lebih baik mati daripada harus menghadapi perceraian lagi. Dia tidak dapat
berkonsentrasi dalam pekerjaannya, dan kecepatannya dalam mengetik
memburuk. Sejak dia remaja dia telah mempunyai banyak periode yang sama
yang terakhir dari 2 sampai 12 minggu. Episode tersebut sering berakhir
dengan tiba-tiba, yang mana saat itu dia merasa sangat lega dan gembira
bahwa aku akan tidur dengan lelaki pertama yang happened to be around.
Perilaku ini telah membawa konflik perkawinan yang berulang kali dan
psikoterapi yang sebentar-sebentar dengan sedikit saja keuntungan yang

31

nyata. Pada pertanyaan lebih lanjut, dia menyatakan bahwa sepanjang periode
kesembuhan, yang mana terakhir 2-3 hari, dia kadang-kadang merasa tidak
perlu tidur, merasa seperti kegembiraan yang luar biasa hidup kembali bahwa
saya akan menangis

dan harus minum wisky agar mampu untuk

menenangkan perasaan dan tubuh dengan kehidupan baru. Suami-suaminya

dan sejumlah cintanya sering jengkel dengan peningkatan semangatnya, yang
mana menyebabkan petualangan seksual yang baru. Riwayat keluarga
mengungkapkan bahwa pamannya yang tidak pernah mendapat pertolongan
psikiatri tetapi menjadi seorang alkoholik dan menggantung dirinya sendiri
pada awal usianya yang ke 40 tahun. Kakak perempuannya pernah mendapat
terapi untuk depresi sedang. Ibu mereka pernah secara periodic mendapat
terapi untuk psikotik yaitu schizophrenia paranoid, tetapi sedikit bukti yang
dapat ditemukan untuk menguatkan diagnosis tersebut; dia pernah menikah
sebanyak lima kali, memanjakan dirinya dalam banyak perjudian dan
berhubungan dengan orang-orang dunia seni. Mengingat bahwa penyakit
ibunya mengacu pada mania, dan mengingat banyaknya bukti riwayat episode
hipomanik pada pasien, direkomendasikan lithium carbonate. Pasien menolak
untuk mempertimbangkan terapi tersebut. Sepuluh hari kemudian dia terlihat
di bagian gawat darurat dalam keadaan dipercepat dan mengeluh bahwa dia
tidak dapat tidur untuk dua malam, dia juga mengungkapkan bahwa dia telah
mengambil transquilizer milik saudara perempuannya, yang ternyata
merupakan tablet antidepresan.
Penyakit cyclothymic sering tampak gejala klinis dalam cara yang sama,
kecuali periode depresif yang lebih pendek, hanya berlangsung beberapa hari
daripada selama berminggu-minggu, dan bukan syndrome yang penuh. Mood
yang cepat dan bergejolak ini membuat differential diagnosis dari gangguan
kepribadian sedikit bermasalah (69). Table 23.7 merangkum tanda-tanda utama
dari cyclothimia yang perlu diperhitungkan dalam differensial diagnosis.

32

Cyclothimia mungkin juga berfungsi sebagai basis dari episode manic depresi,
dan polanya dianggap bipolar II-1/2 ( misalnya, diantara bipolar II dan bipolar
III).

Table.23.7. Gejala klinis dari gangguan cyclothymic

Karakteristik umum
Onset sebelum 21 tahun
Singkat dalam beberapa hari, yang mana kambuh paa kebiasaan yang tidak teratur,
dengan

euthymia yang jarang

Mungkin tidak mencapai keseluruhan syndrome depresi dan hipomania sepanjang satu
siklusnya, tetapi mencangkup seluruh dari gejala afektif yang terjadi pada berbagai waktu
Perubahan mood yang tiba-tiba dan tidak dapat diprediksikan
Gejala subjektif
Kelesuan yang bergantian dengan eutonia
Pesimis dan bersedih yang bergantian dengan optimism dan kebebasan
Kebingungan dan apatis yang bergantian dengan berfikiran tajam dan kreatif
Menghargai dirinya sendiri yang bergantian dengan antara kepercayaan diri yang rendah
dan percaya diri yang sangat berlebihan
Tanda perilaku
Hipersomnia yang bergantian dengan penurunan kebutuhan untuk tidur
Terlalu asyik dengan pikirannya sendiri yang bergantian dengan mencari pemikiran orang
lain
Pendiam yang berlawanan dengan perilaku suka bicara sendiri
Kesedihan mendalam yang tidak dapat diterangkan bergantian dengan suka bercanda
yang berlebihan

33

Masih dalam varian lain dari spektrum bipolar yang diketahui sebagai
bipolar III, pasien menderita dari awal onset gangguan depresi berulang, yang
mana dapat berupa episode berat atau depresi ringan sedang dengan bentuk dari
subafektif dysthymia yang didiskripsikan lebih awal, tetapi tanpa bukti adanya
periode spontan hipomanik; kecenderungan bipolar pada pasien tersebut menjadi
manifest dalam terapi farmakologis dengan antidepresan. Riwayat keluarga
seringkali positip untuk gangguan bipolar (70). Pada pasien pseudobipolar, yang
kadang-kadang disebut memiliki gangguan unipolar II, mewakili baik sedikit
bentuk penetrasi genetik dari gangguan bipolar atau hanya awal permulaan
depresi dari ganguan bipolar. Pertanyaannya kemudian menjadi : dapatkah
memprediksikan yang mana pasien depresif yang nanti akhirnya menjadi
gangguan bipolar? Bentuk klinis berikut telah ditemukan kegunaannya dalam hal
prospektif tindak lanjut studi (6,71) :

Onset sebelum usia 25 tahun

Onset mendadak dan menetap
Depresif psikotik pada usia remaja, onset mendadak
Onset postpartum
Hipersomnia-depresi
Mobilisasi farmakologis dari hipomania
Riwayat keluarga bipolar.
Sarat ( khususnya tiga generasi berturut-turut) riwayat keluarga untuk
gangguan mood.
Bagian ini mengenai akhir yang lebih ringan dari gambaran bipolar tidak

akan lengkap tanpa menyebutkan individual dengan hipomanik kronis atau

intermiten, yang diklasifikasikan sebagai kepribadian hipomanik atau hyperthimic
temperamen

(72).

Kondisi

tersebut

dikarakteristikkan

oleh

cirri

khas

subsyndrome hipomanik intermiten dengan intervensi euthymia yang jarang.

Pasien tersebut dengan waktu tidur yang pendek (4 sampai 6 jam perhari) dan

34

berprestasi. Meskipun sifat lekas marah sering terlihat pada individu tersebut,
depresi adalah sangat jarang; dengan kata lain, hiperthyya adalah cyclothymia
dengan jumlah depresi yang minimum, dikarakteristikkan dengan penggunaan
penolakan yang berlebihan, dan mendapat kesuksesan dalam posisi kepimpinan
mereka ataupun dalam bisnis, orang tersebut, kecuali jika menderita depresi berat
tindih, jarang yang dating untuk terapi psikiatri. Mereka lebih sering tampak
sebagai gangguan tidur yang memusat, dimana mereka meminta bantuaan
dikarenakan kesuitan tidur yang mereka alami.
9. GANGGUAN MOOD DALAM KEADAAN KLINIS YANG BERBEDA
Dalam bagian ini dipresentasikan gambar bermacam-macam klinis dari
gangguan mood yang mencangkup berbagai macam dari somatic, psikomotor,
emosional, dan manifestasi kognitif, serta interpersonal tertentu dan gangguan
sosial mewakili komplikasi dari penyakit. Untuk alasan tersebut, differential
diagnosis dari tanda-tanda afektif dan gejala

antarmuka dengan blues,

kehilangan reaksi, keadaan cemas, gangguan karakter primer, gangguan

penyalahgunaan zat, schizophrenia, dan demensia. Selanjutnya, tergantung pada
keadaan klinis, satu kumpulan manifestasi mungkin mendominasi presentasi
klinis.
Contoh pada umumnya sebagai berikut :

Perawatan primer : keluhan somatik dan penyalahgunaan zat

Gangguan tidur : insomnia dan hiperinsomnia
Urologi : impotensi
Neurologi : gangguan ingatan
Kegawat daruratan : psikosis dan percobaan bunuh diri
Konseling pendidikan : kegagalan scholastic
Psikologi dan lingkungan sosial : masalah keluarga
Psikoanalisis : gangguan kepribadian
Hukum : kekerasan dan pembunuhan
Forensik : bunuh diri

35

Karena gangguan mood primer sangat membutuhkan perawatan, dan

karena komplikasi pada depresi dan manik yang tidak diterapi dengan baik dapat
menjadi sangat serius, semua psikiater, dokter, haruslah berkompeten dalam
membedakan apakah tanda dan gejala afektif yang ada disebabkan karena
gangguan mood primer. Dokter harus selalu menanyakan tentang:

Apakah keluhan somatik yang tidak dapat dijelaskan dan penyalahgunaan

obat adalah salah satu hal yang menunjukan gejala primer gangguan mood ?
Apakah insomnia dan hipersomnia adalah bagian dari sindrom afektif akut

ataupun kronik ?
Apakah depresi dapat mengawali terjadinya impotensi ?
Apakah gangguan memori adalah masalah sekunder dari melankolis

reversible ?
Disamping skizofrenia yang beraneka ragam, apakah psikosis termasuk salah

satu fase dari gangguan bipolar berulang ?

Apakah kegagalan di sekolah pada remaja atau dewasa muda menyebabkan

depresi lambat yang menandai onset gangguan bipolar ?

Apakah problem perkawinan adalah masalah sekunder depresi, siklotimia,

atau gangguan frank bipolar pada salah satu atau kedua pasangan ?
Apakah tindak kekerasan dilakukan sepanjang fase psikotik tipe depresi atau
manik?
Perlu diperhatikan untuk menanyakan hal tersebut karena sangat terlambat

jika dilakukan di kamar mayat kota. Gangguan mood adalah masalah klinis yang
serius dan memerlukan pendekatan sistematis untuk menentukan gangguan afektif
dasar dari keluhan yang disampaikan pasien dengan setting yang berbeda :
Untuk memperoleh cirri klinis dari sindrom
afektif yang masih

dipertimbangkan.
Untuk mendokumentasikan perjalanan dari episode mayor yang khas pada

gangguan afektif di masa lampau.

Untuk menilai apakah kekambuhan muncul dalam model periodic atau siklik.
Untuk memperkuat fungsi social yang baik diantara periode sakit.

36

Untuk memperoleh riwayat positif keluarga dalam gangguan mood dan

membangun pohon keluarga.

Untuk mendokumentasikan respon yang pasti dari terapi agen thymoleptic
atau terapi electroconvulsive.
Singkatnya, dokter dan pekerja kesehatan jiwa yang terlibat dalam sistem

diferensial diagnosis atau gangguan afektif segera dapat menemukan dan

memecahkan masalah klinis sebagai keuntungan dari diagnosis gangguan afektif
primer. Karena gangguan afektif adalah gangguan psikiatri yang paling umum dan
dapat diterapi, praktisi kesehatan secara statistik sering salah mendiagnosa.
Untuk menghindari kesalahan diagnose, psikiatrik harus menguasai
psikopatologi klasik. Sumber psikopatologi gangguan mood yang baik antara lain
Becks Depression (33), Maj et al.s Bipolar Disorder (73), Taylor and Finks
Melancholia (74), Goodwin and Jamisons Manic-Depressive Illness (75), dan the
Maneros-Akiskal monograph (76). Dampak dari temperamen afektif sebagai
dasar dan sebab gangguan mood telah dipublikasikan di Journal of Affective
Disorders (77). Penilaian temperamen pengenalan diri yang telah tervalidasi juga
dapat ditemukan di jurnal tersebut.

GEJALA ANXIETAS
Charles Van Valkenburg, MD

Abstrak
Gejala Anxietas atau kecemasan adalah gejala yang umum terjadi dan
menyulitkan, yang terbagi dalam beberapa tingkat keparahan dari ringan dan adaptif
hingga berat dan menimbulkan kecacatan. Gejala anxietas disebabkan oleh dan
komorbid dengan banyak penyakit medis dan kejiwaan. Diagnosa anxietas hampir

37

selalu menyebabkan penyakit lebih parah dan melumpuhkan, serta lebih sulit diobati
dan memperburuk prognosis.
Kata Kunci: Anxietas, Komorbid, Menyeluruh, Panik, Fobia, Post Trauma

1. PENDAHULUAN
Gejala anxietas yang paling sering menjadi perhatian medis adalah
serangan panik : kecemasan yang intens biasanya tiba-tiba dan tak terduga,
berlangsung beberapa menit atau jam. Kecemasan dapat digambarkan pasien
sebagai kecemasan terburuk dari kecemasan-kecemasan yang pernah mereka
alami, sangat berat dan tidak nyata. Kebanyakan yang telah datang di unit gawat
darurat selama serangan sebelumnya tanpa merasa puas dan terdorong untuk
melakukannya lagi. Mereka merasa sesuatu yang sangat buruk terjadi dan mereka
ditakdirkan untuk mati. Lingkungan sekeliling mereka seperti berubah dan
mengancam. Mereka takut kehilangan kontrol atas diri mereka, mungkin buang
air kecil atau buang air besar di depan orang lain, mungkin pingsan, membunuh
bayi, atau mempermalukan diri sendiri. Mereka merasa kehilangan pikiran dan
menjadi gila. Mereka merasa tubuh mereka menyimpang dari biasanya, tidak
seperti tubuh mereka dulu, atau merasa melayang-layang keluar dari tubuh.
Mereka merasa jantung berdebar-debar, tidak mendapat udara meskipun bernafas.
Kadang merasa ada benjolan atau penyempitan di tenggorokan yang
menyebabkan tersedak. Dada terasa berat, tidak nyaman dan menyakitkan.
Mereka juga merasa kesemutan di tangan dan kaki, atau di sekitar mulut. Merasa
sengatan listrik menyentak melalui tubuh mereka, atau merasa panas atau dingin.
Mereka merasa seolah-olah akan pingsan, pusing, goyah, berkeringat, lemah, dan
gemetar. Beberapa merasa perlu melarikan diri dari dimanapun mereka. Beberapa
merasa tidak dapat bergerak. Tidak semua pasien memiliki semua gejala. Kadangkadang gejala fisik muncul namun tidak ada ketakutan (1, 2).

38

Selama berabad-abad, sindrom ini dikenal sebagai anxietas histeria atau

globus histeria (3), neurasthenia, atau gugup (4), ataque de nervios (5), perasaan
yang peka, keras, atau sindrom Da Costa (6), anxietas neurosis (7, 8), sindrom
hiperventilasi (9), sindrom calamity, sindrom depersonalisasi-anxietas tipe fobik
(10), spasmophilie (11), anxietas endogenus 912), dan gangguan panic (13, 14).
Beberapa nama terbaru telah menggambarkan lebih banyak ciri gejala
sebelumnya, secara lebih luas.
Serangan panik biasa terjadi dan merupakan masalah yang serius. Di
Amerika, 3 % dari populasi mengalami serangan panic selama 6 bulan terakhir,
dan 0.6 dari 1% dipastikan sebagai gangguan panik (15). Di Eropa hampir sama
(16-19). Pada keadaan perawatan medis, proporsi serangan panik lebih tinggi
(20).
Pasien dengan serangan panik menurun produktivitasnya (21) dan
kelumpuhan meningkat (22-24). Mereka mengalami penurunan kualitas hidup
(25). Masalah anxietas memperparah beban ekonomi dalam masyarakat (26).
Pasien dengan panik membutuhkan perhatian medis serupa dengan pasien dengan
skizofrenia, gangguan afektif mayor, atau gangguan somatisasi (26, 27).
Gejala panik mengindikasikan sebagian besar adanya paling tidak satu kondisi
psikiatri (28) dan kemungkinan akan memberat (29, 30). Paien panik cenderung
memiliki banyak fobia termasuk agrofobia (31, 32). Mereka berisiko tinggi untuk
mencoba bunuh diri (30, 34). Kerentanan tampaknya dapat diturunkan secara
genetic (35, 36), meskipun tidak begitu kuat (37).
Kecemasan sering berkomorbid dengan penyakit medis, khususnya
dengan gangguan pernafasan, disfungsi vestibuler (38), hipertiroidisme (39, 40)
dan abnormalitas endokrin lainnya (41-43), gangguan lipid (40, 44-46), kelainan
jantung, hipertensi, masalah gastrointestinal, gangguan genitouri (45), migraine
(46), gangguan kejang, cidera kepala, sindrom Kluver-Bucy, dan rasa sakit (47).
Gangguan anxietas sangat berhubungan dengan hiperdinamik aktivitas betaadrenergik (48, 49).

39

Pasien yang mengalami serangan panik biasanya pergi ke pelayanan

spesialis (84%). Mereka dengan sindrom tersebut tidak cukup dijelaskan dengan
penemuan penemuan fisik, tetapi juga psikiatri, terutama jika tidak ada merespon
terhadap benzodiazepine dosis berulang.
2. SINDROM

ANXIETAS

ORGANIK:

SINDROM

ANXIETAS

YANG

BERHUBUNGAN DENGAN KONDISI MEDIS

Selain anxietas, depersonalisasi dan derealisasim gejala panik yang palin g
sering adalah gejala fisik. Beberapa serangan panik terdiri dari gejala fisik tanpa
kecemasan (1, 2). Sebagian besar pasien dengan serangan panik awalnya percaya
bahwa mereka memiliki penyakit fisik. Ini bukan asumsi yang tidak masuk akal,
mengingat banyak penyakit fisik yang menyebabkan gejala seperti itu. Sebelum
mengkategorikan sebagai gejala psikiatri, pertama kali harus ditentukan bahwa
penyakit fisik bukanlah penyebab tunggal. Namun, ketika diagnose penyakit fisik
telah dapat ditegakkan, komorbiditas dari anxietas akan sangat mempengaruhi
tingkat keparahan dan hasil terapi.

2.1.
Penyakit Jantung
2.1.A. Infark Miokard
Gejala utama dari serangan adalah nyeri dada yang sangat. Sesak
napas, tersedak, atau sensasi dibekab, jantung berdebar, keringat yang
berlebih, dan rasa seperti akan mati adalah gejala sekunder. Beberapa
pasien dengan serangan jantung mengalami pengalaman keluar dari
tubuh dan bentuk-bentuk lainnya dari depersonalisasi atau derealisasi.
Banyak diantaranya telah mengalami serangan sebelumnya. Serangan
jantung ringan sering salah didiagnosa sebagai serangan panik.
Untungnya, ada tes diagnostic yang baik untuk serangan jantung.
ECG dengan cepat dapat digunakan untuk menegakkan diagnosa dengan
benar, dan tes enzim jantung dalam darah dapat digunakan sebagai
konfirmasi. Kebanyakan dokter dan teaga ahli tidak terlatih untuk

40

mengenali serangan jantung yangs serius. Gejala anxietas sering muncul

bersamaan dengan infark miokard, dan mengakibatkan prognosis yang
buruk (50). Biasanya anxietas terjadi setelah serangan jantung, dalam
upaya mengurangi risiko kematian selama beberapa hari hingga tahun.
2.1.B. Angina Pectoris
Angina pectoris ditandai dengan episode nyeri dada atau tidak
nyaman, jantung berdebar-debar, sesak nafas, kesulitan bernafas, dan
anxietas (51, 52). Episode ini sering ditandai dengan pengendapan
pengerahan tenaga, atau stimuli yang khas dari anxietas, dan muncul
spontan. Meskipun telah disepakati bahwa gejala angina pektoris
disebabkan oleh pembatasan intermiten aliran darah ke otot jantung,
namun sulit ditegakkan dalam kasus per individu (53). Pasien-pasien
dapat keliru dikonsulkan ke bagian psikiatri (54). Uji labolatorium
belum pasti dapat membedakan angina dengan serangan panik. Tes ECG
biasanya dapat menegakkan diagnosa angina, tetapi kadang juga tidak
dapat (55). Arteriograms dapat menunjukan penyempitan arteri koroner
utama, dimana derajat penyempitan yang berhubungan dengan tingkat
keparahan gejala angina.
Angina mikrovaskuler sering salah didisgnosa sebagai serangan
panik (56). Beberapa kasus telah didokumentasikan dengan pemantauan
EKG selama 24 jam. Yang menyulitkan, banyak kasus iskemia jantung
yang hadir tanpa gejala. Pasien mungkin mengalami seranagn gejala
panik dan iskemik miokardial asimtomatis.
Tumpang tindihnya gejala angina dan kecemasan telah cukup
ditinjau. Keduanya relative umum terjadi dan pasien mungkin memiliki
kedua penyakit tersebut.
Ahli jantung dapat mendiagnosa angina pectoris seperti halnya
psikiatri dapat mendiagnosa serangan panik. Kemungkinan adanya
ganguan anxietas tidak boleh dikecualikan hanya karena telah menilai
gejala yang sama disebabkan oleh angina. Kebanyakan pasien

41

menggunakan nitrogliserin yang tidak mereka butuhkan dan mungkin

membuat gejala menjadi lebih buruk. Benzodiazepin telah terbukti
bermanfaat dalam manajemen angina dan iskemik asimtomatis (57).
Gejala anxietas harus diterapi pula pada pasien dengan nyeri dada,
walaupun tidak ada bukti objektif adanya penyakit arteri koroner (55).
Selectif serotonin reuptake inhibitor (SSRI) mengurangi kecemasan dan
aman untuk jantung, tetapi beberapa, termasuk fluxetine dan paroxetine,
secara serius dapat mengganggu metabolism warfarin, yang digunakan
untuk antikoagulan. Citalopram dan sertraline tidak menimbulkan efek
samping tersebut.
2.1.C. Kardiomiopati
Kardiomiopati idiopatik sangan berkomorbid dengan gangguan
anxietas dan mood (58). Konsumsi alkohol yang berlebih umumnya
dapat menyebabkan kardiomiopati.
2.1.D. Sindrom Prolapsus Katub Mitral
Sindrom prolapsus katub mitral dapat menyebabkan serangan
panik namun dapat dibedakan dengan gangguan panik. Sebagian besar
kasus prolaps katub mitral adalah asimtomatis, dan mungkin tidak
penting secara klinis (59).
Walaupun banyak pasien dengan serangan panik setelah
mengalami prolaps katub mitral (60, 61), sebangian besar pasien dengan
prolaps tidak mengalami serangan panil (62).
2.1.E. Disritmia Kardiak
Disritmia jantung dapat menyebabkan jantung berdebar, nyeri
dada, atau tidak nyaman, pusing, gangguan pernapasa, pingsan, dan
kecemasan (63). Pasien dengan gangguan panik sering mengalami
disritmia, termasuk kontraksi ventrikel yang premature. Tidak semua
disritmia menyebabkan gejala subyektif, dan tidak semua gejala
disritmia sesuai dengan pulse dan perubahan pada EKG.
Episode takikardi atrium paroksismal (PAT) dapat keliru
diartikan serangan panik. Pulse pada serangan panik seringkali normal

42

(64 denyut per menit) dan ajrang melebihi 120 denyut per menit.
Sebaliknya PAT biasanya menyebabkan denyut nadi di atas 150 denyut
per menit.
Untungnya, kebanyakan disritmia dapat didokumentasikan dan
dikarakteristik dengan EKG, dan diidentifikasi dengan intepretasi
computer. Disritmia dapat menyebbakan gejala anxietas yang mungkin
atau tidak diterapi dengan antiaritmia.
Gejala anxietas yang komorbid dapat diterapi dengan SSRI yang
aman untuk jantung.
Benzodiazepin memiliki sedikit efek terhadap irama jantung,
tetapi dapat menekan sistem respirasi. Serangan panik tidak dapat
disepelekan dan tidak dapat mengambil risiko dalam terapi disritmia,
tetapi anxietas dapat diterapi tanpa efek smaping yang mengancam jiwa.
2.2.

Penyakit Gangguan Pernafasan

Penyakit gangguan pernapasan adalah bagian utama dari gangguan
panik. Pasien dengan panik cenderung hiperventilasi diantara serangan
paniknya (65). Pasien yang panik lebih cenderung unutk mengalami penyakit

pernapasan organic (40).

2.2.A. Emboli Paru
Gumpalan kecil darah beku atau debris yang dilepaskan kea lira
ndarah biasanya berakhir di paru. Jika aliran darah terganggu dalam area
yang

luas,

pernapasan

akan

terganggu

seperti

sesak

napas,

hiperventilasi, dan anxietas akut.

Mendengarkan suara paru kadang dapat menunjukan adanya
emboli, namun, dalam banyak aksus, tidka ada temuan fisik. Sinar X
pada dada mungkin tidak membantu. Arteri gas darah menunjukan
penurunan oksigem. Scan dan arteriogram paru dapat menegakkan
diagnose definitive. Emboli pulmo yag berulang dapat terjadi pada
seseorang

dengan

factor

penyalahgunaan obat intravena

2.2.B. Asma

predisposisi,

seperti

phlebitis

atau

43

Serupa dengan gangguan panik, asma ditandai dengan serangan

episodic dari gejala kardiopulmonal dan anxietas. Komorbid tinggi pada
asma dan gangguan panik (66, 67)
Pasien yang mengaku menderita asma atau dirawat karena asma
memiliki peningkatan insiden serangan panik (68).
Gangguan Anxietas meningkat pada seseorang dengan riwayat
merokok dan alergi (69) : kedua faktor risiko tersebut saling
berhubungan.
Anxietas dapat memicu dan memperpanjang serangan asma (70).
Gangguan panik dan asma saling berhubungan dan adanaya serangan
panik menyebabkan asma menjadi lebih buruk dan sulit diterapi (71).
Manajemen anxietas merupakan bagian dari terapi asma. Teofilin
digunakan untuk mengobati asma, dapat memperburuk serangan panik.
Enzodiazepindapat menekan sistem respirasi pada penderita asma. Hal
ini menjadi perhatian tetapi bukan merupakan suatu kontraindikasi.
SSRI lebih disukai dengan alas an teoritis karena tidak menekan
pernapasan. Kebanyakan pasien memilih benzodiazepine.
2.2.C. Penyakit Paru Obstruktif Kronis
Anietas yang umumnya terjadi dan gangguan panik, bersamaan
dnegan depresi adalah komorbid dengan penyakit paru obstruktif kronis
(PPOK) pada setengah kasus yang ada (72, 73). Anxietas yang komorbid
secara signifikan mengurangi kualitas hisup pasien (73).
Adalah penting untuk menilai pasien dengan gangguan anxietas
dan mood. SSRI mungkin merupakan terapi yang paling aman (72).
2.2.D. Hipertensi Pulmonum
Gangguan panik adalah komorbid pada sebagian kecil pasien
dengan hipertensi pulmonum, dan meningkatkan risiko kecacatan
fungsional. Gangguan panik pada pasien, tinggi komorbiditasnya dengan
depresi, dimana pasien cenderung lebih menderita (74).
White coat hypertensi (75) adalah peningkatan tekanan darah
oleh karena situasi yang menimbukan stress saat berada di klinik. Hasil

44

tekanan darah yang akurat sering kali diperoleh kemudian dalam

kunjungan klinik atau ketika pasien mengukur sendiri di rumah.

2.3.
Gangguan Neurologis
2.3.A. Gangguan Kejang
Anxietas, serangan

panik,

dan

pseudoseizure

mungkin

menyerupai kejang pasrial kompleks dan diagnose dan terapi mungkin

membingungkan (76).
Gangguan kejang dapat menyebabkan gejala psikiatri termasuk
gejala anxietas (77). Beberapa lobus temporal kejang tidka berkembang
menjadi kejang umum, namun muncul sebagai episode cemas, marah,
atau afek-afek yang lain (78, 79). Williams (80) menemukan rasa takut
merupaka gejala predominan pada 61% pasien dengan kejang parsial
kompleks. Komorbid gangguan panik meningkat oleh ketakutan ictal
(81).
2.3.B. Transient Ischemic Attacks
Transient Ischemic Attacks (TIA) termasuk tanda transient
neurologis mirip dengan stroke. Anxietas sering menjadi bagian dari
episode dan mungkin terkadi pada episode terpisah atau menyerang pada
minggu atau bulan sebelum gejala neurologis muncul. Serangan
disebabkan oleh insufisiensi arteri episodic, paling sering dari karotis
interna, atau arteri basiler. Pasien dengan TIA membutuhkan
antikoagulan profilaktik atau operadi. Stroke adalah outcome yang
paling sering terjadi.
2.3.C. Penyakit Huntington
Pada sedikit kasus, sebelum gerakan chorea dan paralisis flacid
mulai, fase prodromal dari peykit Huntington didominasi oleh ansietas
panik

45

2.3.D. Penyakit Parkinson

Serangan panik umumnya dijumpai pada pasien dengan penyakit
Parkinson dan mungkin berhubungan dengan frekuensi motor blok dan
disfungsi locus coeruleus. GAD meningkat pada dystonia.
2.3.E. Gangguan Tidur
Sekitar 5 dari pasien dengan paralisis tidur terisolasi mempunyai
komorbid gangguan ansietas sosial, gangguan panik atau GAD.
Kebanyakan pasien gangguan panik mempunyai masalah tidur, terutama
jika mereka mempunyai serangan panik nokturnal. Tidur yang terganggu
biasa digunakan dalam definisi GAD dan PTSD.
2.4.
Penyakit Endokrin
2.4.A. Hipertiroidisme
Sama dengan gangguan panik, hipertiroidisme berkaitan dengan
episode ansietas baik kronik maupun akut.
Tirotoxicosis

menyebabkan

gangguan

ansietas,

palpitasi,

perspirasi, kulit panas, peningkatan nadi, refleks aktif, diare,

peningkatan berat badan, intoleransi panas, proptosis, dan lid lag. Kasus
yang parah dapat dikenali dengan mudah secara klinis. Kasus ringan
sampai berat bisa dibedakan dari gangguan panik dengan melihat level
serum dan homon tiroid.

46

Bagaimanapun juga, banyak pasien panik yang juga mempunyai

fungsi tiroid yang abnormal, terutama TSH. Hipertiroidisme bisa
menyebabkan sindrom prolaps katup mitral.
Dibandingkan dengan gangguan panik, ansietas sosial, dan
ansietas

umum

mempunyai

komorbid

lebih

umum

dengan

hipertiroidisme.
Sedikit

yang

menulis

tentang

penatalaksanaannya

tapi

pengalaman klinis menunjukan medikasi psikotropik akan mempunyai

sedikit efek sampai hipertiroidismenya dapat dikontrol. Kadang
peningkatan terapi antitiroid efektif saat serum tiroid memuaskan bagi
ahli endokrin.
2.4.B. Hipoparatiroid
Gejala hipoparatiroid adalah kalsium serum yang rendah.
Ansietas adalah gejala yang predominan pada 20% kasus. Gejala lain
termasuk paraestesi, tegang otot dan kram, spasme dan tetani. Banyak
kasus merupakan akibat dari pengambilan kelenjar paratiroid sewaktu
operasi thiroidectomy. Diagnosis ditegakkan dengan kalsium serum
yang rendah dan fosfat yang meningkat dan assay parathormone.
Kalsium serum yang rendah membutuhkan penatalksanaan segera. Hal
ini seharusnya dapat meredkan ansietas bersama dengan gejala lainnya.
Hanya sedikit yang menulis tentang apa yang dilakukan bila hal tersebut
tidak meredakan ansietas.
2.4.C. Hiperparatiroid
Ansietas bisa merupakan gejala dari hiperparatiroid bersama
dengan

kelemahan,

kelelahan,

dan

kehilangan

nafsu

makan.

Bagaimanapun juga, sindrom ini biasa ditemukan saat kontrol darah

47

rutin menunjukan peningkatan level kalsium. Paratirooidektomi adalah

satu-satunya penatalaksanaan. Tidak ada penelitian tentang obat-obatan
anxiolitik
2.4.D. Feokromositoma
Feokromositoma merupakan penyakit yang tidak umum tapi
berbahaya dan dapat diobati, selain itu juga harus dipertimbangkan
adanya

gejala

ansietas.

Setengah

dari

pasien

feokromositoma

mempunyai serangan akut dari ansietas, sakit kepala, berkeringat,

flushing, dan hipertensi. Tekanan darah juga biasanya meningkat
diantara serangan. Serangan feokromositoma seperti serangan panik
dapat dipicu oleh keadaan emosional.
Serangan feokromositoma dapat menyebabkan sakit punggung,
muntah dan berkeringat di seluruh tubuh. Sedangkan pada pasien
serangan panik, keringat lebih terdapat pada tangan, kaki, dan dahi.
Tidak ada penelitian sistemtis yang menunjukan penatalaksanaan atau
nilai prediktif dari membuat diagnosis ansietas secara terpisah.
2.5.
Intoksikasi
2.5.A. Kafein dan Methylxanthines
Kafein adalah stimulan yang dikonsumsi secara umum. Jika
terlalu banyak dapat memicu gejala ansietas. Walaupun dosis rendah
dapat menstimulasi, dosis tinggi dapat menyebabkan hipoalert,
hipervigilance, tegang motorik dan tremor, distress gastrointestinal, dan
ansietas. Gejala akut dari intoksikasi kafein dan GAD hampir sama.
Dalam 700mg, sekitar 7 cangkir dari kopi Amerika, kafein akan memicu
serangan panik pada kebanyakan orang dengan gangguan panik dan
orang lainnya tanpa serangan panik sebelumnya. Diagnosis dan evaluasi
serangan panik harus memikirkan adanya kemungkinan intoksikasi

48

kafein. Kafein mengikat reseptor otak yang sama dengan benzodiazepin

tapi menghasilkan efek yang berlawanan. Tidak semua efek kafein dapat
dibalikan dengan benzodiazepin. Kafein, teofilin, teobromin, dan yang
berkaitan dengan methylxanthines ditemukan di kopi, teh, cola, dan
banyak minuman karbonasi yang dihasilkan dari daun tanaman, buah,
dan bunga. Mereka juga ditemukan pada banyak obat, termasuk
kombinasi analgesik, pil diet dan stimulan non prescription. Teofilin,
adalah methylxanthines yag predominan pada teh, diresepkan untuk
berbagai penyakit respiratori dan dapat menyebabkan serangan panik
seperti kafein
Banyak pasien dengan gangguan ansietas belajar untuk
menghindari atau membatasi kafein. Pasien yang mengeluhkan ansietas
dengan riwayat konsumsi kafein berat harus dinasehati untuk
menghentikan kafein sebelum mempertimbangkan pengobatan lain.
2.5.B. Yohimbine
Yohimbine sudah digunakan untuk mempertahankan ereksi, tapi
itu juga dapat menyebabkan ansietas yang ekstrim. Yohimbine dapat
menyebabkan ansietas panik sehingga berguna dalam penelitian
eksperimental ansietas. Orang dengan intoksikasi akan menunjukan
gejala stimulasi, iritabilitas, dan gastrointestinal distress lebih berat
dibanding serangan panik. Yohimbine digunakan dalam berbagai produk
herbal viagra dan digunakan secara teratur pada pasien dengan ansietas
ekstrim.
2.5.C. Logam Berat
Keracunan logam berat dapat menyebabkan gejala campuran dari
simptom

somatik

dan

ansietas.

Hatters

Madness

sudah

didokumentasikan dan menyebabkan gejala termasuk ansietas, phobia,

49

tremor, kelemahan, keringat yang berlebihan, penurunan perhatian, dan

agitasi.

2.5.D. Amfetamin, Kokain dan Penyalahgunaan Stimulan

Orang yang menyalahgunakan amfetamin dapat mengalami
euforia, energetik, percaya diri, dan akselerasi. Bagaimanapun juga
mereka dapat mengalami agitasi, bingung atau panik terutama dengan
penggunaan dosis tinggi atau jangka lama. Ansietas dapat menjadi parah
menyebabkan para pengguna berusaha mendapat heroin atau obat anti
psikotik dengan kekerasan. Ansietas panik bisa juga merupakan hasil
dari penggunaan kokain. Pengguna kokain secara reguler komorbid
dengan risiko serangan panik yang lebih besar.
Gejala yang berkaitan dengan penyalahgunaan amfetamin serupa
tapi lebih berat. Respon ansietas individual terhadap amfetamin
tergantung pada polimorfisme dan reseptor adenosin A2A.
Derivat amfetamin, MDMA atau ekstasi bisa menyebabkan
ansietas, ketakutan, nafas pendek-pendek, mual, muntah, bruxisme,
nyeri otot, sakit kepala, dan mati rasa. MDMA juga berkaitan dengan
gangguan psikiatri lainnya termasuk GAD dan PTSD. Pada banyak
kasus gangguan ansietas berhubungan dengan penggunaan MDMA.
Toksisitas stimulan realtif mudah untuk didiagnosa; pelebaran
pupil, peningkatan tekanan darah dengan nadi yang lambat, sakit kepala,
pusing, bingung, dan agresifitas dapat mengarahkan diagnosa,
sedangkan tes urine atau darah dapat memastikannya. Gejala yang sama
dapat disebabkan pil diet non prescription mengandung fenil

50

propanolamin atau oleh dekongestan, atau minuman yang mengandung

efedrin atau pseudoefedrin.
2.5.E. Khat
Khat adalah stimulan botanical, dan derivatnya, meth-khat, dapat
dengan mudah disintesa dari efedrin di laboratorium. Struktur khat
serupa dengan amfetamin, dan efek stimulannya lebih kuat dari kafein.
Seperti stimulan botanical lainnya, ini menyebabkan ansietas ekstrim
pada dosis yang tinggi

2.5.F. Cannabis
Pada

beberapa

orang,

marijuana

depersonalisasi

sering

menyebabkan pengalaman yang tidak menyenangkan dan memicu

ansietas, ketakutan, dan simptom agorafobia.
2.5.G. LSD
Risiko Lysergic acid diethilamid untuk menyebabkan perjalanan
buruk sudah melegenda. Hal ini sering dihibungkan dengan ansietas
berat. Efek dari LSD biasanya muncul dalam sejam dengan 50 mg
chlorpromazine, diberi intramuskuler. Berkebalikan dengan isu yang
beredar, penggunaan chlorpromazine ini biasanya sangat aman.
2.5.H. Nitrit
Amyl nitrit biasanya digunakan secara medis sebagai vasodilator
kerja pendek. Ini disalahgunakan sebagai perangsang sexual, untuk
memperlama dan mengintensifkan ereksi dan orgasme. Ini digunakan
untuk mendiagnosa prolaps mitral eksaserbasi pada echocardiogram. Ini
dapat menyebabkan serangan panik atau ansietas. Isobutyl nitrite
(locker room) mempunyai efek yang sama, seperti juga nitroglyserin,
digunakan untuk mengobati angina pectoris. Nitrit menjadi lebih

51

familiar karena interaksi letal potensialnya dengan sidenafil dan obat

ereksi yang lain.
2.6.

Penyakit Sistemik Gabungan ( Posterolateral Sclerosis, Defisiensi

Vitamin B12 )
Penyakit sistemik gabungan, sindrom defisiensi vitamin B12, dapat
terlihat sebagai serangan panik, dan perasaan seperti kebutuhan untuk
melarikan diri. Ini sering menyebabkan ansietas, paraestesi, kelemahan,
hiperreflek, dan banyak simptom halus lainnya yang dapat dengan mudah di
salah diagnosis dengan kebingungan atau somatoform. Pada kasus dengan
aneminia pernisiosa yang berat, pasien mengalami hiperventilasi dan simptom
ansietas lain, tapi simptom mental dapat timbul tanpa anemia. Dokumentasi
dari anemia pernisiosa atau serum level B12 yang rendah dengan absorpsi
yang terganggu dapat mengarahkan diagnosis; degenerasi traktus spinal
posteralateral dapat muncul secara progresif; dan keadaan fisik dari penyakit
tersebut akhirnya menjadi jelas. Kerusakan neurologis bisa dicegah boleh
diagnosis dan pengobatan dini.
Defisiensi vitamin B12 menyebabkan simptom yang dapat diduga
dengan kuat bahwa itu gangguan somatoform atau fungsional, karena hal itu
tidak mudah untuk didiagnosa dengan beberapa tes darah. Kami tidak
mempertimbangkan itu gangguan psikiatrik karena kami tahu penyebabnya

2.7.

Diagnosis dengan Banyak Simptom Somatik dan Tanpa Diketahui

Penyebabnya
Fibromyalgia adalah komorbid yang tinggi dengan gangguan panik
dan fobia. Ini bahkan tumpang tindih dengan depresi. Derajat ansietas pada
pasien ini mempunyai korelasi dengan penurunan fungsi fisik.

52

Sindrom kelelahan kronis merupakan komorbid yang tinggi dengan

simptom ansietas dan juga dengan fibromyalgia.
Sindrom irritable bowel merupakan komorbid yang tinggi dengan
ansietas, depresi, dan gangguan neurasthenik, yang berperan penting dalam
keparahannya dan hasilnya yang jelek. Akhirnya, ketiga kondisi ini meupakan
komorbid yang tinggi satu sama lain.
Hal ini juga dimungkinkan bahwa ada satu gangguan pokok disini, dan
masing-masing spesialisasi, termasuk psikiatri, seperti orang buta yang
menggambarkan bagian gajah.
2.8.

Gangguan Somatoform
Gangguan ansietas adalah komorbid yang tinggi dengan gangguan
somatoform, bahkan dengan perbaikan kriteria diagnostik yang sudah
mengurangi ketumpangtindihan dari definisi simptom.
Keputusan bijak untuk saat ini untuk mendiagnosa gangguan ansietas
secara terpisah dari gangguan somatoform yang ada secara bersamaan
Bagaimanapun juga, sebelum mendiagnosa simptom somatoform atau
psikosomatik, kita seharusnya mengingat tentang contoh dari penyakit
sistem gabungan; dan membaca textbook psikiatri 25-50 tahun yang lalu.,
yang mempunyai penjelasan psikodinamik untuk berbagai macam penyakit
yang saat ini hanya dipertimbangkan secara medis. Contohnya adalah non
spesific uretritis dan peptic ulcer yang sekarang dikenal dengan penyakit
mikroba. Tidak semua penyakit gampang ditemukan penyebabnya seperti
defisiensi vitamin B12. Seseorang mungkin mengira keracunan logam berat,
penyakit radiasi, atau beberapa penyakit yang hanya dikenal di beberapa
tempat di dunia ini.

53

2.8.A. Malingering
Simptom ansietas mudah ditiru. Beberapa orang mungkin
memalsukan penyakit mereka untuk mendapat keuntungan secara cumacuma di bidang finansial dan emosional, tapi alasan paling umum tentu
saja adalah untuk mendapat obat anxiolitic yang juga merupakan
euforian non spesifik.
2.8.B. Pengguna Obat
Pasien dengan gangguan panik primer dan tidak ada riwayat
penyalahgunaan obat sangat tidak mungkin untuk menyalahgunaan
sedatif.
Bagaimanapun,

banyak

penyalahguna

obat

termasuk

benzodiazepin, terutama yang mempunyai onset cepat, seperti diazepam

dan aprazolam.
Walaupun pasien ansietas diobati secara kronis dengan obat-obat
sedatif, mereka menjadi tergantung secara fisik, ketergantungan ini tidak
berhubungan dengan masalah psikiatrik dan sosial berat yang biasanya
dialami para penyalahguna obat. Pola yang digunakan lebih mendekati
pada pengobatan pasien epilepsi dengan antikonvulsan atau orang
diabetes dengan insulin. Pasien dengan gangguan ansietas jarang
mengkonsumsi obat melebihi kebutuhan mereka untuk mengontrol
gejala, dan faktanya, memungkinkan untuk mengkonsumsi kurang dari
seharusnya untuk kepuasan mereka sendiri. Faktor yang paling
membedakan dengan penyalahguna obat adalah dosis obat yang
cenderung meningkat secara cepat.
Kebanyakan gejala ansietas yang dialami dari penyalahgunaan
obat berasal dari gejala putus obat. Keadaan ansietas ii bisa ekstrim.

54

Penyalahguna obat sedatif dilaporkan menderita nyeri otot dan muntah

lebih dari pasien lainnya.
3. PENATALAKSANAAN
Para dokter secara ideal harus memberikan pasien ansietas sedasi yang
mereka butuhkan dan jangan memberikan kepada penyalahguna obat. Masalah
muncul pada pasien yang mempunyai baik diagnosis ansietas dan pengalaman
penyalahgunaan obat euforian.
Ada kesepakatan umum diantara para peneliti dan akademik bahwa
pengobatan SSRI adalah obat pertama untuk ansietas. Banyak penelitian, biasanya
yang dibayar oleh produsen obat SSRI, menunjukan bahwa SSRI dan
benzodiazepin mempunyai efektivitas yang sama, dalam hal mereka superior
sebagai placeba, tapi tidak berbeda jauh satu sama lain.
Merupakan hal yang sulit dan mahal untuk menyelesaikan penelitian yang
menunjukan bahwa penatalaksanaan yang satu lebih efektif dari yang lain.
Penelitian tersebut kan membutuhkan waktu yang lama, dan sepertinya tidak ada
yang berminat untuk membiayai penelitian tersebut. Potensi tinggi dari
benzodiazepin sudah lama tersedia dalam bentuk generik yang tidak mahal.
Perbandingan yang umum belum disebarluaskan, kemungkinan karena hasilnya
yang sudah jelas; perbandingan 1 jam setelah mengkonsumsi obat. Sudah
dibuktikan bahwa benzodiazepin dengan antidepresan efektif seminggu lebih
cepat dibanding antidepresan sendiri.
Ketika menuliskan resep benzodiazepine potensi tinggi, hari ini mungkin
datang ketika mereka menarik diri. Ini bisa dikerjakan dengan mengganti
clonazepam dengan dosis yang adekuat, kemudian diturunkan bertahap di atas 7
minggu.

55

Beberapa kebiasaan psikoterapis menunjukkan janji pada gangguan panik.

Banyak gejala fisik serangan panik, dan bisa mungkin menyerang mereka sendiri,
hasil dari hiperventilasi. Dan pasien panik dapat tertolong dengan belajar
mengontrol pernapasan mereka.
3.1.

Putus Obat Antidepresan

Pengobatan SSRI yang tidak dilanjutkan dengan tiba-tiba dapat
menyebabkan pantulan (rebound) dari gejala yang mula-mula berkurang.
Walaupun antidepressant tricyclic sekarang jarang diresepkan, putus
obat dengan tiba-tiba dapat menyebabkan abstinence syndrome seperti
insomnia, vivid nightmares (mimpi buruk), dan anxietas yang ekstrim.

4. ALKOHOLISME
Alkohol mengurangi anxietas/ kecemasan, tapi penggunaan yang lama
meningkatkan kecemasan. Pasien cemas dapat mengalami kecemasan yang berat
dalam sehari setelah minum minuman keras dengan intensitas sedang. Kecemasan
mereka setelah minum yang melebihi batas akan membuat keadaan lebih buruk,
keracunan alkohol. Pasien dengan gangguan kecemasan primer seringkali
diberitahu untuk menghindari alkohol. Beberapa pasien yang menyalahgunakan
alkohol dan memiliki serangan panik, alkohol adalah problem utama yang
menyebabkan gejala panik. Namun, gangguan kecemasan juga menjadi
predisposisi seseorang untuk menggunakan alkohol. Pemantang alkohol dengan
gangguan panik atau agoraphobic lebih mungkin untuk mendapatkan alkohol
daripada yang lainnya. Jalan terbaik untuk menentukan apakah sakit karena
minuman keras atau primer panik adalah menanyakan mana yang lebih dulu.
Kecemasan sering ditemukan lebih dulu pada problem alkohol. Jika serangan
panik terjadi pertama selama periode minum yang banyak dan pasien masih
sering minum, itu terbaik untuk terapi pertama alkoholisme primer. Seperti pasien

56

dengan serangan panik dan gejala agoraphobic biasanya berhenti setelah menarik
diri dari alkohol (alcohol withdrawal), dan obat antipanik tidak dibutuhkan.
Jika

pasien

memiliki

gangguan

panik

dan

jelas

mendahului

penyalahgunaan alkohol, gangguan panik bisa jadi merupakan penyebab

penyalahgunaan alkohol.
Meresepkan obat antipanis dengan potensial adiktif untuk pasien ini
merupakan risiko yang nyata, tetapi, secara khas, laporan mereka bahwa tidak ada
terapi lain yang membantu. Pasien yang memiliki criteria untuk penyalahgunaan
alkohol atau ketergantungan lebih mungkin menjadi kecanduan untuk obat
sedative daripada yang lainnya. Pada sisi lain, serangan panik yang tidak mereda
meningkatkan risiko kambuh (meminum alkohol lagi), dan gangguan panik atau
agoraphobia bisa melumpuhkan. Faktanya, diagnosis gangguan anxietas
meningkat dengan sangat kemungkinan minum lagi (kambuh).

5. SINDROM ANSIETAS LAINNYA

5.1.
Hipokondriasis
Briquet (135), menolak ide/ gagasan bahwa hysteria disebabkan oleh
pengenbara uterus, juga mengaburkan diagnosis hipokondriasis sebagai
artefak klinisi yang enggan mendiagnosa hysteria pada beberapa laki-laki,
karena laki-laki tidak memiliki uterus. Banyak hipokondriasis yang berat
memiliki gejala-gejala sindrom yang tak dapat dibedakan dari gangguan
somatoform. Kendell (136) memiliki poin bahwa Tidak ada poin alami pada
keadaan yang terputus antara gangguan somatisasi dan bentuk keluhan
somatik lainnya yang telah ditunjukkan. Barsky and Klerman menemukan
hipokondriasis dan somatisasi menjadi berbeda, walaupun keduanya memiliki
komobiditas yang tinggi dengan depresif, anxietas, dan gangguan psikiatri
lainnya.

57

Gangguan

panik

dan

agoraphobia

berhubungan

dengan

hipokondriasis, yang mana dapat mengurangi ketika serangan panik diobati.

Hipokondriasis juga sangat mungkin untuk dilihat selama episode depresi.
Hipokondriasis komorbid dengan gangguan panik secara khas
berhubungan dengan banyak distress dan lebih banyak gejala.

5.2.

Fobia Spesifik
Fobia merupakan sebagian besar yang biasa terjadi pada gangguan
psikiatri, dan merupakan pertimbangan normal pada anak-anak. Objek dan
situasi yang cenderung membuat anak taku adalah sesuatu yang berbahaya
untuk anak seperti: laba-laba, ular, kelelawar, kucing besar dan kecil, tempat
yang tertutup (yang dapat rubuh), kegelapan (pemburu malam), atau ruang
terbuka yang luas (predator-predator yang cepat). Simpanse memiliki insting
dan adaptasi snake phobia. Fobia yang sederhana mungkin menggambarkan
insting yang menetap sampai dewasa bahwa pernah bermanfaat untuk
mempertahankan hidup. Fobia menjadi penyakit ketika mengganggu
kehidupan individu. Kebijaksanaan yang biasa dipegang bahwa penyakit fobia
tidak respon terhadap obat-obatan tetapi terhadap psikoterapi kebiasaan/
tingkah laku, di mana pasien secara progresif membiasakan dirinya dengan
objek yang ditakutinya. Terapi istimewa terhadap fobia lainnya sekarang
dengan pengobatan SSRI, dan beberapa studi telah dilakukan untuk melihat
apakah ini masih kuat bekerja untuk fobia spesifik. Pasien dengan fobia
sederhana memiliki gejala panik ketika mereka mengunjukkan ke benda
sepsifik yang mereka takuti. Mereka yang memiliki serangan panik secara
spontan

sebaiknya

dipertimbangkan

memiliki

agoraphobia dengan serangan panik.

5.3.

Fobia Sosial, Penyakit Ansietas Sosial

penyakit

panik,

atau

58

Fobia social mula-mula dikenal sebagai ketakutan yang tunggal,

situasi social yang spesifik, seperti bicara di depan umum, menampilkan
sesuatu, berkunjung, menggunakan pancuran umum atau ruang istirahat, atau
makan di tempat umum. Masalah ini biasanya diterapi kebisaan/ tingkah laku,
serupa dengan fobia sederhana, dengan melatih pasien untuk mengatasi situasi
ketakutan secara berangsur-angsur dengan membuka dirinya untuk itu. Barubaru ini, antidepresi SSRI telah ditemukan dapat mengurangi penyakit
anxietas social. Fobia sosial sebagian besar masih kronis dan berulang dari
penyakit anxietas. Hal ini komorbid tinggi dengan penyakit anxietas lainnya,
depresi, alkoholisme, dan penyalahgunaan obat.
Pasien agoraphobia biasanya memiliki fobia sosial multiple.
Perbedaan antara agoraphobia sedang dan fobia sosial yang berat bisa sulit
dibedakan. Fobia sosial dimulai dari usia muda, banyak terjadi pada pria dan
kelas sosial lebih tinggi, dan mungkin sedikit berhubungan dengan jarak dari
rumah ke keramaian sekitar. Fobia sosial biasanya sedikit menakutkan, sedikit
obsesif, dan gejala mereka mungkin sedikit fluktuasi dari waktu ke waktu, tapi
gejala fobia utama mereka sangat overlap dengan agoraphobia.
Gejala fobia sosial berhubungan dengan prognosis yang buruk pada
pasien

dengan

gangguan

panik

dan

depresi.

Anehnya,

mengingat

kebijaksanaan konvensional, fobia sosial mungkin busa bertambah baik

dengan benzodiazepine alprazolam atau monoamine oxidase inhibitor,
phenelzine, sebagai terapi tingkah laku-kognitif. Kombinasi SSRI dengan
benzodiazepine telah ditunjukkan sangan efektif, walaupun perbaikannya
lebih berangsur-angsur untuk sosial dari pada anxietas yang umum. Mooterapi
SSRI bekerja hampir baik, berbeda sangat sedikit kecuali pada studi yng besar
dan lama.
5.4.

Agoraphobia

59

Lebih sederhana, agoraphobia adalah ketakutan untuk meningglkan

rumah, terutama sendirian. Banyak pasien gangguan panik memiliki fobia
multiple, termasuk agoraphobia. Kebijaksanaan yng biasa dipegang bahwa
klinis agoraphobia dihasilkan dari pasien panik yang meningkatkan
penghindaran suatu tempat atau situasi di mana mereka terserang panik
terutama yang susah untuk dikontrol. Agoraphobia terutama menghindari
tempat dengan jalan keluar yang sulit, seperti jembatan atau bioskop yang
ramai. Ketika mereka pergi ke bioskop, mereka lebih suka duduk di pinggir
dan dekat pintu. Serangan panik pada pasien agoraphobia lebih mungkin
mencakup ketakutan kehilangan control, padahal itu tidak berhubungan
dengan agoraphobia lebih mungkin meliputi dyspnea dan dizziness.
Lebih dari setengah pasien agoraphobia tidak memiliki serangan
panik. Hal itu dengan serangan panik lebih mungkin untuk mencoba terapi,
padahal hal itu tanpa penyulit agoraphobia hanya tinggal di rumah.
Agoraphobia bisa serupa dengan fobia lain yang menjadi naluri sisa masa
kanak-kanak, karena ditinggal sendiri di rumah dan berbahaya untuk anakanak.
Agoraphobia tanpa serangan panik mungkin tidak berbeda secara
fundamental dari fobia simpel. Gagasn sebelumnya bahwa agoraphobic pada
wanita terutama untuk untuk bertahan terhadap ketidakpuasan pernikahan.
Agoraphobia telah lama resisten terhdap psikoterapi, tapi studi terakhir
telah mengubah pandangan ini. In vivo exposure sederhana dapat bekerja
sebaik agoraphobia untuk fobia simpel. Marks menegakkan bahwa pembantu
terapi exposure adalah efektif dan pengobatan tidak efektif untuk
agoraphobia.
Perlakuan agoraphobias dengan serangan panik, Zitrin et al. telah
menemukan pengobatan efektif dan pekerjaan rumah self-exposure yang

60

berlebihan, karena sekali serangan panik telah diblok oleh pangobatan, pasien
agoraphobia tidak lagi takut tinggal sendiri di rumah. Pada kasus di mana
pengobatan antidepressant efektif, psikoterapi tidak memiliki tambahan
manfaat dengan segera. Masing-masing terapi rupanya efektif selama
digunakan; imipramine, clonazepam, in vivo exposure, atau relaksasi.
Keuntungan psikoterapi adalah pasien dapat melanjutkan sesuai kehendaknya.
5.5.

Homophobia
Homophobia hingga kini, pada official psychiatric diagnosis, sebagai
homoseksual. (DSM-II; 1968). Kedua diagnosis kebanyakan rfleksi dari
kebiasaan masyarakat, dan hukum di sana. Pada beberapa bagian di United
States dan beberapa negara lainnya, homoseksual masih mendukung criminal,
dan secara administrative homophobia. Kepala departemen dapat memecat
seorang guru yang homophobia di satu tahun, dan berikutnya masuk penjara
untuk sodomy.
Beberapa psikosis berhubungan dengan waham yang menghina dirinya
sendiri atau takut dengn bayangan orang yang mengerikan, dan untuk
beberapa, homosexual panic telah ketakutan atau percaya bahwa orang itu
homosexual. Ini lebih menunjukkan refleksi dari masyarakan dibandingkan
dengan bawaan lahir.

5.6.

Posttraumatic Stress Disorder (PTSD)

Menjadi prajurit merubah seseorang dalam banyak jalan yang sama
sebagai dokter. Masyarakat cenderung lebih menilai dan menghargai
pengalaman dokter daripada prajurit biasa, memperkosa wanita dan
menelantarkan anak. American diagnostic convention menekankan aspek
anxietas pada PTSD, sedangkan di negara lain mempertimbangkan perubahan
mood atau kepribadian.

61

Pada PTSD, gejala anxietas melekat pada keadaan yang buruk

sebelumnya atau setidaknya suatu pengalaman yang tidak menyenangkan.
Beratnya trauma rupanya kurang penting dari dugaan awal. Gejala spesifik
berhubungan erat dengan trauma, dan bertambah buruk dengan mengingatingat trauma. Beberapa penderita PTSD pergi jauh untuk menhindari
keramaian atau situasi sosial; beberapa tinggal untuk beberapa bulan di daerah
yang jauh, yang lain bertani dan menghindar dari kota. Penghindaran ini biasa
dilakukan agoraphobia. Kilas balik di mana pasien mengalami trauma bisa
mendapat gejala yang sama sebagai serangan panik. PTSD sangat komorbid
dengan kondisi psikiatrik dan medis, kesehatan yang kurang baik, dn
menurunkan kualitas hidup.
Pengobatan antianxietas dan antidepressant mengurangi gejala PTSD;
pengobatan

antipsikotik

kurang

efektif.

Pendapat

consensus

bahwa

pengobatan SSRI sebaiknya dicoba pertama kali.

5.7.

Obessive-Compulsive Disorder (OCD)

Masih sedikit kasus obsessive-compulsive disorder. Komorbiditas
gejala obsesif dan kompulsif dengan episode mayor depresi adalah contoh
jarang dari komorbiditas yang menguntungkan. Pada pasien ini, gejala OCD
dapat dianggap sebagai depresi. Dengan atau tanpa komorbid depresi atau
panik, gejala OCD dapat dengan mudah diterapi dengan antidepressant SSRI,
atau lebih sulit dengn clomipramine.

5.8.

Generalized Anxiety Disorder (GAD)

GAD merupakan prevalensi penyakit anxietas terbanyak di pelayanan
kesehatan primer. Itu juga sangat komorbid dengan penyakit psikiatrik dan
merupakan kasus yang sulit untuk percobaan terapi. Gejala ini hampir identik
responnya untuk benzodiazepine, tapi antidepressant juga ditemukan memiliki

62

efektivitas yang signifikan. Meskipun demikian kondisi ini sangat

melumpuhkan.

6. PENYAKIT DEPRESI
Penulis mempertimbangkan observasinya menjadi kepentingan yang
sangat penting, walaupun yang lain lebih dulu menerbitkan, dan lebih lagi studi
terbaru dan teliti sekarang berhak atas semua penghargaan.
Setiap penyakit anxietas dengan kuat meningkatkan risiko depresi, dan
anxietas dan depresi secara bersama-sama memiliki respon yang kurang baik
untuk terapi dibandingkan salah satu dari keduanya, memiliki gejala lebih berat,
lebih mungkin bunuh diri, hasil yang jelek, kecacatan, dan biaya sosial yang
besar. Komorbid PTSD memiliki efek merugikan yang serupa pada depresi.
7. GANGGUAN BIPOLAR
Penyakit anxietas lebih berhubungan dengan bipolar dibandingkan dengan
gangguan unipolar. Penyakit anxietas, khususnya generalized anxiety dan fobia
sosial, berhubungan dengan akibat gangguan bipolar yang tidak baik.
8. PSIKOSIS
Serangan panik selama masa remaja merupakan factor risiko menjadi
psikotik di masa dewasa muda. Psikosis cenderung sangat komorbid dengan
anxietas dan penyalahgunaan obat perangsang.
Skizofren berhubungan dengan penyakit anxietas, meliputi fobia sosial,
OCD, GAD, gangguan panik, fobia spesifik, PTSD, dan agoraphobia. Bahkan di
skizofrenia, gejala anxietas membuat sakitnya bertambah buruk.