Slamet
Martodirdjo
FORMULIR PENILAIAN DERAJAT NYERI
LANJUTAN
NAMA :
(L/P)
TANGGAL LAHIR :
No. RM :
JAM
TANGGAL
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Skor
Therapi
Tind Kep
Evaluasi
Nama Petugas
Keterangan :
WONG BAKER FACES PAIN SCALE ( ANAK)
Nilai 0
Nilai 1-2
Nilai 0
: Tidak Nyeri
Nilai 3-4
Nilai 1-3
: Nyeri Ringan
Nilai 5-6
Nilai 4-6
: Nyeri Sedang
Nilai 7-8
Nilai 7-9
Nilai 9-10
Nilai 10
: Nyeri Ringan
Nilai 3-4
: Nyeri Sedang
Nilai >4
: Nyeri Berat
Jika derajat nyeri > 4 Hubungi DPJP untuk tata laksana nyeri
catatan :
intensitas nyerinya"