KELOMPOK
DESA
JUMLAH ANGGOTA
JUMLAH PINJAMAN
NO
:
:
:
:
..........................
..........................
........ (............................) ORANG
Rp. ..........................,-
NAMA LENGKAP
(SESUAI KK-KTP)
JABATAN
1
2
KETUA
SEKRETARIS
BENDAHARA
ANGGOTA
ANGGOTA
ANGGOTA
ANGGOTA
ANGGOTA
ANGGOTA
10
ANGGOTA
11
ANGGOTA
12
ANGGOTA
13
ANGGOTA
14
ANGGOTA
15
ANGGOTA
Kepala Desa
..................................................
(....................................................)
BESAR AJUAN
(RP)
ALAMAT LENGKAP
(SESUAI KK-KTP)
NO HP
TANDA
TANGAN
(.....................................................)