Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN KASUS

I. SUBJEKTIF (ANAMNESIS)
1. Identitas pasien
Nama
: Sabdi
Umur
: 45 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: Buruh
Status
: Menikah
Alamat
: Narmada
Suku
: Sasak
Agama
: Islam
2. Keluhan utama
Pasien datang dengan rujukan dari Puskesmas Soka, Narmada karena tekanan darah
tinggi (hipertensi) tanpa ada gejala hipertensi.
3. Riwayat penyakit sekarang
Pasien memiliki penyakit hipertensi. Pasien juga mengaku memiliki penyakit diabetes
mellitus.
4. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengaku tidak pernah mengalami keluhan yang sama dan baru pertama kali
mengetahui bahwa dirinya menderita hipertensi.
5. Riwayat pengobatan
Pasien tidak pernah mendapatkan pengobatan atau dirawat sebelumnya.
6. Riwayat penyakit keluarga
Pasien menyatakan bahwa hanya ibunya yang memiliki penyakit hipertensi serupa yang
dideritanya.
7. Riwayat sosial
Selama bekerja, pasien mengaku jarang minum air meskipun sudah disediakan air
minum. Pasien menyatakan bahwa dirinya tidak pernah merokok atau pun mengkonsumsi
kopi.

8. Anamnesis system
Pasien menyangkal mengalami sakit kepala, pusing, demam, mual-muntah, nyeri
abdomen, dan sesak. Pasien menyatakan bahwa tidak mengalami gangguan pada buang
air kecil (BAK) maupun buang air besar (BAB)

II. OBJEKTIF (PEMERIKSAAN FISIK)

Keadaan umum

: tidak tampak sakit, icterus (-), anemis (-)

Kesadaran

: compos mentis

Vital sign

o Tekanan darah: 210/140 mmHg


o Nadi: 108x/menit, teratur
o Pernapasan: 20 x/menit (tidak tampak otot bantu pernapasan)
o Suhu: 36,6C

Kepala
o Bentuk & ukuran : normal
o Rambut

: berwarna hitam

o Edema (-)

Mata
o Konjungtiva anemis (-)
o Sklera ikterik (-)
o Simetris
o Edema palpebral (-)

Telinga
o Bentuk : normal, simetris
o Lubang telinga : secret (-)

o Pendengaran: kesan normal

Hidung
o Simetris
o Deviasi septum (-)
o Sekret (-)

Mulut
o Bibir: sianosis (-), pursed lips breathing (-)
o Gusi: hiperemis (-), perdarahan (-)
o Lidah : atrofi papil lidah (-), kemerahan dipinggir (-), lidah kotor (-)

Leher
o Pembesaran KGB (-)
o Trakea terletak ditengah
o Hipertrofi otot sternokleidomastoideus (-)
o Pembesaran tiroid (-)

Abdomen
o Inspeksi

Bentuk & ukuran : normal

Sikatriks (-), hernia (-)

Distensi (-), asites (-)

Umbilicus : masuk merata pada bagian tengah abdomen

Massa (-)

o Auskultasi

Bising usus (+) normal (32x/menit)

Metallic sound (-)

Bising aorta (-)

o Perkusi

Orientasi : timpani

Organomegali : (-)

o Palpasi

Nyeri tekan ringan (-)

Nyeri tekan dalam (-)

Massa (-), defans muskular (-)

Hepar, Lien dan ren : Normal, tidak terdapat pembesaran

Nyeri kontra lateral (-), nyeri tekan lepas (-)

Ekstremitas atas
o Akral hangat (+)
o Edema (-)

Ekstremitas bawah
o Akral hangat (+)
o Edema (-)

III.RESUME
Bapak X dengan datang ke Rumah Sakit berdasarkan rujukan dari Puskesmas Soka,
Narmada karena tekanan darah tinggi (hipertensi) serta menyangkal mengalami sakit kepala,
pusing, demam, mual-muntah, nyeri abdomen, dan sesak.. Pasien mengaku tidak pernah
mengalami keluhan yang sama sebelumnya dan baru pertama kali mengetahui bahwa dirinya
menderita hipertensi. Pasien juga mengaku memiliki penyakit diabetes mellitus. Pasien
menyatakan bahwa hanya ibunya yang memiliki penyakit hipertensi serupa yang dideritanya.
Pasien menyatakan bahwa tidak mengalami gangguan pada buang air kecil (BAK) maupun
buang air besar (BAB).
Dari hasil pemeriksaan tekanan darah saat kunlap, tekanan darah Bapak X adalah 210/70
mmHg. Tanda vital masih dalam batas normal. Pasien tidak tampak ikterik maupun anemis.
Pada pemeriksaan fisik lainnya dari kepala, toraks, dan abdomen tidak ditemukan adanya
kelainan. Pasien saat ini tidak merasakan kesakitan, nyeri dan keluhan lainnya.
IV. DIAGNOSIS KERJA

Gastritis dan hipertensi grade II


V. PLANNING
1. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan darah. Tes ini digunakan untuk memeriksa adanya antibodi H. pylori
dalam darah. Hasil tes yang positif menunjukkan bahwa pasien pernah kontak dengan
bakteri pada suatu waktu dalam hidupnya, tapi itu tidak menunjukkan bahwa pasien
tersebut terkena infeksi. Tes darah dapat juga dilakukan untuk memeriksa anemia,
yang terjadi akibat pendarahan lambung akibat gastritis.
b. Pemeriksaan pernapasan. Tes ini dapat menentukan apakah pasien terinfeksi oleh
bakteri H. pylori atau tidak.
c. Pemeriksaan feces. Tes ini memeriksa apakah terdapat H. pylori dalam feses atau
tidak. Hasil yang positif dapat mengindikasikan terjadinya infeksi. Pemeriksaan juga
dilakukan terhadap adanya darah dalam feces. Hal ini menunjukkan adanya
pendarahan pada lambung.
d. Endoskopi saluran cerna bagian atas. Dengan tes ini dapat terlihat adanya ketidak
normalan pada saluran cerna bagian atas yang mungkin tidak terlihat dari sinar-X. Tes
ini dilakukan dengan cara memasukkan sebuah selang kecil yang fleksibel (endoskop)
melalui mulut dan masuk ke dalam esophagus, lambung dan bagian atas usus kecil.
Tenggorokan akan terlebih dahulu dimati-rasakan (anestesi) sebelum endoskop
dimasukkan untuk memastikan pasien merasa nyaman menjalani tes ini. Jika ada
jaringan dalam saluran cerna yang terlihat mencurigakan, dokter akan mengambil
sedikit sampel (biopsy) dari jaringan tersebut. Sampel itu kemudian akan dibawa ke
laboratorium untuk diperiksa. Tes ini memakan waktu kurang lebih 20 sampai 30
menit. Pasien biasanya tidak langsung disuruh pulang ketika tes ini selesai, tetapi
harus menunggu sampai efek dari anestesi menghilang, kurang lebih satu atau dua
jam. Hampir tidak ada resiko akibat tes ini. Komplikasi yang sering terjadi adalah
rasa tidak nyaman pada tenggorokan akibat menelan endoskop.
e. Rontgen saluran cerna bagian atas. Tes ini akan melihat adanya tanda-tanda
gastritis atau penyakit pencernaan lainnya. Biasanya akan diminta menelan cairan
barium terlebih dahulu sebelum dilakukan ronsen. Cairan ini akan melapisi saluran
cerna dan akan terlihat lebih jelas ketika di ronsen.
f. EKG
2. Terapi

Berdasarkan assessment, saat ini pasien hanya menderita hipertensi grade 2 dan
diabetes mellitus. Keluahan gastritis pada pasien ini sudah hilang. Rencana terapi
selanjutnya adalah untuk menurunkan tekanan darah pasien sampai mencapai target
<140/90 mmHg. Pengobatan yang dapat diberikan pada pasien ini yaitu kombinasi 2 obat
lini pertama untuk hipertensi. Kombinasi diuretik dengan CCB dapat diberikan untuk
pasien ini. Pada pasien dengan diabetes mellitus, dapat diberikan diuretik furosemid 2040 mg perhari dikombinasi dengan amlodipin 2,5-10 mg perhari. Kombinasi dengan
ACEi pada pasien ini sebaiknya dihindari karena dapat berinteraksi dengan antasida yang
berfungsi mengurangi keluhan gastritis pada pasien ini.
Selanjutnya, modifikasi gaya hidup yang sehat oleh semua pasien hipertensi
merupakan suatu cara pencegahan tekanan darah tinggi dan merupakan bagian yang tidak
terabaikan dalam penanganan pasien tersebut. Modifikasi gaya hidup memperlihatkan
dapat menurunkan tekanan darah yang meliputi penurunan berat badan pada pasien
dengan overweight atau obesitas. Berdasarkan pada DASH (Dietary Approaches to Stop
Hypertension), perencanaan diet yang dilakukan berupa makanan yang tinggi kalium dan
kalsium, rendah natrium, olahraga, dan mengurangi konsumsi alkohol. Modifikasi gaya
hidup dapat menurunkan tekanan darah, mempertinggi khasiat obat antihipertensi, dan
menurunkan resiko penyakit kardiovaskuler. Kombinasi dua atau lebih modifikasi gaya
hidup dapat memberikan hasil yang lebih baik. Selain itu, asupan gula pada pasien ini
juga harus dikontrol untuk mengontrol kadar gula darah pada pasien ini.
3. Edukasi
a. Gastritis Akut
Menurut Suzzane& Bare (2002) penatalaksaanaan medis pada pasien gastritis
akut diatasi dengan menginstruksikan pasien untuk menghindari alcohol dan makanan
sampai gejala berkurang. Bila pasien mampu makan melalui mulut, diet mengandung
gizi dianjurkan.
Makanan yang disajikan perlu diatur pada penderita gastritis, terutama mengingat
bahwa penyakit ini berhubungan dengan alat pencernaan. Berikut hal-hal yang perlu
dilakukan dalam pengaturan makananan menurut Irianto (2007):
Keadaan akut, lambung diistirahatkan tanpa makanan selama 24-48 jam, hanya

diberi minuman agak dingin. Hindarkan minuman dingin atau minuman panas.
Berikan makanan secara bertahap, misalnya bubur saring, dan berangsur-angsur
makanan lunak, makan biasa.

Berikan makanan yang mudah dicerna, misalnya bubur beras, kentang pure, roti
bakar, tepung yang dibuat pudding, sementara untuk lauk pauk, misalnya daging

ayam, telur, ikan tanpa duri yang direbus atau dipanggang.


Makanan atau minuman yang tidak boleh diberikan meliputi:
1) Sayuran dan buah-buahan berserat dan mengandung gas, seperti sawi, kol,
2)
3)
4)
5)

nangka, daun singkong.


Bumbu-bumbu makanan yang merangsang, seperti cabe, lada dan cuka.
Minuman beralkohol, kopi.
Makanan yang dimasak dengan santan kental atau digoreng.
Porsi makanan diberikan sedikit, tetapi frekuensinya sering

b. Hipertensi
5 faktor penting yang dapat berkontribusi menurunkan tekanan darah tinggi:
1. Menurunkan berat badan

Penurunan berat badan sebanyak 7 lb dapat menurunkan tekanan darah 6-7


poin

1 pound (lb) = 0, 453592 kg 7 lb = 3, 175 kg

2. Meningkatkan physical activity

Physical activity pada penderita hipertensi terbukti menurunkan tekanan darah

Light intensity PA 30-60 menit

More intense PA 20-30 minute

3. Menurunkan konsumsi alkohol

Konsumsi alkohol yang berlebihan dapat memperparah tekanan darah

penderita hipertensi
Penderita hipertensi sebaiknya tidak mengkonsumsi alkohol
Atau tidak lebih 2 gelas per hari

4. Menurunkan konsumsi garam, t.u pada salt-sensitive individu

Salt sensitivity:

Suatu kondisi dimana orang tertentu akan mengalami kenaikan tekanan darah
bila banyak mengkonsumsi garam, akan tetapi tekanan darahnya akan kembali

normal bila konsumsi garamnya menurun.


Salt resistance:
Suatu kondisi dimana orang tertentu tidak mengalami perubahan pada tekanan

darah walaupun terjadi perubahan jumlah konsumsi garam


Berbeda dengan garam (sodium), mineral seperti Ca, Mg dan potassium dapat

membantu menurunkan tekanan darah.


Sumber potassium: fresh foods: fresh fruits and vegetables
Jus tomat: sumber yang baik untuk potassium
Dietary Approaches of Stop Hypertension (DASH), eating plan:

Diet tinggi Ca, Mg, dan Potassium

Diet rendah sodium dan saturated fat

10 servings buah2an dan sayuran setiap hari

5. Konsumsi makanan seperti gandum, buah2an, sayuran, dan low fat protein
VI. KOMPLIKASI
1. Komplikasi gastritis akut:
- Perdarahan saluran cerna bagian atas berupa hematemesis dan melena, terkadang
menyebabkan perdarahan yang masif sehingga mengakibatkan syok hemoragik
-

hingga kematian
Ulkus yang biasanya disebabkan oleh H. Pylori

2. Komplikasi Hipertensi

VII.

PROGNOSIS
1. Prognosis Gastritis Akut
Gastritis akut umumnya sembuh dalam waktu beberapa hari. Apabila penyebab
yang mendasari dari gastritis ini diatasi, maka akan memberikan prognosis yang baik.
2. Prognosis Hipertensi Grade 2
Prognosis tergantung stratifikasi risiko kardiovaskuler (rendah, sedang, tinggi,
dan sangat tinggi) dan respon serta kepatuhan terhadap pengobatan.

VIII. PREVENTIF
1. Preventif Gastritis
Gastritis adalah proses inflamasi pada lapisan mukosa dan submukosa lambung.
Secara histologis dapat dibuktikan dengan inflamasi sel-sel radang pada daerah
tersebut didasarkan pada manifestasi klinis dapat dibagi menjadi akut dan kronik.
Pencegahan gastritis sangat perlu dilakukan untuk menghindari penyakit gastritis
walaupun H.pylori tidak bisa selalu dihilangkan, tetapi timbulnya gastritis dapat
dicegah dengan perilaku seperti :
a. Makan yang teratur dengan jumlah yang kecil tapi dengan mengurangi makanan
yang dapat mengiritasi lambung, seperti makanan yang pedas, asam, serta
berlemak.
b. Hindari alcohol karena tingginya konsumsi alkohol dapat mengiritasi lambung
bahkan menyebabkan lapisan dalam lambung terkelupas sehingga menyebabkan
peradangan dan perdarahan di lambung
c. Menghindari rokok karena akan merusak lapisan pelindung lambung. Oleh karena
itu, orang yang merokok lebih sensitif terhadap gastritis maupun ulser. Merokok
juga akan meningkatkan asam lambung dan meningkatkan resiko kanker lambung
d. Meningkatkan aktifitas dan olahraga. Olahraga aerobik dapat meningkatkan detak
jantung yang akan menstimulasi aktivitas otot usus sehingga mendorong isi perut
dilepaskan dengan lebih cepat. Disarankan aerobik dilakukan setidaknya selama 30
menit setiap harinya
e. Manajemen stress, karena stress dapat meningkatkan serangan jantung dan stroke,
serta dapat meningkatkan produksi asam lambung.
2. Preventif Hipertensi
Berbagai cara yang terbukti mampu untuk mencegah terjadinya hipertensi, yaitu :
a. pengendalian berat badan

b. pengurangan asupan natrium kloride


c. pengurangan mengonsumsi alcohol
d. pengendalian stress, suplementasi fish oil dan serat.
The 5-year primary prevention of hypertension meneliti berbagai faktor intervensi
terdiri dari pengurangan kalori, asupan natrium kloride dan alcohol serta peningkatan
aktifitas fisik. Hasil penelitian menunjukkan bahwa penurunan berat badan sebanyak
5,9 pounds dapat menurunkan TDS sebanyak 1,3 mmHg dan 1,2 mmHg.

IX. PEMBAHASAN
Pasien datang ke RSUP NTB sebagai pasien rujukan dari Puskesmas Soka, Narmada
karena didiagnosis hipertensi grade II, dengan tekanan darah 200/120mmHg. Pada saat
anamnesis pasien mengaku tidak ada keluhan apapun sebelum dirujuk ke rumah sakit. Dari
rekam medis diketahui pasien memiliki riwayat hipertensi yang tidak terkontrol namun
pasien tidak mengeluhkan sakit kepala. Pasien hanya mengeluhkan nyeri di daerah
epigastrium (ulu hati) dan mual.

Dari gambar di atas, terlihat bahwa salah satu organ utama yang menempati regio
epigastrium adalah gaster. Keluhan nyeri ulu hati ini mungkin disebabkan oleh adanya proses
inflamasi pada gaster yang disebut gastritis (Sjamsuhidajat, Karnadiharja, Prasetyono, et all,
2010). Gastritis terjadi karena adanya peningkatan faktor agresif yang tidak dapat diatasi oleh
faktor defensif lambung sehingga menimbulkan kelainan patologis pada lambung. Faktor
agresif tersebut adalah HCl, pepsin, asam empedu, infeksi, virus, bakteri dan bahan korosif
(asam dan basa kuat). Sedangkan faktor defensif adalah mukosa lambung dan mikrosirkulasi
(Hadi, 2002).
Zat iritan atau adanya faktor agresif yang berlebihan di dalam lambung akan
mengiritasi mukosa lambung. Jika mukosa lambung teriritasi akan terjadi peristiwa sebagai
berikut: (Hadi, 2002)
a) Iritasi mukosa lambung akan menyebabkan peningkatan sekresi mukosa yang berupa
HCO3. Di lambung HCO3 akan berikatan dengan NaCl dan menghasilkan HCI dan
NaCO3. Hal ini akan meningkatkan kadar asam lambung. Jika asam lambung meningkat
maka akan menyebabkan mual hingga muntah.
b) Iritasi mukosa lambung akan menyebabkan inflamasi mukosa. Jika mukus yang
dihasilkan dapat berperan dengan baik sebagai faktor defensif untuk melindungi mukosa
lambung dari kerusakan oleh HCl maka akan terjadi hemostatis dan penyembuhan.
Namun, jika mukus gagal melindungi mukosa lambung maka akan terjadi erosi pada
mukosa lambung. Inilah yang menyebabkan rasa nyeri di daerah epigastrium. Jika erosi
ini terjadi hingga lapisan pembuluh darah maka akan terjadi perdarahan yang berakhir
pada hipovolemik.
Pasien juga didiagnosis dengan hipertensi grade II, dimana kondisi ini memerlukan
modifikasi pada gaya hidup serta terapi farmakologi dengan minimal dua kombinasi obat
antihipertensi.

(Eight Join National Committee. 2014)


DAFTAR PUSTAKA

Budisetio M., 2011. Pencegahan dan Pengobatan Hipertensi pada Penderita Usia
Dewasa. Jakarta : Bagian Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Trisakti.
Eight Join National Committee. 2014. Eight Join National Committee Guidelines. [pdf].
Hadi, S. 2002. Gastroenterologi. Bandung : PT. Alumni.
Sjamsuhidajat, R., Karnadiharja, W., Prasetyono, T. O. H., et all. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah De
Jong. Jakarta : EGC.
Sudoyo, A.W, dkk. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi IV . Jakarta: Departemen Ilmu
Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

BLOK XIV: DIGESTIF


KUNJUNGAN LAPANGAN

OLEH:
A.A.A Lie Lhiana M.P

H1A013001

Aditya Agung Pratama

H1A013002

Ahia Zakira Rosmala

H1A013003

Ahmad Havis

H1A013004

Alfian Rizqi Maulana

H1A013005

Anabel Cahyadi

H1A013006

Annisa Hidayati

H1A013007

Artika Indriani Gunawan

H1A013009

Aulannisa Handayani

H1A013010

Baiq Nindya Aulia

H1A013011

Bayu Firdaus Siradz

H1A013012

Christabella Natalia Wijaya

H1A013013

Desak Made Dinda Kartika Utari

H1A013014

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM


NUSA TENGGARA BARAT
2015