Jl. Honoris Raya Kav.

6 Kota Modern (Modernland)

Kota Tangerang 15117 Indonesia
Telp. 021- 5578 1888 Fax. 021-5529480

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(CLINIKAL PRIVILEGE)
DIVISI KEPERAWATAN MAYAPADA HOSPITAL TANGERANG
NAMA PERAWAT

KUALIFIKASI

TANDA TANGAN

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk melaksanakan tugas sesuai dengan Standar Profesi
Keperawatan.
Saya mampu melakukan tindakan medis atau teknis tindakan yang didelegasikan oleh DPJP seperti yang
tercantum dibawah ini sebagai bagian dari Kewenangan Klinis (clinical privilege) berdasarkan status
Kesehatan saya saat ini, Pendidikan dan Pelatihan yang saya miliki.
AKADEMI / UNIVERSITAS

SERTIFIKASI
TANGGAL &
TAHUN
TANGGAL &
TAHUN

PELATIHAN

TMT MAYAPADA HOSPITAL

TANGERANG

INSTITUSI PENYELENGGARA

ROTASI (Lingkari di Unit yang bersangkutan pernah Dinas)

RAWAT JALAN
1. Medical Center :
1. MC Umum
2. MC Kebidanan
3. MC Anak
4. MC Penyakit Dalam
5. MC THT
6. MC Gigi
7. MC Paru
8. MC Kulit dan Kelamin
9. MC Psikologi
10. MC Psikiatri
2. Center Of Excellent :
1. TNC
2. Bedah Saraf
3. Saraf

RAWAT INAP

RAWAT KHUSUS

1.

Unit Perawatan 4 Anak

1.

Unit Gawat Darurat

2.

Unit Perawatan 4 Dewasa A

2.

Unit Hemodialisa

3.

Unit Perawatan 4 Dewasa B

3.

Unit OK

4.

Unit Perawatan 3 Umum

4.

Unit ICU/ICCU

5.

Unit Perawatan 4 Kebidanan

5.

Unit UPS/IMC

6.

Unit Perawatan 4 Perina Risti

6.

Unit Cathlab

Jl. Honoris Raya Kav. 6 Kota Modern (Modernland)

Kota Tangerang 15117 Indonesia
Telp. 021- 5578 1888 Fax. 021-5529480
4.
5.
6.
7.
8.

Cardiology
Oncology
Orthopedic
Bedah Umum
GI Center

DOKUMEN PENDUKUNG

MASA BERLAKU

STR No. : .........................................................

Tanggal ......./................/...........sd ......./................/...........

SIK No. : .........................................................

Tanggal ......./................/...........sd ......./................/...........

PETUNJUK
Untuk mitra Bestari :
Staf yang ditunjuk untuk menilai / menelaah segala hal
yang terkait dengan profesi Perawat dan untuk menilai
kemampuan / kompetensi di bidangnya.

Hasil score penilaian klinikal privilege dengan

Score :
1 : Nilai 10% , bimbingan 90% (1a)
2 : Nilai 20% , bimbingan 80% (1b)
3 : Nilai 30% ,bimbingan 70% (2a)
4 : Nilai 40% , bimbingan 60% (2b)
5 : Nilai 100% ( tanpa bimbingan) (3a)
6 : Nilai 100% (tanpa bimbingan) &
memberikan usulan (3b)
7: Sangat mahir, tidak ada kesalahan,
mengusulkan revisi SAK /SPO &
diberlakukan di RS (4a)
8: Mengusulkan secara tertulis
SAK/SPO ke atasan (4b)

Hasil dari Mitra Bestari :

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Belum kompeten , Proses Rekrutmen

Belum kompeten , Proses Bimbingan
Kompetensi masih banyak kekurangan
Kompetensi baik tapi masih banyak kekurangan
Kompetensi baik sudah mandiri penuh
Kompetensi baik & dapat memberikan saran &
bimbingan kepada atasan
7. Banyak memberikan saran dan inspirasi
8. Kompetensi luar biasa

TANGGAL, BULAN DAN

TAHUN

..................................................

MENGETAHUI
KETUA TIM MITRA
BESTARI

KEPALA DIVISI
KEPERAWATAN

......................................................

......................................................

NIK :

NIK :

Jl. Honoris Raya Kav. 6 Kota Modern (Modernland)

Kota Tangerang 15117 Indonesia
Telp. 021- 5578 1888 Fax. 021-5529480

KEWENANGAN KLINIS PERAWAT PERINA RISTI

(CLINIKAL PRIVILEGE)
DIVISI KEPERAWATAN MAYAPADA HOSPITAL TANGERANG
Kategori kewenangan
Kewenangan klinis diberikan untuk melaksanakan asuhan / pelayanan kepada pasien di RS Hermina
Bekasi sesuai kelompok pelayanan Perina dan kemampuan SDM yang dimilki
Kemampuan sebagai perawat klinik sesuai dengan standart yang telah ditentukan dan disesuaikan
kelompok pelayanan / kualifikasi , dengan kriteria telah mendapatkan pelatihan , rotasi dan kompeten dalam
melakukan asuhan.
SCORE
No

ASPEK PELAYANAN

PERAWAT KLINIK I
A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

ASUHAN
Pelaksanaan dan Pendokumentasian
ASKEP
Penerapan Komunikasi terapeutik
Penerimaan pasien baru
Observasi TTV
Monitor intake dan output
Memulangkan pasien
Pemeriksaan fisik Neonatus
Penyuluhan kesehatan
Perawatan dasar personal hygiene :
memandikan
Menghitung tetesan infus
Perawatan luka operasi
Mengantar bayi ke ibu
Mengajarkan cara menyusui yang benar
Prosedur pengambilan urine
Tindakan kewaspadaan universal

TINDAKAN

Melakukan Resusitasi Neonatus tidak

dengan resiko
Pemasangan infus
Pemberian therapy oral daninjeksi (SC,
IC,IM,IV), IM, IV bolus dan IV dg set
infus intermitten, pemberian obat topikal,
mata
Penggunaan dan pemeliharaan alat-alat
kesehatan : couve, infant warmer, box
bayi, inkubator transport, lampu sorot,
suction, timbangan, phototherapi, OAE

2
3

1a

1b

2a

2b

3a

3b

4a

4b

REKOMENDASI

Jl. Honoris Raya Kav. 6 Kota Modern (Modernland)

Kota Tangerang 15117 Indonesia
Telp. 021- 5578 1888 Fax. 021-5529480

SUBTOTAL
TOTAL SCORE
NILAI AKHIR

PERAWAT KLINIK II
B.
1
2
3
4
5
6
7

3
4
5
6
7
8
9
10

ASUHAN
Pemindahan pasien perina dan NICU
Memulangkan pasien
Merujuk pasien
Pemeriksaan fisik
Penyuluhan kesehatan
Penghitungan kebutuhan nutrisi pada
neonatus
Perawatan pada bayi dengan blue
light(BL)
TINDAKAN :
Operasional dan memahami pemeliharaan
alat-alat khusus (syringe pump, infusion
pump, inkubator, infant warmer, monitor
elektronik, phototherapi, ventilator, buble
CPAP).
Pemberian obat khusus dengan metode 7
benar : insulin, aminophilin, MO,
dopamin, dobutamin, bicnat, Kcl, heparin,
adrenalin, MGSO4, norcuron, largactil
Mendampingi dokter melakukan tranfusi
tukar
Mendampingi dokter melakukan
pemasangan CVC
Mendampingi dokter melakukan
pemasangan WSD
Mendampingi dokter melakukan Lumbal
punksi
Mendampingi dokter melakukan
pemasangan AUC/VUC
Mendampingi dokter melakukan intubasi
Melakukan bronchial washing
Pengambilan darah astrup
SUB TOTAL
TOTAL SCORE
NILAI AKHIR

1a

1b

2a

2b

3a

3b

4a

4b

REKOMENDASI

Jl. Honoris Raya Kav. 6 Kota Modern (Modernland)

Kota Tangerang 15117 Indonesia
Telp. 021- 5578 1888 Fax. 021-5529480

PERAWAT KLINIK III

ASUHAN
1
2
3
4
5

1
2
3
4
5

Penerimaan pasien baru di perawatan

intensif
Pengisian flow sheet
Menginterpretasikan hasil penunjang (Lab
dan Radiologi)
Melakukan pemberian darah secara aman
Mengidentifikasi dan melakukan
penanganan kegawatdaruratan bedah pada
neonatus (malrotasi usus, atresia
duodenum, NEC, gastroschizis, hernia
diapragmatika, pneumothorax,
hidrocephalus)
Pemberian nutrisi pasien kritis (metode
pemberian nutrisi, cara perhitungan intake
kalori, kebutuhan nutrisi pasien intensif)
TINDAKAN :
Opersional ventilasi mekanik dan buble
CPAP
Melakukan resusitasi kardiopulmoner
(gagal nafas, cardiac arrest)
TINDAKAN PENDELEGASIAN :
Pemasangan AUC/VUC
Pemasangan intubasi/ektubasi
Melakukan pemasangan PICC
SUB TOTAL
TOTAL SCORE
NILAI AKHIR

1a

1b

2a

2b

3a

3b

4a

4b

REKOMENDASI

Jl. Honoris Raya Kav. 6 Kota Modern (Modernland)

Kota Tangerang 15117 Indonesia
Telp. 021- 5578 1888 Fax. 021-5529480

Rekomendasi Mitra Bestari Mayapada Hospital Tangerang

Disetujui

Disetujui dengan Catatan

Tidak Disetujui

Tanggal:
Catatan:

Rekomendasi :

No.

Nama

Daftar Mitra Bestari

Kualifikasi

Tanda Tangan

Tangerang ..

DELSTIN DONDA,SKp.MM
Kepala Divisi Keperawatan