BAB I

PENDAHULUAN

Sepsis adalah penyebab tersering di perawatan pasien di unit perawatan

intensif. Sepsis hampir diderita oleh 18 juta orang di seluruh dunia setiap tahunnya.
Insidennya diperkirakan sekitar 50-95 kasus diantara 100.000 populasi dengan
peningkatan sebesar 9% tiap tahunnya. Syok akibat sepsis merupakan
penyebab kematian tersering di unit pelayanan intensif di Amerika
Serikat (AS).1,2 Penelitian epidemiologi sepsis di AS menyatakan insiden sepsis

sebesar 3/1.000 populasi yang meningkat lebih dari 100 kali lipat berdasarkan umur
(0,2/1.000 pada anak-anak, sampai 26,2/1.000 pada kelompok umur > 85 tahun).
Angka perawatan sepsis berkisar antara 2 sampai 11% dari total kunjungan ICU.
Angka kejadian sepsis di Inggris berkisar 16% dari total kunjungan ICU. Insidens
sepsis di Australia sekitar 11 tiap 1.000 populasi. Sepsis berat terdapat pada 39 %
diantara pasien sepsis. Angka kematian sepsis berkisar antara 25 - 80 % diseluruh
dunia tergantung beberapa faktor seperti umur, jenis kelamin, ras, penyakit penyerta,
riwayat trauma paru akut, sindrom gagal napas akut, gagal ginjal dan jenis infeksinya
yaitu nosokomial, polimikrobial atau jamur sebagai penyebabnya. 3,4
Sepsis dapat mengenai berbagai kelompok umur, pada dewasa, sepsis
umumnya terdapat pada orang yang mengalami immunocompromised yang
disebabkan karena adanya penyakit kronik maupun infeksi lainnya. Mortalitas sepsis
di negara yang sudah berkembang menurun hingga 9% namun, tingkat mortalitas
pada negara yang sedang berkembang seperti Indonesia masih tinggi yaitu 50-70%

dan apabila terdapat syok septik dan disfungsi organ multiple, angka mortalitasnya
bisa mencapai 80%.
Pada satu penelitian, insiden dari sepsis bakterimia (baik garam negatif
maupun positif) meningkat dari 3,8/1000 pada tahun 1970 menjadi 8,7/1000 pada
tahun 1987. Antara tahun 1980 dan 1992, peningkatan insiden infeksi nosokomial
meningkat 6,7 kasus per 1000 menjadi 18,4/1000. Peningkatan jumlah pasien yang
mengalami immunocompromised dan peningkatan dari penggunaan diagnsosis invasif
dan teraupeutik merupakan salah satu faktor predisposisi dalam meningkatnya insiden
sepsis yang apabila telat ditangani dapat menjadi sepsis berat dan menjadi syok sepsis
yang sebagian besar berujung pada kematian. 5

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI
SIRS adalah suatu bentuk respon inflamasi terhadap infeksi atau noninfeksi yang ditandai oleh gejala : 6

Tabel 1. Kriteria SIRS 7

Sepsis adalah Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) yang
disebabkan oleh infeksi.6 Sepsis berat adalah sepsis disertai dengan disfungsi
organ, hipoperfusi atau hipotensi yang tidak terbatas hanya pada laktat asidosis,
oliguria maupun perubahan mental akut. 8 Sedangkan syok sepsis adalah sepsis
dengan hipotensi yang ditandai dengan penurunan TDS< 90 mmHg atau
penurunan >40 mmHg dari tekanan darah awal tanpa adanya obat-obatan yang
dapat menurunkan tekanan darah.8

Gambar 1. Derajat sepsis 9

B. ETIOLOGI
Penyebab dari sepsis terbesar adalah bakteri gram negative dengan
presentase 60-70% kasus yang menghasilkan berbagai produk yang dapat
menstimulasi sel imun yang terpacu untuk melepaskan mediator inflamasi. 10

Gambar 2. Etiologi Sepsis 7

Tabel 2. Mikroorganisme yang sering menyebabkan sepsis. 2

Sistem pendekatan sepsis dikembangkan dengan menjabarkan menjadi
dasar predisposisi, penyakit penyebab, respons tubuh dan disfungsi organ atau
disingkat menjadi PIRO (predisposing factors, insult, response and organ
dysfunction)seperti pada tabel 3.

Gambar 3. Faktor predisposisi, infeksi, respon klinis,dan disfungsi organ pada sepsis
10

Tabel 3. Faktor predisposisi, infeksi, respon klinis, dan disfungsi organ pada
sepsis 10

C. PATOGENESIS
Sepsis dikatakan sebagai suatu proses peradangan intravaskular yang
berat. Hal ini dikatakan berat karena sifatnya yang tidak terkontrol dan
berlangsung terus menerus dengan sendirinya, dikatakan intravaskular karena
proses ini menggambarkan penyebaran infeksi melalui pembuluh darah dan
dikatakan peradangan karena semua tanda respon sepsis adalah perluasan dari
peradangan biasa.
Ketika jaringan terinfeksi, terjadi stimulasi perlepasan mediatormediator inflamasi termasuk diantaranya sitokin. Sitokin terbagi dalam
proinflamasi dan antiinflamasi. Sitokin yang termasuk proinflamasi seperti
TNF, IL-1,interferon yang bekerja membantu sel untuk menghancurkan
mikroorganisme yang menyebabkan infeksi. Sedangkan sitokin antiinflamasi
yaitu IL-1-reseptor antagonis (IL-1ra), IL-4, IL-10 yang bertugas untuk
memodulasi, koordinasi atau represi terhadap respon yang berlebihan.
Keseimbangan dari kedua respon ini bertujuan untuk melindungi dan
memperbaiki jaringan yang rusak dan terjadi proses penyembuhan. Namun
ketika keseimbangan ini hilang maka respon proinflamasi akan meluas
menjadi respon sistemik. Respon sistemik ini meliputi kerusakan endothelial,
disfungsi mikrovaskuler dan kerusakan jaringan akibat gangguan oksigenasi
dan kerusakan organ akibat gangguan sirkulasi. Sedangkan konskuensi dari
kelebihan respon antiinfalmasi adalah alergi dan immunosupressan. Kedua
proses ini dapat mengganggu satu sama lain sehingga menciptakan kondisi
ketidak harmonisan imunologi yang merusak.

Gambar 4. Ketidakseimbangan homeostasis pada sepsis

Penyebab tersering sepsis adalah bakteri terutama gram negatif. Ketika
bakteri gram negatif menginfeksi suatu jaringan, dia akan mengeluarkan
endotoksin dengan lipopolisakarida (LPS) yang secara langsung dapat
mengikat antibodi dalam serum darah penderita sehingga membentuk lipopolisakarida antibody (LPSab). LPSab yang beredar didalam darah akan
bereaksi dengan perantara reseptor CD 14+

dan akan bereaksi dengan

makrofag dan mengekspresikan imunomodulator.10

Jika penyebabnya adalah bakteri gram positif, virus atau parasit.
Mereka dapat berperan sebagai superantigen setelah difagosit oleh monosit
atau makrofag yang berperan sebagai antigen processing cell yang kemudian
ditampilkan sebagai APC (Antigen Presenting Cell). Antigen ini membawa
muatan polipeptida spesifik yang berasal dari MHC (Major Histocompatibility
Complex). Antigen yang bermuatan MHC akan berikatan dengan CD 4+
(Limfosit Th1 dan Limfosit Th2) dengan perantara T-cell Reseptor. 10

Sebagai usaha tubuh untuk bereaksi terhadap sepsis maka limfosit T

akan mengeluarkan substansi dari Th1 dan Th2. Th1 yang berfungsi sebagai
immodulator akan mengeluarkan IFN-, IL2 dan M-CSF (Macrophage
Colony Stimulating Factor), sedangkan Th2 akan mengekspresikan IL-4, IL-5,
IL-6, IL-10, IFN-g, IFN 1 dan TNF yang merupakan sitokin
proinflamantori. IL-1 yang merupakan sebagai imuno regulator utama juga
memiliki efek pada sel endothelial termasuk didalamnya terjadi pembentukkan
prostaglandin E2 (PG-E2) dan merangsang ekspresi intercellular adhesion
molecule-1 (ICAM-1) yang menyebabkan neutrofil tersensitisasi oleh GMCSF mudah mengadakan adhesi.10 Neutrofil yang beradhesi akan
mengeluarkan lisosim yang menyebabkan dinding endotel lisis sehingga
endotel akan terbuka dan menyebabkan kebocoran kapiler. Neutrofil juga
membawa superoksidan yang termasuk kedalam radikal bebas (nitrat oksida)
sehingga mempengaruhi oksigenisasi pada mitokondria sehingga endotel
menjadi nekrosis dan terjadilah kerusakan endotel pembuluh darah. Adanya
kerusakan endotel pembuluh darah menyebabkan gangguan vaskuler dan
hipoperfusi jaringan sehingga terjadi kerusakan organ multipel.10
Hipoksia sendiri merangsang sel epitel untuk melepaskan TNF-, IL-8,
IL-6 menimbulkan respon fase akut dan permeabilitas epitel. Setelah terjadi
reperfusi pada jaringan iskemik, terbentuklah ROS (Spesifik Oksigen Reaktif)
sebagai hasil metabolisme xantin dan hipoxantin oleh xantin oksidase, dan
hasil metabolisme asam amino yang turut menyebabkan kerusakan jaringan.
ROS penting artinya bagi kesehatan dan fungsi tubuh yang normal dalam
memerangi peradangan, membunuh bakteri, dan mengendalikan tonus otot

polos pembuluh darah, Namun bila dihasilkan melebihi batas kemampuan

proteksi antioksidan seluler, maka dia akan menyerang isi sel itu sendiri
sehingga menambah kerusakan jaringan dan bisa menjadi disfungsi organ
multipel yang meliputi disfungsi neurologi, kardiovaskuler, respirasi, hati,
ginjal dan hematologi.

Gambar 5. Patogenesis sepsis 13

10

Gambar 6. Pengaktifan komplemen dan sitoki pada sepsis 12

HUBUNGAN INFLAMASI DENGAN KOAGULASI
Sepsis akan mengaktifkan Tissue Factor yang memproduksi trombin
yang

merupakan

suatu

substansi

proinflamasi.

Trombin

akhirnya

menghasilkan suatu gumpalan fibrin di dalam mikrovaskular. Sepsis selain

mengaktifkan tissue factor, dia juga menggangu proses fibrinolisis melalui
pengaktifan IL-1 dan TNF dan memproduksi suatu plasminogen activator
inhibitor-1 yang kuat mengahambat fibrinolisis. Sitokin proinflamasi juga
mengaktifkan activated protein C (APC) dan antitrombin. Protein C
sebenarnya bersirkulasi sebagai zimogen yang inaktif tetapi karena adanya
thrombin dan trombomodulin, dia berubah menjadi enzyme-activated protein
C. Sedangkan APC dan kofaktor protein S mematikan produksi trombin
dengan menghancurkan kaskade faktor Va dan VIIIa sehingga tidak terjadi

11

suatu koagulasi. APC juga menghambat kerja plasminogen activator inhibitor1 yang menghambat pembentukkan plasminogen menjadi plasmin yang sangat
penting dalam mengubah fibrinogen menjadi fibrin. Semua proses ini
menyebabkan kelainan faktor koagulasi yang bermanisfestasi perdarahan yang
dikenal dengan koagulasi intravaskular diseminata yang merupakan salah satu
kegawatan dari sepsis yang mengancam jiwa. 14

Gambar. 7. Sepsis menyebabkan suatu kematian organ 14

12

Gambar 8. Sepsis menyebabkan gangguan koagulasi 14

D. GEJALA KLINIS
Umumnya klinis pada sepsis tidak spesifik, biasanya hanya didahului
oleh tanda-tanda non spesifik seperti demam, menggigil dan gejala konstitutif
seperti lelah, malaise, gelisah dan tampak kebingungan. Tempat infeksi yang
paling sering adalah paru-paru, traktus digestifus, traktus urinarius, kulit,
jaringan lunak dan sistem saraf pusat. Gejala sepsis tersebut akan semakin
berat pada pendeita usia lanjut, penderita diabetes, kanker, gagal organ utama
yang sering diikuti dengan syok.10

13

E. DIAGNOSIS
Dalam mendiagnosis sepsis, diperlukan anamnesa dan pemeriksaan
yang menyeluruh.

Tabel 4. Sepsis menurut Society of Critical Care Medicine 7

14

F. DATA LABORATORIUM

Tabel. 5. Data laboratorium yang merupakan indikator pada sepsis

15

G. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan sepsis yang optimal mencangkup stabilisasi pasien
langsung (perbaikan hemodinamik), pemberian antibiotik, pengobatan fokus
infeksi dan resusitasi serta terapi suportif apabila telah terjadi disfungsi organ.
10

Perbaikan hemodinamik harus segera dilakukan seperti airway, breathing

circulation
3 kategori untuk memperbaiki hemodinamik pada sepsis, yaitu : 6
o Terapi cairan

Karena

sepsis

dapat

menyebabkan

syok

disertai

demam,

venadilatasi dan diffuse capillary leackage inadequate preload

sehingga terapi cairan merupakan tindakan utama.
o Terapi vasopresor
Bila cairan tidak dapat mengatasi cardiac output (arterial pressure
dan perfusi organ tidak adekuat) dapat diberikan vasopresor
potensial

seperti

norepinefrin,

dopamine,

epinefrin

dan

phenylephrine.
o Terapi inotropik
Bila resusitasi cairan adekuat tetapi kontraktilitas miokard masih
mengalami gangguan dimana kebanyakan pasien akan mengalami

16

cardiac output yang turun sehingga diperlukan inotropik seperti

dobutamin, dopamine dan epinefrin.

Antibiotik
Sesuai jenis kuman atau tergantung suspek tempak infeksinya 10

17

Tabel 6. Antibiotik berdasarkan sumber infeksi (Sepsis Bundle: Antibiotic Selection

Clinical Pathway from the Nebraska Medical Centre)
Fokus infeksi awal harus diobati
Hilangkan benda asing yang menjadi sumber infeksi. Angkat organ
yang terinfeksi, hilangkan atau potong jaringan yang menjadi gangrene, bila
perlu dokonsultasikan ke bidang terkait seperti spesialis bedah, THT dll. 10
Terapi suportif, mencangkup :15
o Pemberian elektrolit dan nutrisi

18

o Terapi suportif untuk koreksi fungsi ginjal

o Koreksi albumin apabila terjadi hipoalbumin
o Regulasi ketat gula darah
o Heparin sesuai indikasi
o Proteksi mukosa lambung dengan AH-2 atau PPI
o Transfuse komponen darah bila diperlukan
o Kortikosteroid dosis rendah (masih kontroversial)
o Recombinant Human Activted Protein C :
Merupakan antikoagulan yang menurut hasil uji klinis Phase III
menunjukkan drotrecogin alfa yang dapat menurunkan resiko relative
kematian akibat sepsis dengan disfungsi organ akut yang terkait sebesar
19,4% yang dikenal dengan nama zovant. 6
H. KOMPLIKASI
MODS (disfungsi organ multipel)
Penyebab kerusakan multipel organ disebabkan karena adanya gangguan
perfusi jaringan yang mengalami hipoksia sehingga terjadi nekrosis dan
gangguan fungsi ginjal dimana pembuluh darah memiliki andil yang cukup
besar dalam pathogenesis ini.

19

Gambar 9. Sepsis menyebabkan MODS 16

Gambar 10. MODS karena sepsis 16

20

o KID (Koagulasi Intravaskular Diseminata)

Patogenesis sepsis menyebabkan koagulasi intravaskuler diseminata
disebabkan oleh faktor komplemen yang berperan penting seperti yang
sudah dijelaskan pada patogenesis sepsis diatas.
o Disungsi hati dan jantung, neurologi
o ARDS
Kerusakan endotel pada sirkulasi paru menyebabkan gangguan
pada aliran darah kapiler dan perubahan permebilitas kapiler, yang
dapat mengakibatkan edema interstitial dan alveolar. Neutrofil yang
terperangkap dalam mikrosirkulasi paru menyebabkan kerusakan pada
membran kapiler alveoli. Edema pulmonal akan mengakibatkan suatu
hipoxia arteri sehingga akhirnya akan menyebabkan Acute Respiratory
Distress Syndrome.

Gambar 11. Patofisiologi sepsis menyebabkan ARDS

o Gastrointestinal :

21

Pada pasien sepsis di mana pasien dalam keadaan tidak sadar

dan terpasang intubasi dan tidak dapat makan, maka bakteri akan
berkembang dalam saluran pencernaan dan mungkin juga dapat
menyebabkan

suatu

pneumonia

nosokomial

akibat

aspirasi.

Abnormalitas sirkulasi pada sepsis dapat menyebabkan penekanan

pada barier normal dari usus, yang akan menyebabkan bakteri dalam
usus translokasi ke dalam sirukulasi (mungkin lewat saluran limfe).

o Gagal ginjal akut

Pada hipoksia/iskemi di ginjal terjadi kerusakan epitel tubulus
ginjal. vaskular dan sel endotel ginjal sehingga memicu terjadinya
proses inflamasi yang menyebabkan gangguan fungsi organ ginjal. 17

12a dan b. Patogenesis sepsis menyebabkan gagal ginjal akut

o Gambar
Syok septik
Sepsis dengan hipotensi dan gangguan perfusi menetap walaupun
telah dilakukan terapi cairan yang adekuat karena maldistribusi

22

aliran darah karena adanya vasodilatasi perifer sehingga volume

darah yang bersirkulasi secara efektif tidak memadai untuk
perfusi jaringan sehingga terjadi hipovelemia relatif.
Hipotensi disebabkan karena Endotoksin dan sitokin
(khususnya IL-1, IFN-, dan TNF-) menyebabkan aktivasi
reseptor endotel yang menginduksi influx kalsium ke dalam
sitoplasma sel endotel, kemudian berinteraksi dengan
kalmodulin membentuk NO dan melepaskan Endothelium
Derived Hyperpolarizing Factor (EDHF) yang meyebabkan
hiperpolarisasi, relaksasi dan vasodilatasi otot polos yang
diduga menyebabkan hipotensi.
ALGORITMA PENATALAKSANAAN RESUSITASI DAN SEPSIS

23

24

BAB III
PENUTUP

Sepsis adalah penyebab tersering perawatan pasien di unit perawatan intensif.

Sepsis dapat mengenai siapa saja namun paling rentan pada orang-orang yang
mengalami imunokompromis dengan penyakit kronik. Sepsis adalah sindrom
inflamasi sistemik yang sangat mengancam jiwa. Permulaan dari infeksi yang
berlanjut dengan SIRS lalu terjadilah sepsis yang apabila terlambat ditangani dapat
menjadi sepsis yang berat yang kemudian berakibat syok septic yang menyebabkan
komplikasi-komplikasi seperti disfungsi organ multipel yang berakhir dengan
kematian. Ketika seseorang mengalami infeksi, tubuh akan kompensasi dengan
mengeluarkan respon-respon infeksi seperti proinflamasi dan antiinflamasi.
Keseimbangan faktor-faktor ini dalam melawan infeksi akan menciptakan
suatu proses perbaikan tubuh namun apabila terjadi ketidakseimbangan proses-proses
ini dimana proses-proses ini akan saling mempengaruhi maka akan menimbulkan
ketidakharmonisan imunologi yang merusak tubuh sendiri. Etiologi sepsis disebabkan
oleh berbagai macam agen infeksi seperti bakteri, virus maupun parasit. Agen infeksi
yang paling sering menyebabkan sepsis berdasarkan epidemiologi adalah bakteri
gram negative dan positif dimana mereka menghasilkan toksin-toksin yang
menyebabkan kerusakan sel tubuh terutama pembuluh darah karena penyebaran
mereka terutama hematogen.

25

Untuk

mendiagnosis

sepsis

diperlukan

pemeriksaan

fisik

maupun

laboratorium seperti darah lengkap, faktor-faktor pembekuan darah, konsentrasi laktat

dalam darah dan lain-lain. Penatalaksanaan penting dari sepsis ini adalah perbaikan
hemodinamik, pemberian antibiotic, focus infeksi harus diobati dan terapi suportif
seperti nutrisi, albumin dan lain-lain. Kegawatan yang paling umum disebabkan
sepsis adalah kerusakan multipel organ yang disebabkan karena adanya kerusakan
pembuluh darah akibat proses inflamasi-inflamasi sehingga perfusi pembuluh darah
terganggu yang berakibat organ-organ akan mengalami kelainan fungsinya karena
saluran nutrisi mereka terganggu oleh karena proses infeksi. Kelainan multipel organ
akibat sepsis dapat mengenai otak, paru, ginjal, hati, jantung maupun darah yang
dapat menyebabkan kematian.

26