Anda di halaman 1dari 11

Laporan Kasus

Skizofrenia Paranoid
Diajukan untuk Melengkapi Tugas dan Memenuhi Syarat dalam Menjalani
Kepaniteraan Klinik Senior pada Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Jiwa
Program Studi Pendidikan Dokter Universitas Abulyatama
Rumah Sakit Jiwa Banda Aceh

Oleh:
Eko Pranata Setia
1407101030196

Pembimbing :
dr. Subhan Rio, Sp.KJ

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN JIWA


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
BPK RUMAH SAKIT dr. ZAINOEL ABIDIN
BANDA ACEH
2015
I.

IDENTITAS PASIEN
1

Nama

: Tn. Fadliadi

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 36 tahun

Alamat

: Ds Bukit Pala, Kec. Rantau Pereulak, Aceh Timur

Status Pernikahan

: Menikah

Pekerjaan

: Swasta

Pendidikan Terakhir : SMA


Agama

: Islam

Suku

: Aceh

Tanggal Masuk

: 19 Agustus 2015

Tanggal Pemeriksaan: 16 Oktober 2015


II. RIWAYAT PSIKIATRI
Data diperoleh dari:

Rekam Medis

Autoanamnesis : 16 Oktober 2015

A. Keluhan Utama:
Mengamuk
B. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD rumah sakit jiwa Banda Aceh diantar oleh keluarga
karena mengamuk dan marah-marah sejak 2 bulan terahir, pasien juga memukul
oraang, merusak barang-barang dan membakar sajadah. Menurut pengakuan
pasien kenapa bisa sampai dibawa ke rumah sakit jiwa karena membakar baju
bekas yang diberikan tetangganya. Menurut pasien baju yang diberikan itu
membuat dirinya tidak nyaman dan membuat perilakunya berubah. Pasien merasa
baju itu sengaja diberikan tetangganya untuk merusak dirinya, sehingga pasien
membakar baju itu. Pasien membakar baju yang diberikan tetanggannya di masjid.
Pasien mengaku membakar baju karena mendengar suara ghaib yang
menyuruhnya membakar baju tersebut di mesjid. Setelah membakar baju pasien

kaget kenapa orang berdatangan ke mesjid dan ada mobil didepan mesjid yang
membawanya. Pasien merasa suara ghaib tersebut sengaja menyuruhnya
membakar baju di mesjid kemudian menyuruh orang lain untuk datang ke mesjid
dan membawanya.
C. Riwayat Penyakit Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pasien mengalami gangguan jiwa mulai dari tahun 2013 tapi keluarga tidak
bersedia dirawat.
2. Riwayat Penyakit Medis Umum
Disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama.
E. Riwayat Pengobatan
Inj Lodomer, inj valdimex, serequel
F. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SMA. Setelah itu pasien tidak
melanjutkan lagi pendidikan ke perguruan tinggi.
G. Riwayat Kebiasaan Sosial
Pasien mengaku tinggal bersama keluarga dan memiliki hubungan
sosial yang baik dengan tetangga.
H. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal
Pasien lahir normal dan cukup bulan
2. Riwayat masa bayi
Baik, tidak ada riwayat kejang dan demam tinggi

3. Riwayat masa kanak-kanak


Normal
4. Masa Remaja
Normal
5. Masa Dewasa
Banyak bicara sendiri, bernyanyi sendiri, keluyuran, mengganggu orang
lain, mengamuk.

I. Riwayat Keluarga

M. Ramli

Nilawati

Keterangan gambar:
: Perempuan
: Laki-laki
III.

PEMERIKSAAN FISIK

: pasien

1. Status Internus
a. Status Present

Penampakan umum : Pasien terlihat rapi, sesuai umur

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan Darah

: 120/70 mmHg

Frekuensi Nafas

: 19 x/i

Frekuensi Nadi

: 83 x/i

Temperatur

: 36,8C

b. Kepala

: Dalam batas normal

c. Leher

: Dalam batas normal

d. Paru

: Dalam batas normal

e. Jantung

: Dalam batas normal

f. Abdomen

: Dalam batas normal

g. Ekstremitas

: Dalam batas normal

h. Genetalia

: Tidak diperiksa

2. Status Neurologik
a. GCS

: E4M6V5 = 15

b. Tanda Rangsang Meningeal

: (-)

c. Peningkatan Tekanan Intra Kranial : (-)


d. Mata

: Pupil bulat, isokor (+),


3mm/ 3mm
RCL (+/+), RCTL (+/+).

e. Motorik

: Dalam batas normal

f. Sensibilitas

: Dalam batas normal

g. Fungsi-fungsi luhur

: Dalam batas normal

h. Gangguan khusus

: (-)

IV.

STATUS MENTAL

A. DeskripsiUmum
1. Penampilan

: Laki-laki, sesuai umur

2. Kebersihan

: Bersih

3. Kerapian

: Rapi

4. Kesadaran

: Jernih

5. Perilaku dan psikomotor : Normoaktif


6. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
B. Keadaan Emosi
1. Afek

: appropriate

2. Mood

: hipotomik

3. Emosi

Arus

Pengendalian : Baik

Stabilitas

: Stabil

Empati

: Baik

C. Pembicaraan
Arus
Kontinuitas

: Baik

: Baik
: Baik

D. Pikiran
1. Proses pikir

Asosiasi longgar

: (-)

Berfikir tidak logis : (+)

2. Bentuk pikir

Neologisme

: (-)

Inkoheren

: (-)

3. Isi pikir

Cukup ide

: (+)

Keyakinan palsu

: (+)

Waham
1) Waham bizarre

: (-)

2) Waham tersistematisasi

: (-)

3) Waham somatik

: (-)

4) Waham nihilistic

: (-)

5) Waham kemiskinan

: (-)

6) Waham paranoid
-

Waham persekutorik

: (-)

Waham kebesaran

: (-)

Waham referensi

: (-)

Waham kejar

: (-)

Waham curiga

: (+)

Thought
- Thought withdrawal

: (-)

- Thought insertion

: (+)

- Thought broadcasting : (-)


- Thought echo

: (-)

Delution
- Delution of control

: (-)

- Delution of influence

: (-)

- Delution of passivity

: (-)

- Delution of perception : (-)


E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi

Halusinasi auditorik
Halusinasi visual

: (+)
: (-)

Halusinasi taktil
Halusinasi olfaktorik

2. Ilusi

: (-)
: (-)
: (-)

F. Fungsi Intelektual
1. Intelektual

: Baik

2. Daya konsentrasi

: Kurang

3. Orientasi

Diri
Tempat
Waktu

: Baik
: Baik
: Baik

4. Daya ingat

Seketika
Jangka pendek
Jangka panjang

: Baik
: Cukup
: Baik, pasien mengingat perjalanan hidupnya.

5. Pikiran abstrak

: Baik

6. Bakat kreatif

: Baik

G. Daya Nilai
1. Norma sosial

: Baik

2. Uji daya nilai

: Baik

3. Penilaian realitas

: Disfungsi general karena adanya waham dan

halusinasi
H. Tilikan (Insight)
T1: Merasa dirinya tidak sakit
I. Judgement : Terganggu

V. RESUME
Pasien datang ke IGD rumah sakit jiwa Banda Aceh diantar oleh keluarga
karena mengamuk dan marah-marah sejak 2 bulan terahir, pasien juga memukul
oraang, merusak barang-barang dan membakar sajadah. Menurut pengakuan
pasien kenapa bisa sampai dibawa ke rumah sakit jiwa karena membakar baju
bekas yang diberikan tetangganya. Menurut pasien baju yang diberikan itu
membuat dirinya tidak nyaman dan membuat perilakunya berubah. Pasien merasa
baju itu sengaja diberikan tetangganya untuk merusak dirinya, sehingga pasien
membakar baju itu. Pasien membakar baju yang diberikan tetanggannya di masjid.
Pasien mengaku membakar baju karena mendengar suara ghaib yang
menyuruhnya membakar baju tersebut di mesjid. Setelah membakar baju pasien
kaget kenapa orang berdatangan ke mesjid dan ada mobil didepan mesjid yang
membawanya. Pasien merasa suara ghaib tersebut sengaja menyuruhnya
membakar baju di mesjid kemudian menyuruh orang lain untuk datang ke mesjid
dan membawanya.
Status mental pasien : penampilan: laki-laki sesuai usia, kurang rapi. Afek:
sesuai, Mood: hipotimik, pembicaraan : Logorhea (+), kontinuitas (baik), arus :
(baik). isi pikir : waham curiga (+). Proses pikir: koheren, Halusinasi auditorik:
(+), halusinasi visual (-), ilusi (-), Insight T1, Judgement terganggu.
V. DIAGNOSIS BANDING
1. F20.0 Skizofrenia Paranoid
2. F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik
VI.

DIAGNOSIS SEMENTARA
F20.0 Skizofrenia Paranoid

EVALUASI MULTIAKSIAL
Axis I

: Skizofrenia Paranoid

Axis II

: Tidak ada data

Axis III

: Tidak ada diagnosis

10

Axis IV

: Pasien tidak dijenguk keluarga

Axis V

: GAF Scale 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang)

TATALAKSANA
a. Terapi psikofarmaka
Seroquel XR tablet 1 x 400 mg
Depakote ER 1 x 500 mg
b. Psikoedukasi terhadap pasien: Memberikan penjelasan kepada pasien
tentang apa yang dialaminya saat ini termasuk penyakit yang dideritanya,
kemungkinan penyebab penyakitnya, meyakinkan pasien untuk teratur
minum obat dan menjelaskan dampak buruknya jika pasien tidak teratur
minum obat. Selanjutnya menyampaikan keadaan pasien apabila telah
mengalami

perbaikan

maka

boleh

untuk

dijemput

pulang

dan

bersosialisasi lagi seperti dulu.


c. Psikoedukasi terhadap keluarga: Memberikan penjelasan kepada keluarga
tentang penyakit pasien saat ini dan meminta keluarga untuk ikut berperan
aktif dalam upaya untuk kesembuhan pasien, termasuk di dalamnya yaitu
berusaha agar pasien tidak putus pengobatan.

VII.PROGNOSIS
Quo ad Vitam

: Dubia ad Bonam

Quo ad Functionam

: Dubia ad Bonam

Quo ad Sanactionam : Dubia ad Bonam


Hal hal yang menunjukkan prognosis baik:

Support keluarga dan lingkungan yang baik.


Perilaku mudah beradaptasi di lingkungan
Tidak ada riwayat pekerjaan pramorbid yang buruk
Gejala positif yang menonjol

Hal hal yang menunjukkan prognosis buruk:

11

Perjalanan Penyakit sudah terlalu lama


Gejala negatif yang menonjol
Support keluarga kurang
Belum menikah
Riwayat penggunaan narkotika

Anda mungkin juga menyukai