Anda di halaman 1dari 12

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO

TANGGAL/

DIAGNOSA

JAM
11 Februari 2015

Gangguan

16.00

Keseimbangan

IMPLEMENTASI

EVALUASI
-

Monitor TTV (nadi, TD, RR)

Monitor dan catat intake & output cairan setiap 24 jam.


Batasi pemasukan cairan

Cairan dan Elektrolit

PARAF

S : Klien tampak tenang


O : TD = 150/ 90 mmHg
N = 78 X/ menit
S = 36,30 C
R = 20 x/ menit.
S : Klien tampak tenang
O : Balance cairan (+)
S : Klien tampak tenang
O : Klien dianjurkan untuk
minum

air

mineral

sebanyak 1500 cc/ 24


-

Kolaborasi

lakukan

koreksi

elektrolit sesuai indikasi

jam
S : Klien tampak tenang
O : Klien diberikan cairan
NaCl

0,9

untuk

membantu meningkatkan
kadar natrium yang rendah
11 Februari 2015

Perubahan Pola

16.30

Eliminasi BAK

Jelaskan tujuan pemasangan -

( Na = 129 )
S : Klien dan keluarga

dower kateter, nefrostomi.

mengatakan
mengenai

sudah

tau

tujuan

pemasangan kateter dan


nefrostomi
O : Klien tampak bisa
berdaptasi dengan adanya
-

Kaji

warna,

karakter

dan

pemasangan kateter dan

jumlah urin yang keluar


-

nefrostomi bilateral
S : Klien tampak tenang
O : warna urin kuning,
jumlah urin kurang lebih

Kaji kepatenan kateter


-

1500 cc/ 24 jam


S : Klien tampak tenang
O : Kateter terpasang
dengan baik dan kuat,

11 Februari 2015

Gangguan ADL

17.00

Kaji toleransi pasien terhadap -

tidak tampak kebocoran


S : Klien mengatakan

aktifitas

badannya lemas dan ingin


tidur saja
O : Klien tampak banyak
menghabiskan
untuk

Kaji kesiapan meningkatkan


aktifitas

waktunya

berbaring

diatas

tempat tidur
S : Klien mengatakan
hanya ingin berbaring di
tempat tidur atau duduk

diatas tempat tidur


O
:
Klien
masih
beraktivitas hanya diatas
tempat tidur, sesekali klien
merubah
-

Anjurkan

keluarga

untuk

membantu pemenuhan ADL

pasien

posisinya

menjadi duduk
S : Keluarga mengaku
paham

dan

membantu

klien

memenuhi

akan
dalam

kebutuhan

sehari-harinya
O : Klien dibantu keluarga
dalam pemenuhan ADL
seperti diseka 1 x sehari
11 Februari 2015

Risiko Tinggi

17.30

Kerusakan Integritas

Atur posisi pasien senyaman mungkin

setiap pagi
S : Klien mengatakan
nyaman dengan posisinya
O : Klien berada pada

Kulit

posisi berbaring di tempat

Inspeksi kulit dan membram


mukosa

untuk

panas dan drainase

kemerahan,

tidur
S : Klien tampak tenang
O : Tidak terdapat
kemerahan pada kulit, dan

tidak ada panas berlebih


pada area kulit terutama
-

Mobilisasi

pasien

minimal -

setiap 2 jam sekali

area kulit yang tertekan


S : Klien tampak tenang
O : Klien dimobilisasikan
oleh

keluarga

secara

mandiri minimal 2 jam


2

12 Februari 2015

Gangguan

10.00

Keseimbangan

Monitor TTV (nadi, TD, RR)

Monitor dan catat intake & output cairan setiap 24 jam.


Batasi pemasukan cairan

Cairan dan Elektrolit

sekali
S : Klien tampak tenang
O : TD = 150/ 90 mmHg
N = 78 X/ menit
S = 36,30 C
R = 20 x/ menit.
S : Klien tampak tenang
O : Balance cairan (+)
S : Klien tampak tenang
O : Klien dianjurkan untuk
minum

air

mineral

sebanyak 1500 cc/ 24


-

Kolaborasi

lakukan

elektrolit sesuai indikasi

koreksi
-

jam
S : Klien tampak tenang
O : Klien diberikan cairan
NaCl

0,9

untuk

membantu meningkatkan
kadar natrium yang rendah

( Na = 129 )
12 Februari 2015

Perubahan Pola

10.30

Eliminasi BAK

Jelaskan tujuan pemasangan -

S : Klien dan keluarga

dower kateter, nefrostomi.

mengatakan
mengenai

sudah

tau

tujuan

pemasangan kateter dan


nefrostomi
O : Klien tampak bisa
berdaptasi dengan adanya
-

Kaji

warna,

karakter

dan

pemasangan kateter dan

jumlah urin yang keluar


-

nefrostomi bilateral
S : Klien tampak tenang
O : warna urin kuning,
jumlah urin kurang lebih

Kaji kepatenan kateter


-

1500 cc/ 24 jam


S : Klien tampak tenang
O : Kateter terpasang
dengan baik dan kuat,

12 Februari 2015
11.00

Gangguan ADL

Kaji toleransi pasien terhadap -

tidak tampak kebocoran


S : Klien mengatakan

aktifitas

badannya lemas dan ingin


tidur saja
O : Klien tampak banyak
menghabiskan

waktunya

untuk
-

berbaring

diatas

Kaji kesiapan meningkatkan -

tempat tidur
S : Klien mengatakan

aktifitas

hanya ingin berbaring di


tempat tidur atau duduk
diatas tempat tidur
O
:
Klien
masih
beraktivitas hanya diatas
tempat tidur, sesekali klien
merubah

Anjurkan

keluarga

untuk

posisinya

membantu pemenuhan ADL -

menjadi duduk
S : Keluarga mengaku

pasien

paham

dan

membantu

klien

memenuhi

akan
dalam

kebutuhan

sehari-harinya
O : Klien dibantu keluarga
dalam pemenuhan ADL
seperti diseka 1 x sehari
12 Februari 2015

Risiko Tinggi

11.30

Kerusakan Integritas
Kulit

Atur posisi pasien senyaman mungkin

setiap pagi
S : Klien mengatakan
nyaman dengan posisinya
O : Klien berada pada

posisi berbaring di tempat


-

Inspeksi kulit dan membram mukosa

untuk

kemerahan,

tidur
S : Klien tampak tenang
O : Tidak terdapat
kemerahan pada kulit, dan

panas dan drainase

tidak ada panas berlebih


pada area kulit terutama

Mobilisasi

pasien

minimal

setiap 2 jam sekali

area kulit yang tertekan


S : Klien tampak tenang
O : Klien dimobilisasikan
oleh

keluarga

secara

mandiri minimal 2 jam


3

13 Februari 2015

Gangguan

09.00

Keseimbangan

Monitor TTV (nadi, TD, RR)

Monitor dan catat intake & output cairan setiap 24 jam.


Batasi pemasukan cairan

Cairan dan Elektrolit

sekali
S : Klien tampak tenang
O : TD = 150/ 90 mmHg
N = 78 X/ menit
S = 36,30 C
R = 20 x/ menit.
S : Klien tampak tenang
O : Balance cairan (+)
S : Klien tampak tenang
O : Klien dianjurkan untuk
minum

air

mineral

sebanyak 1500 cc/ 24


-

Kolaborasi

lakukan

koreksi
-

jam
S : Klien tampak tenang

elektrolit sesuai indikasi

O : Klien diberikan cairan


NaCl

0,9

untuk

membantu meningkatkan
kadar natrium yang rendah
13 Februari 2015

Perubahan Pola

09.30

Eliminasi BAK

Jelaskan tujuan pemasangan -

( Na = 129 )
S : Klien dan keluarga

dower kateter, nefrostomi.

mengatakan
mengenai

sudah

tau

tujuan

pemasangan kateter dan


nefrostomi
O : Klien tampak bisa
berdaptasi dengan adanya
-

Kaji

warna,

karakter

dan

pemasangan kateter dan

jumlah urin yang keluar


-

nefrostomi bilateral
S : Klien tampak tenang
O : warna urin kuning,
jumlah urin kurang lebih

Kaji kepatenan kateter


-

1500 cc/ 24 jam


S : Klien tampak tenang
O : Kateter terpasang
dengan baik dan kuat,

13 Februari 2015

Gangguan ADL

Kaji toleransi pasien terhadap -

tidak tampak kebocoran


S : Klien mengatakan

10.00

aktifitas

badannya lemas dan ingin


tidur saja
O : Klien tampak banyak
menghabiskan
untuk

Kaji kesiapan meningkatkan

waktunya

berbaring

diatas

tempat tidur
S : Klien mengatakan
hanya ingin berbaring di

aktifitas

tempat tidur atau duduk


diatas tempat tidur
O
:
Klien
masih
beraktivitas hanya diatas
tempat tidur, sesekali klien
merubah
-

Anjurkan

keluarga

untuk

posisinya

membantu pemenuhan ADL -

menjadi duduk
S : Keluarga mengaku

pasien

paham

dan

membantu

klien

memenuhi

akan
dalam

kebutuhan

sehari-harinya
O : Klien dibantu keluarga
dalam pemenuhan ADL
seperti diseka 1 x sehari

setiap pagi
13 Februari 2015

Risiko Tinggi

10.30

Kerusakan Integritas

Atur posisi pasien senyaman -

S : Klien mengatakan

mungkin

nyaman dengan posisinya


O : Klien berada pada

Kulit

posisi berbaring di tempat

Inspeksi kulit dan membram


mukosa

untuk

kemerahan,

tidur
S : Klien tampak tenang
O : Tidak terdapat
kemerahan pada kulit, dan

panas dan drainase

tidak ada panas berlebih


pada area kulit terutama
-

Mobilisasi

pasien

setiap 2 jam sekali

minimal

area kulit yang tertekan


S : Klien tampak tenang
O : Klien dimobilisasikan
oleh

keluarga

secara

mandiri minimal 2 jam


sekali

EVALUASI / CATATAN PERKEMBANGAN


N
O

TANGGAL / JAM

DIAGNOSA

EVALUASI

PARAF

S: O: TD = 150/ 90 mmHg

1.

13 Februari 2015
09.00

N = 78 X/ menit
S = 36,30 C
R = 20 x/ menit.
Urin output 1500 cc/

Gangguan
Keseimbangan Cairan
dan Elektrolit

24 jam
Natrium = 129
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
S: Keluarga klien masih
mengatakan
hanya

kencingnya

sedikit

terutama

selang yang sebelah kiri


2.

13 Februari 2015

Perubahan Pola

O: Klien terpasang kateter,

Eliminasi BAK

terpasang nefrostomi, urin

09.30

output 1500 cc/ 24 jam


A:
Masalah teratasi sebagaian
P:

3.

Gangguan ADL
13 Februari 2015
10.00

Lanjutkan intervensi
S: Klien tampak tenang
O:

Klien

banyak

menghabiskan

waktunya

diatas tempat tidur dan


sesekali

pindah

posisi

menjadi duduk
A:
Masalah teratasi sebagian

P:
Lanjutkan intervensi
S: O:

Klien

banyak

menghabiskan

waktunya

diatas tempat tidur dengan


posisi
Risiko
4.

13 Februari 2015
11.00

Kerusakan
Kulit

Tinggi
Integritas

berbaring,

tidak

terdapat kemerahan di area


yang

tertekan,

tampak

sering

kiri

dan

klien
dimiring

kanan

secara

mandiri oleh keluarga


A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi