BAB I

Tinjauan Pustaka

Kolestasis: Atresia Bilier dan Sindrom Hepatitis

Neonatal
Dalam praktek sehari-hari, orang tua akan membawa bayi yang kuning
ke dokter dan mengharapkan dokter untuk menjelaskan keadaan pada
umumnya terjadi pada 3 bulan pertama kehidupan. Umumnya, bila
bayi telah 2 minggu atau lebih dan masih terlihat ikterik perlu
dipikirkan adanya kolestasis.

Kesalahan yang umum terjadi adalah cukup puas melihat bayi

berkurang kuningnya, terlebih lagi bila melihat kadar bilirubin total
yang menurun. Padahal keadaan ini dapat saja terjadi pada saat yang
sama dengan peningkatan bilirubin direk. Penurunan bilirubin indirek
yang terjadi dapat lebih besar daripada peningkatan bilirubin direk,
sehingga secara total memang terjadi penurunan kadar bilirubin, tetapi
dengan adanya peningkatan bilirubin direk, maka kondisi ini sesuai
dengan definisi kolestasis.

Kolestasis didefinisikan sebagai peningkatan kadar bilirubin direk lebih

dari 1 mg/dl bila bilirubin total kurang dari 5 mg/dl; sedangkan bila
kadar bilirubin total lebih dari 5 mg/dl; kadar bilirubin direk adalah
lebih dari 20% dari bilirubin total. Keadaan ini dapat saja segera terjadi
setelah lahir tetapi dapat juga bermanifestasi lambat. Bayi yang tetap
ikterik setelah 2 minggu pertama kehidupan perlu diperiksa kadar
bilirubin total dan bilirubin direk darah. Pemeriksaan bilirubin direk dan
total ini merupakan pemeriksaan yang terpenting untuk menentukan
ada tidaknya kolestasis.

Pada kolestasis terjadi peningkatan bilirubin direk. Secara teoritis

bilirubin direk bersifat larut dalam air sehingga dapat mewarnai urin
menjadi kuning tua atau kuning seperti teh. Pada bayi diketahui
produksi urin relatif lebih banyak sehingga kadang-kadang bilirubin
direk yang meningkat di darah dapat tidak terlihat sebagai warna urin
yang kuning pada bayi.

Ada banyak nomenklatur penyakit hati pada neonatus, istilah ikterus

neonatal mengacaukan keadaan kolestasis dengan ikterus fisiologis
pada neonatus. Istilah hepatitis neonatal juga kurang tepat karena
inflamasi hepar bukanlah gambaran yang ditemukan pada semua
kondisi ini. Istilah umum untuk keadaan penyakit hati dengan
kolestasis adalah kolestasis neonatal, yang untuk mudahnya dibagi
menjadi dua menurut penyebabnya yaitu: kolestasis ekstrahepatik dan

1
sindrom hepatitis neonatal. Beberapa penyebab yang sering
ditemukan pada kolestasis neonatal dapat dilihat pada Tabel 1.

Tabel 1. Penyebab kolestasis pada bayi

Kolestasis ekstrahepatik
Atresia bilier ekstrahepatik
Kista duktus koledokus
Inspissated bile syndrome
Sindrom Caroli
Perforasi spontan duktus biliaris komunis
Sindrom Hepatitis Neonatal
Infeksi
Bakteri
E.coli
Syphilis
Protozoa
Toxoplasmosis
Virus
Cytomegalovirus (CMV)
Rubella
Herpesvirus
Kelainan metabolik
Sindrom Alagille
Progressive Familial Intrahepatic Cholestasis (PFIC)
Kelainan endokrin
Hipopituitarisme
Hipotiroidisme
Kelainan kromosom
Trisomi 18, 21
Kelainan toksik
Nutrisi parenteral
Hepatitis neonatal idiopatik

Evaluasi bayi dengan kolestasis

Pertama kita perlu memikirkan penyakit yang dapat diobati misalnya

sepsis, infeksi saluran kemih, endokrinopati. Kedua, obstruksi bilier
perlu dipikirkan dan dibedakan dengan karena intervensi bedah yang
cepat akan memberikan prognosis yang lebih baik. Terakhir,
komplikasi klinis kolestasis termasuk koagulopati karena
hipoprotrombinemia atau defisiensi vitamin K dan konsekuensi nutrisi
akibat malabsorpsi lemak perlu dipertimbangkan karena terapi akan
memperbaiki outcome dan kualitas hidup pasien.

Secara umum insidens kolestasis kurang lebih 1:2500 kelahiran hidup.

Hepatitis neonatal idiopatik dilaporkan insidensnya 1:4800-9000

2
kelahiran hidup. Adanya metode diagnostik yang lebih baik dan akurat
menurunkan insiden bayi dengan diagnosis hepatitis neonatal
idiopatik. Insidens atresia bilier bervariasi antara 1:8000-25000
kelahiran hidup.

Walaupun penyebab kolestasis sangat beragam, diagnosis atresia bilier

dan hepatitis neonatal idiopatik telah mencakup 60% kasus kolestasis.
Beberapa hal berikut dapat membantu membedakan atresia bilier
(atresia bilier ekstrahepatik) dan sindrom hepatitis neonatal (lihat
Tabel 2).

Tabel 2. Gambaran klinis atresia bilier dan sindrom hepatitis

neonatal
Sindrom hepatitis Atresia bilier
Jenis kelamin neonatal Lebih sering pada
Pertumbuhan Lebih sering pada perempuan
Keadaan umum lelaki Biasanya normal
Tinja pucat/dempul Sering terganggu Biasanya tampak
Gambaran dismorfik Biasanya tampak sehat
Fungsi sintetik sakit Terus menerus
Hipoglikemia Berfluktuasi Kadang-kadang ada
Sering Umumnya awalnya
Sering terganggu baik
Sering Jarang

Mengingat banyaknya penyebab kolestasis pada bayi, perlu dipilih

pendekatan diagnosis yang cost-effective. Evaluasi yang umum dipakai
adalah evaluasi bertahap yang dapat dilihat pada Tabel 3.

Tabel 3. Tahapan evaluasi kolestasis neonatal

Bedakan kolestasis dari ikterus fisiologis akibat ASI dan tentukan
beratnya penyakit
Evaluasi klinis (anamnesis, pemeriksaan fisis, dan warna BAB)
Pemeriksaan bilirubin direk dan indirek, asam empedu
Tes kelainan hepatoselular dan bilier (ALS, AST, fosfatase alkali, GGT)
Tes fungsi hati (albumin serum, waktu protrombin, glukosa darah,
amonia)
Singkirkan penyebab yang dapat diterapi
Kultur bakteri (darah, urin)
Serologi virus (TORCH)
FT4 dan TSH
Bedakan obstruksi ekstrahepatik dan kelainan intrahepatik
USG

3
Biopsi hati

Atresia bilier merupakan kelainan yang paling sering menyebabkan

kolestasis pada minggu pertama setelah lahir. Kelainan ini ditandai
adanya obstruksi total aliran empedu karena destruksi atau hilangnya
sebagian atau seluruh duktus biliaris ekstrahepatik. Atresia bilier
merupakan penyakit yang paling sering menyebabkan kematian pada
pasien dengan penyakit hati dan merupakan indikasi utama
transplantasi hati pada anak.

Pada umumnya, atresia bilier merupakan suatu proses yang bertahap,

dengan inflamasi progresif dan obliterasi fibrotik saluran bilier
ekstrahepatik. Selama evolusi obstruksi saluran bilier ini, pada biopsi
hati akan tampak sel epitel yang berdegenerasi, inflamasi dan fibrosis
pada jaringan periduktular. Saluran empedu di dalam hati sampai ke
porta hepatis biasanya tetap paten selama minggu pertama
kehidupan, tetapi kemudian secara progresif rusak kemungkinan
karena proses yang sama dengan penyebab destruksi saluran bilier
ekstrahepatik.

Etiologi atresia bilier masih belum diketahui. Adanya gambaran

inflamasi yang menyebabkan terjadinya proses destruksi saluran bilier
ekstrahepatik menyebabkan para ahli memikirkan etiologinya adalah
infeksi. Berbagai virus dihubungkan dengan atresia bilier diantaranya
virus sitomegalo, rubella, rotavirus, reovirus tipe 3, tetapi sampai saat
ini belum satupun dapat dibuktikan sebagai penyebab atresia bilier.
Imaturitas sistem imun dan faktor genetik mungkin berkontribusi pada
patogenesis penyakit ini. Hipotesis lain ialah adanya defek atau
gangguan penyusunan pada perkembangan duktus biliaris pada saat
dini yang mungkin berhubungan dengan kelainan kongenital yang khas
untuk atresia bilier dengan malformasi splenik (BASM).

Lumen duktus ekstrahepatik mengalami obliterasi pada berbagai level,

hal ini menjadi dasar untuk menentukan klasifikasi. Untuk kepentingan
klinis, klasifikasi yang paling umum digunakan adalah sebagai berikut:
1. Tipe 1 (5%)-obstruksi terjadi pada duktus biliaris komunis (kandung
empedu akan berisi empedu), 2.tipe (3%) obstruksi terjadi pada duktus
hepatikus komunis (kandung empedu tidak berisi empedu), 3.tipe 3
(>90%) tidak terlihat lumen yang berisi empedu, obstruksi terjadi di
dalam porta hepatis.

Gambaran klinis yang sering dijumpai pada atresia bilier adalah

biasanya terjadi pada bayi perempuan, lahir dengan berat normal,
bertumbuh dengan baik pada awalnya, dan bayi tidak tampak sakit
kecuali sedikit ikterik. Bila dibandingkan dengan hepatitis neonatal ,
bayi dengan atresia bilier tidak terlalu ikterik dan umumnya terlihat
keadaan umumnya baik. Kalau dilihat pada tahap dini, bayi atresia

4
bilier akan terlihat keadaan umumnya lebih baik dibandingkan sindrom
hepatitis neonatal, dan pertumbuhannya pun tetap baik, dengan berat
badan naik sesuai grafik pertumbuhan. Hal-hal inilah yang
menyebabkan dokter yang kurang memahami atresia bilier dapat
terkecoh, tidak menyangka pasien yang sedang dihadapinya sebagai
atresia bilier yang memerlukan penanganan segera. Sebaliknya bayi
dengan sindrom neonatal hepatitis sering ditemukan lebih ikterus,
kurang bertumbuh baik, tampak lebih ‘sakit’ dibandingkan atresia
bilier.

Tanda yang penting untuk ditanyakan pada pasien kolestasis adalah

warna tinjanya. Bila ditemukan tinja pucat/dempul terus menerus hal
ini akan mengarahkan kita pada diagnosis atresia bilier. Pasien yang
demikian memerlukan pemeriksaan lebih lanjut untuk menegakkan
atau menyingkirkan atresia bilier. Tinja dempul ini sebaiknya tidak
hanya ditanyakan pada anamnesis, tetapi perlu dilihat sendiri.
Seringkali orang tua menyebut tinja kuning muda yang ternyata
dempul atau sebaliknya. Orang tua tentunya tidak berpengalaman
melihat warna tinja bayinya. Di Jepang dan Taiwan dokter
membagikan kartu yang berisi warna-warna tinja untuk dipilih orang
tua bayi untuk menjaring atresia bilier , warna pada kartu tersebut
sangatlah diperhatikan pada saat mencetaknya agar tidak salah
interpretasi saat melihat tinja bayi. Karena pigmen empedu
fotosensitif, feces harian sebaiknya disimpan dalam gelap dan
diperiksa pigmen kuning atau hijau. Duktus biliaris intrahepatik
maupun ekstrahepatik dapat paten pada beberapa minggu pertama
kehidupan, tapi menjadi atretik kemudian. Jadi, pada 30% batita
dengan atresia bilier, feces dapat berwarna di minggu-minggu pertama
kehidupan, sebelum aliran empedu terobstruksi total. Makin lama
atresia bilier telah terjadi, makin besar kemungkinan duktus bilier
intrahepatik terobliterasi dan makin kecil kemungkinan
portoenterostomi sukses.

Ikterik pada atresia bilier pada umumnya terjadi pada usia 3-6 minggu,
hal ini pada umumnya terjadi pada tipe perinatal. Pada tipe yang
jarang yaitu tipe embrionik (prenatal), ikterus dapat ditemukan sejak
lahir. Sekitar 10%-15% bayi jenis ini memiliki malformasi kongenital
lain.

Laboratorium

Pemeriksaan tes fungsi hati dapat menolong tetapi tidak bernilai

diagnostik. Pada bayi dapat ditemukan pemanjangan waktu
protrombin, tetapi umumnya akan kembali normal bila diberi vitamin K
pada keadaan dini dan nilai albumin serum juga akan di atas 3 g/dl
yang berarti fungsi sintesis hati masih baik. Petanda kerusakan
hepatoselular berupa peningkatan serum alanin dan aspartat

5
aminotransferase biasanya hanya ringan sampai sedang. Sedangkan
gamma glutamil transpeptidase (GGT) dan fosfatase alkali akan
meningkat secara progresif yang menunjukkan adanya kerusakan
saluran bilier yang berat. Tingginya GGT ini memiliki nilai untuk
membedakan dengan sindrom hepatitis neonatal, karena GGT yang
rendah jarang ditemukan pada atresia bilier.

Ultrasonografi

Ultrasonografi abdomen merupakan alat diagnostik yang dapat dipakai

untuk mengetahui ada tidaknya obstruksi saluran bilier ekstrahepatik.
Pada saat puasa kandung kemih bayi normal pada umumnya akan
terisi cairan empedu sehingga akan dengan mudah terlihat dengan
USG. Setelah diberi minum, kandung empedu akan berkontraksi
sehingga ukuran kandung empeda akan mengecil. Pada atresia bilier,
saat puasa kandung empedu dapat tidak terlihat yang membuat kita
berfikir ada gangguan patensi duktus hepatikus dan duktus hepatikus
komunis sehingga terjadi gangguan aliran empedu dari hati ke saluran
empedu ekstrahepatik. Pada keadaan kandung empedu tidak terlihat
saat puasa, USG setelah minum tidak diperlukan lagi. Pada keadaan
lain, saat puasa kandung empedu terlihat kecil tetapi setelah minum
ukuran kandung empedu tidak berubah, hal ini mengarah pada
kemungkinan adanya gangguan aliran cairan empedu dari kandung
kemih melalui duktus sistikus melewati duktus koledokus komunis ke
duodenum. Kedua gambaran ini mengarahkan kita akan kemungkinan
atresia bilier.

Kesalahan yang sering ditemukan adalah USG dilakukan tidak dalam

keadaan puasa atau operator USG tidak melaporkan ukuran kandung
empedu saat puasa dan saat sesudah minum sehingga hasil yang
didapatkan tidak dapat memberikan informasi tambahan yang
diperlukan. Ada tanda karakteristik lain yang perlu dicari dengan USG
yaitu tanda triangular cord. Pada beberapa penelitian dilaporkan tanda
ini memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi untuk
mendiagnosis atresia bilier, tetapi sekali lagi hal ini bergantung pada
operator yang melakukannya.

Biopsi hati

Biopsi hati per kutan merupakan tes diagnostik yang penting untuk
evaluasi bayi dengan kolestasis. Pada umumnya tindakan biopsi pada
bayi merupakan tindakan yang aman dengan menggunakan jarum
biopsi Menghini. Saat ini tersedia jarum biopsi Mengihini sekali pakai
dengan harga yang cukup terjangkau. Berbagai penelitian melaporkan
atresia bilier dapat didiagnosis pada 90-95% kasus. Pada biopsi hati
dapat ditemukan tanda karakteristik adanya obstruksi duktus
hepatikus komunis antara lain proliferasi duktus biliaris, bile plug pada

6
duktus biliaris, dan adanya fibrosis portal, pelebaran portal track, dan
edema.

Kolangiografi intraoperatif

Bila hasil gambaran histopatologi hati mengarah pada atresia bilier

atau hasil pemeriksaan belum dapat menyingkirkan atresia bilier, perlu
dilakukan laparotomi eksplorasi. Saat laparotomi, inspeksi langsung
keadaan kandung empedu dan sistem bilier perlu dilakukan. Perlu
ditentukan apakah sistem bilier mengalami obstruksi, bila ada perlu
ditentukan tempatnya, dan kemudian perlu melakukan prosedur untuk
mengalirkan empedu dari hati ke duodenum.

Pada umumnya, pada atresia bilier, kandung empedu terlihat kecil dan
fibrotik diikuti fibrosis difus sistem bilier ekstrahepatik. Untuk
menentukan patensi sistem bilier, perlu dilakukan kolangiografi.
Sebuah jarum atau kateter diinsersikan ke kandung empedu kemudian
ditusukkan zat kontras sambil diamati dengan fluoroskopi untuk
menentukan luasnya obstruksi dan variasi anatominya. Variasi anatomi
yang umum dipakai adalah menurut Japanese Society of Pediatric
Surgeons yang membagi keadaan ini menjadi 3 tipe. Tipe 1 atresia
meliputi terutama duktus biliaris komunis. Tipe 2 atresia bilier naik
sampai ke duktus hepatikus komunis, dan tipe 3, atresia bilier
mengenai seluruh sistem bilier ekstrahepatik. Bentuk paling banyak
ialah tipe 3 (85-90% kasus); rekonstruksi bedah (portoenterostomi)
paling menantang dalam bentuk ini. Pemeriksaan kolangiografi ini
penting untuk memastikan diagnosis atresia bilier. Sindrom Alagille
merupakan keadaan yang dapat mirip dengan atresia bilier jika tidak
diketahui pada saat kolangiografi atau tidak dilakukan kolangiografi
akan membuat pasien menjalani prosedur Kasai. Bila hal ini terjadi,
portoenterostomi akan menyebabkan pasien Alagille mengalami sirosis
bilier dan memperburuk prognosisnya.

Terapi

Tidak ada terapi medis yang dapat menghambat atau menghilangkan

kolestasis dan kerusakan hati pada atresia bilier. Satu-satunya pilihan
adalah meningkatkan aliran bilier dan memperbaiki ikterus dengan
prosedur Kasai (portoenterostomi).

Terapi medis kolestasis pasca portoenterostomi

Terapi postoperatif bayi dengan atresia bilier adalah: 1.menghindari

kolangitis, 2. menstimulasi koleresis dan 3. memberi tunjangan nutrisi.
Untuk menghindari kolangitis umumnya diberikan asam
ursodeoksikolat (10-20mg/kg/hari). Dukungan nutrisi pada atresia bilier
perlu dilakukan pada saat diagnosis, perlu diperhatikan kebutuhan
energi untuk menjamin pertumbuhan dan suplementasi vitamin-

7
vitamin yang larut dalam lemak. Ringkasan dukungan nutrisi yang
diperlukan dapat dilihat pada Tabel 4.

Tabel 4. Tata laksana nutrisi bayi dengan atresia bilier

Nutrien Pilihan terapi Efek bila defisit

Energi 125% RDA berdasarkan persentil Malnutrisi
50 untuk BB/TB; protein 2-
3g/kg/hr; lemak: diperkaya
Vitamin A dengan MCT (-50% kalori dari Keratopati punctata
Vitamin D lemak) Rickets, osteomalacia
5000-25000 IU/hari
Vitamin E 3-10x RDA sesuai umur; 3-5 Disfungsi neurologis
Vitamin K µg/kg/hari 25-hydroxyvitamin D
jika ada rickets
15-25 IU/kg/hari
2,5 mg 2 kali seminggu sampai
5,0 mg/hari
Kaufman dkk. memberikan review yang baik bagi support nutrisi pada
anak dengan atresia bilier ekstrahepatik. Mereka menyarankan
Pregestimil mengingat kandungannya yang tinggi asam linoleat. Jika
penambahan berat badan tidak adekuat, bubuk glukosa (polycose)
atau MCT oil dapat ditambahkan. Dianjurkan tujuan 3 g protein/kg/hari.
Vitamin A, D, dan E dapat dimonitor di serum, dengan suplementasi
jika dibutuhkan. Pemberian vitamin K dapat dimonitor melalui evaluasi
faktor pembekuan terkait. Fe, zink, dan kalsium sebaiknya diberikan
juga. Kebutuhan suplementasi umumnya proporsional dengan aliran
empedu; jadi pasien dengan aliran yang buruk dan penyakit progresif
memiliki kebutuhan lebih tinggi.

Faktor Prognostik

Usia. Indikator prognostik utama bagi sukses atau gagalnya terapi

pada atresia bilier ekstrahepatik ialah usia anak saat operasi.
Walaupun beberapa variasi terjadi pada hasil, tampak kecenderungan
kesuksesan yang lebih tinggi pada usia yang makin dini. Operasi pada
usia 60 hari menghasilkan tingkat kesuksesan lebih dari 75%. Jika
operasi terlambat satu bulan, tingkat keberhasilan diperkirakan 20-
30%. Ada studi serial peningkatan keberhasilan ketika operasi
dilakukan setelah 90 hari tapi sebelum 120 hari. Pasien seringkali tidak
teridentifikasi hingga 6 minggu pemeriksaan postnatal, sehingga
penilaian inisial sedini mungkin harus dilakukan.

Histologi. Hubungan hasil jangka pendek dan jangka panjang hasil

operasi terhadap histologi bervariasi. Walaupun beberapa studi
mengatakan tidak ada hubungan, Suruga dkk. memeriksa beberapa
gambaran histologis porta hepatis dan jaringan intrahepatik terkait

8
jaundice persisten pada bulan ke-3. Mereka menemukan tidak ada
hubungan antara ukuran di porta tapi menemukan hubungan dengan
derajat fibrosis dan degenerasi duktus bilier intrahepatik. Pada studi
lain, kualitas duktus bilier pada porta dievaluasi. Ditemukan struktur
bilier besar yang tidak memiliki koneksi dengan duktus intrahepatik;
oleh karena itu, identifikasi yang cermat terhadap duktus sejati terkait
dengan aliran empedu postoperatif, walaupun korelasi statistik antara
struktur dan restorasi aliran empedu tidak didapatkan. Temuan yang
sama antara antara histologi duktus bilier dan aliran empedu juga
disebutkan oleh Ohio dkk. Duktus bilier sejati dikaitakan dengan
peningkatan aliran empedu, ekskresi bilirubin, dan penurunan insiden
kolangitis.

Aliran bilirubin inisial. Aliran bilirubin postoperatif mungkin

merefleksikan baik tingkat obstruksi yang sedang terjadi maupun
kapasitas sekresi hepar. Suruga dkk. memeriksa tingkat aliran bilirubin
dan menemukan bahwa baik ini maupun tingkat ekskresi asam
empedu berhubungan dengan ketiadaan jaundice 3 bulan setelah
operasi. 80% pasien bebas jaundice memiliki lebih dari 200 ml empedu
per hari. Ekskresi asam empedu pada pasien yang yang belakangan
bebas jaundice bervariasi antara 10-30 µmol/ml, tetapi hanya 0,04
sampai 3,2 µmol/ml yang diekskresikan oleh pasien dengan jaundice
persisten. Korelasi antara aliran empedu dan ekskresi asam empedu
lebih jauh didukung oleh hasil kerja Weber dkk. dimana klirens bilirubin
secara signifikan meningkat pada 4 sampai 24 minggu postoperatif
pada kelompok survivor dibandingkan dengan non survivor, tapi bukan
pada periode postoperatif dini. Level klirens alkalin fosfatase juga
menunjukkan bahwa secara signifikan klirens lebih tinggi pada empedu
survivor dapat didemonstrasikan segera setelah operasi.

Penurunan klirens bilirubin selama kolangitis juga dikaitkan dengan

prognosis lebih buruk. Ohkohci dkk. menemukan bahwa peningkatan
bilirubin serum lebih dari 10mg/dl selama kolangitis terkait dengan
disfungsi hati progresif.

Lokasi pembuluh darah/aliran portal. Dengan kemajuan teknologi

studi Dopler flow terkait sonografi real-time, penilaian akurat aliran
darah dapat dilakukan secara non invasif. Pada satu studi, mutu vena
portal di follow up dengan pemeriksaan serial setelah
portoenterostomi. Pada pasien dengan disfungsi hepar, tampak
penurunan diameter, yang menjadi kecil secara progresif pada pasien
dengan fungsi hati yang menurun. Hal ini penting khususnya bagi
timing pasien yang membutuhkan patensi untuk transplantasi. Institusi
yang sama juga telah menggunakan kecepatan aliran portal sebagai
studi prognostik. Pasien dengan aliran lambat (<7 cm/detik) atau
hepatofugal cenderung membutuhkan transplantasi. Kegagalan

9
portoenterostomi juga diikuti oleh penurunan lebih dari 50%
kecepatan, yang terjadi dini setelah kegagalan. Yang perlu
diperhatikan, penilaian vena portal setelah portoenterostomi bisa
menjadi sulit. Jika dibandingkan dengan portografi portografi arterial,
hanya membuktikan akurasi 38% pada penilaian patensi.

Banyak variasi penyusunan anatomi vaskular portal. Dalam usaha

menghubungkan hal ini dengan tipe obstruksi dan kemampuan untuk
mencapai aliran empedu, Ciba dkk. menemukan bahwa anatomi yang
umum, remnan duktus di atas arteri yang di atas vena porta
menghasilkan aliran empedu 76% pada psien postoperatif. Jika arteri
hepatika di depat saluran bilier, keberhasilan 92% dapat tercapai. Jika
vena porta di atas saluran bilier, tidak ada drainase dapat tercapai.
Jadi, karena ultrasound Dopler makin baik, penilaian vaskular lebih
jauh dapat memberikan penilaian berharga untuk seleksi pasien bagi
transplantasi primer.

Suku bangsa. Review dari U.S. Federal Registry mengindikasikan

bahwa orang kulit putih memiliki angka keselamatan hidup yang lebih
rendah daripada orang kulit hitam, Hispanic dan Asia. Penyebabnya
masih tidak jelas.

Komplikasi

Kolangitis merupakan komplikasi paling sering dan merusak pada

operasi pasien dengan atresia bilier ekstrahepatik. Modifikasi prosedur
Kasai tidak menurunkan insiden. Portocholecystostomi atau
pembuatan katup intusisepsi tidak menurunkan insiden kolangitis.
Penyebabnya ialah kolonisasi bakteri retrograde. Ini terjadi pada lebih
dari 50% pasien di 2 tahun pertama setelah operasi. Insiden kolangitis
lebih tinggi pada ekskresi bilier yang buruk. Kolangitis dicirikan dengan
demam (>38oC), kemunculan kembali jaundice, dan seringkali terdapat
gambaran sepsis. Kultur darah, aspirat ascites, atau biopsi hati untuk
mengidentifikasi organisme yang bertanggung jawab sebaiknya
mendahului terapi antibiotik intravena, yang diteruskan selama 14 hari
jika patogen teridentifikasi. Namun, seringkali diagnosis kolangitis
tidak jelas dan demam yang tidak bisa dijelaskan penyebabnya bisa
menjadi satu-satunya gejala. Antibiotik intravena dimulai secara
empiris setelah pengambilan darah untuk kultur dan penilaian fungsi
hati, level protein C rektif dan hitung darah lengkap. Jika demam
respon terhadap antibiotik, teruskan selama 5 hari. Jika demam
kembali terjadi setelah penghentian antibiotik, biopsi hati dilakukan
untuk pemeriksaan histologis dan kultur. Profilaksis jangka panjang
dengan rotasi antibiotik diindikasikan pada kolangitis rekuren.
Biasanya digunakan ampisilin, gentamisin, sefalosforin generasi ke-3
dan imipenem. Pada kasus infeksi refrakter yang diindikasikan denga
demam kontinu setelah 24 sampai 48 jam pemberian antibiotik,

10
disarankan pemberian kortikosteroid. Kortikosteroid dosis tinggi di
taperring off setelah 4 hari hingga 3 minggu.

Derajat hipertensi portal hadir pada hampir semua pasien pada waktu
awal operasi. Sekitar 50% dari semua pasien yang bertahan hidup
hingga 5 tahun, walaupun dengan level bilirubin normal, memiliki
varises esofagus, tapi hanya 10-15% mengalami perdarahan saluran
cerna. Untuk itu, variceal banding atau skleroterapi injeksi merupakan
pilihan terapi. Pada sekitar 10% pasien yang level bilirubin serum
kembali normal, terdapat prograsi kolangiopati intrahepatik dan
berkembang komplikasi sirosis bilier. Bagi pasien-pasien ini, dan yang
terapi operasi tidak efektif, transplantasi hati harus dipertimbangkan.
Dengan angka survival 1 tahun mendekati 90%, dan angka survival 5
tahun di atas 80%, transplantasi hati kini menjadi opsi terapi standar.

Transplantasi. Kemampuan untuk mentransplantasi hati menjadi isu

penting pada terapi atresia bilier ekstraheptik. Karena disfungsi hepar
sering terjadi terlepas dari portoenterostomi, perlu identifikasi pasien
yang sebiknya menjalankan inisial atau reoperasi atresia bilier
ekstrahepatik.

Seleksi pasien. Ada kesepakatan umum bahwa portoenterostomi dini

membawa tingkat kesuksesan yang tinggi untuk penggunaanya
sebelum transplantasi. Kasai dkk. menyatakan bahwa 80% pasien
mendapat kesuksesan jangka panjang jika operasi dilakukan sebelum
usia 60 hari. Drainase yang terjadi belakangan bisa komplit atau
parsial. Walaupun banyak pasien dengan hanya drainase parsial akan
menjalani transplantasi, peningkatan morbiditas trombosis arteri
hepatika yang terlihat dengan operasi pada tahun pertama kehidupan
dapat dikurangi. Selain itu, ketersediaan donor makin baik dengan
peningkatan usia.

Perhatian utama portoenterostomi terdahulu ialah keterkaitannya

dengan peningkatan kehilangan darah, waktu operasi, dan
kemungkinan peningkatan mortalitas yang tampak pada pasien
dengan transplantasi lanjutan. Temuan ini tidak didukung oleh serial
lain dimana kehilangan darah, kebutuhan untuk retransplantasi, dan
keselamatan tidak secara statistik berbeda. Pada kohort pasien yang
mengalami portoenterostomi diikuti transplantasi ketika dibutuhkan,
89% angka survival 10 tahun tercapai.

Nilai prognostik berbagai faktor pada portoenterostomi telah

didiskusikan sebelumnya. Di luar dari operasi dini, aliran empedu yang
diinginkan, dan histologi, jelas bahwa banyak pasien mengalami
deteriorasi hepar dan menjalani transplantasi. Walaupun akan
menolong apabila identifikasi pasien dilakukan pada stadium awal, hal
ini tidak mungkin. Walaupun tidak ada kontraindikasi tegas, usia lebih

11
dari 120 hari, sirosis, histologi yang buruk menjadi petunjuk indikasi
transplantasi primer.

Pada banyak batita yang membutuhkan transplantasi dini, kecocokan

ukuran menjadi isu penting. Kesuksesan transplantasi hati ukuran
tereduksi membuat transplantasi dini mungkin. Bersamaan dengan itu,
kelompok donor hidup telah berkembang melalui transplantasi hepar
donor hidup. Transplantasi graft segmental dari kerabat yang hidup
memberikan tingkat survival 90% pada batita yang protoenterostomi
Kasai tidak sukses. Hasil akan lebih baik pada anak yang
ditransplantasi ketika lebih berat dari 10 kg (atau setelah usia 1 tahun)
dan ketika prosedur dilakukan secara elektif. Yang menjadi masalah
ialah risiko kegagalan graft dan imunosupresi seumur hidup (risiko
terkena infeksi oportunistik, didapat di komunitas atau keganasan).
Risiko ini dan peningkatan keberhasilan portoenterostomi mensupport
penggunaanya sebelum transplantasi. Transplantasi hati pada pasien
dengan atresia bilier sebaiknya bersifat komplementer terhadap
portoenterostomi, kecuali bagi batita yang mengalami decompensated
sirosis yang terjadi akibat keterlambatan diagnosis. Kombinasi ini
memperbaiki harapan hidup anak dengan atresia bilier. Dilaporkan
angka survival 4 tahun dengan hati asal 51% dan keseluruhan (dengan
hati asal maupun post transplantasi hati) mencapai 89%.

Sindrom Hepatitis Neonatal

Sindrom hepatitis neonatal meliputi spektrum penyakit yang luas.

Pembagiannya sering berbeda-beda. Dalam makalah ini hanya akan
dibagi 3 penyakit yang sering yaitu infeksi saluran kemih, sindrom
Alagille, dan hepatitis neonatal idiopatik. Kolestasis karena
toksoplasmosis, virus sitomegalo, rubella, dan herpes dapat dilihat
pada makalah lain.

Infeksi saluran kemih

Pada pengamatan sehari-hari di Departemen Ilmu Kesehatan Anak

FKUI/RSCM, infeksi saluran kemih sering ditemukan pada bayi dengan
kolestasis intrahepatik (KIH). Kolestasis intrahepatik dengan ISK
merupakan penyakit yang dapat diterapi, relatif mudah didiagnosis,
dan mempunyai prognosis baik bila diterapi dengan adekuat.

Pada periode Januari sampai dengan Desember 2003 di Departemen

Ilmu Kesehatan Anak FKUI/RSCM tercatat 99 menderita kolestasis
dengan 68 diantaranya dengan kolestasis intrahepatik. Dari 68 orang
bayi tersebut, biakan urin dilakukan pada 34 bayi, dan didapatkan
bakteriuria bermakna pada 24 bayi. Pada pemantauan selanjutnya,
pada 11 dari 24 bayi kadar bilirubin menjadi normal.

12
Sebagian besar kuman penyebab ISK pada penelitian ini adalah E.coli
(15/24), Staphylococcus epidermidis (3/24), Enterobacter aerogens dan
Proteus mirabilis masing-masing 2, dan Klebsiela sp serta Providencia
stuartii masing-masing 1. Prevalensi ISK pada bayi dengan KIH pada
penelitian ini cukup tinggi (24/34) dengan dominasi lelaki (3:1). Tidak
ada gejala klinik yang spesifik pada kolestasis dengan ISK. Demam
pada umumnya tidak ditemukan. Pemeriksaan urinalisis tidak sensitif
untuk mendiagnosis KIH dengan ISK. Walaupun leukosituria secara
tradisi digunakan sebagai petanda untuk membedakan ISK dengan
bakteriuria asimtomatik, tetapi leukosituria bukan petanda yang
sensitif pada bayi. Crain dan Gershel pada penelitian prospektif
melaporkan 333 bayi dari 430 bayi dengan demam kurang dari 8
minggu yang disebabkan oleh ISK. Dari 33 bayi tersebut hanya 48%
diantaranya dengan leukosit atau terlihat bakteri pada pemeriksaan
mikroskopis. Pada penelitian kami, KIH dengan biakan urin positif
hanya 1 dari 24 pasien dengan leukosituria. Oleh sebab itu
pemeriksaan kultur urin perlu dilakukan pada semua pasien dengan
KIH.

Patogenesis kolestasis pada ISK

Pada keadaan infeksi baik yang masuk ke dalam hati maupun di luar
hati, bakteri dapat menghasilkan endotoksin dan endotoksin tersebut
dapat masuk dalam sirkulasi walaupun bakteri yang menginfeksi tidak
masuk dalam peredaran darah. Oleh sebab itu mungkin saja
ditemukan kolestasis walaupun tidak ada bakteremia. Endotoksin
dapat merangsang sintesis sitokin oleh makrofag (di dalam hati
misalnya: Sel Kupfer). Sel kupfer dan sel imunokompeten lainnya
dalam hati mensintesis sitokin intrahepatik seperti TNF α, IL-1, IL-6 dan
IL-8, sehingga sitokin intrahepatik meningkat jumlahnya, mengganggu
fungsi hepatosit dan menyebabkan kolestasis. Telah diketahui bahwa
sitokin proinflamasi, terutama TNF α dan IL-1 adalah inhibitor yang
poten untuk menghambat ekspresi gen transporter hepatobilier. Asam
empedu dan bilirubin untuk masuk dari sinusoid ke intrahepatik
memerlukan bantuan protein transporter tertentu, demikian juga untuk
ekskresi asam empedu dan bilirubin dari intrahepatik ke kanalikulus
biliaris. Akibat adanya gangguan pada transporter-transporter baik
untuk transpor bilirubin dan asam empedu maka akan terjadi
gangguan aliran empedu dan secara klinis dikenal sebagai kolestasis.

Terapi kolestasis akibat ISK

Terapi kolestasis pada ISK terutama ditujukan untuk mengatasi infeksi

saluran kemih. Antibiotik yang sesuai dengan antibiogram sesuai hasil
kultur urin merupakan antibiotik yang terbaik untuk mengatasi infeksi
saluran kemih tersebut. Membaiknya infeksi saluran kemih akan
memperbaiki keadaan kolestasis yang terjadi.

13
Sindrom Alagille

Sindrom Alagille adalah kelainan autosomal dominan yang

menyebabkan terjadinya perkembangan abnormal pada banyak
struktur termasuk hati, jantung, muka, mata, ginjal, dan tulang
belakang. Bayi dengan sindrom ini sering disertai dengan kolestasis
akibat duktus biliaris yang sedikit jumlahnya. Pada kelainan ini terjadi
mutasi gen Jagged 1 (JAG 1) pada kromosom 20p12. Gen ini mengkode
protein permukaan sel yang merupakan ligand untuk reseptor Notch
suatu reseptor yang sangat dipertahankan yang berperan untuk
memberika sinyal intraseluler yang penting dalam perkembangan.

Prevalensi

Prevalensi sindrom Alagille dilaporkan 1:100.000 kelahiran. Terdapat

riwayat keluarga positif untuk gambaran klinis Alagille pada 15-23%
pedigree.

Gambaran Klinis

Sindrom Alagille umumnya memberikan gejala pada 3 bulan pertama

kehidupan.

Selain miskin saluran empedu intrahepatik, pada sindrom Alagille

umumnya dapat ditemukan 5 gambaran klinis mayor yang
karakteristik untuk sindrom ini yaitu:
• Kolestasis kronis yang menyebabkan ikterus, pruritus,
hiperkolesterolemia, dan xantoma
• Wajah khas berupa mata yang menjorok ke dalam, dagu yang
lancip dan kecil, hipertelorisme ringan, dahi yang lebar, dan
hidung yang lurus sejajar dengan dahi yang menonjol
• Defek lengkung vertebra pada foto vertebra yang umumnya
berupa vertebra bentuk kupu-kupu
• Abnormalitas pada jantung yang paling sering berupa stenosis
arteri pulmonalis perifer
• Abnormalitas mata berupa embriotokson posterior
Kelainan lain yang juga dapat ditemukan adalah abnormalitas
pada ginjal, gangguan pertumbuhan, atau insufisiensi pankreas.
Histopatologi hati pada sindrom Alagille

Rasio saluran empedu terhadap portal track adalah kurang dari 0,5.
Pemeriksaan yang paling baik paling sedikit dapat memeriksa minimal
10 portal track. Walaupun demikian jumlah bile duct pada waktu awal
pada bayi dengan sindrom Alagille dapat normal dan paucity akan
berkembang kemudian. Pada suatu laporan kasus dengan biopsi hati
serial dilaporkan sampai dengan 59% biopsi hari awal pada pasien
yang berusia kurang dari 6 bulan atau satu tahun ratio bile duct

14
terhadap portal tract masih normal, tetapi 90% paucity ditemukan
pada pasien yang beruia lebih dari 1 tahun.

Pada biopsi awal juga dapat ditemukan proliferasi bile duct yang mirip
gambaran untuk atresia bilier, hal ini lebih menyulitkan lagi jika
ditambah dengan kesulitas saat menemukan hasil kolangioram yang
abnormal dan tidak berhasil melihat saluran bilier ekstrahepatik yang
hipoplastik. Berbeda dengan atresia bilier, prosedur portoenterostomi
yang dilakukan pada sindrom Alagille akan memperburuk prognosis
pasien ini.

Diagnosis

Diagnosis sindrom Alagille ditegakkan jika histologi hati yang khas

disertai dengan penemuan gejala ekstrahepatik mayor (kolestasis
kronis, muka khas, murmur jantung, anomali tulang belakang, dan
embriotokson posterior). Gejala klinis sindrom Alagille mayor ini
setidaknya ditemukan kolestasis kronis ditambah 2 gejala mayor
lainnya.

Terapi

Terapi sindrom Alagille umumnya sama dengan sindrom hepatitis

neonatal lainnya yaitu berupa pemberian suplemen vitamin, support
nutrisi dan ditambah pengontrolan pruritus. Untuk pengontrolan
pruritus dapat memperhatikan hidrasi kulit dengan emolien dan kuku
sebaiknya dipotong pendek. Pemberian terapi antihistamin mungkin
dpat menolong, tetapi pada beberapa pasien mungkin memerlukan
rifampisin.

Hepatitis neonatal idiopatik

Hepatitis neonatal idiopatik merupakan diagnosis terakhir yang

umumnya digunakan bila penyebab lain tidak diketahui. Makin maju
upaya diagnostik yang dapat dilakukan , pasien yang masuk dalam
diagnosis ini akan semakin sedikit.

Gambaran klinis

Bayi dengan hepatitis neonatal idiopatik biasanya lahir dengan berat

badan lahir rendah. Pada 50% bayi terlihat kuning pada minggu
pertama kehidupan. Kira-kira sepertiga kasus ditemukan gagal
tumbuh. Tinja dempul jarang ditemukan kecuali berat. Hatinya
biasanya membesar dan kenyal. Tanda lain seperti mikrosefali,
korioretinitis, anomali vaskular dan skeletal, tidak umum ditemukan,
jadi bila ditemukan perlu dipikirkan diagnosis lainnya.

Laboratorium

15
Bilirubin direk meningkat. Nilai ALT dan AST meningkat 2-10 kali batas
atas normal. Kadar gamma glutamyl transpeptidase meningkat
bervariasi tetapi biasanya tidak melebihi 5 kali batas atas normal.
Kadar serum asam empedu biasanya meningkat hebat. Dapat
ditemukan pemanjangan waktu protrombin karena adanya faktor
pembekuan karena defisiensi vitamin K atau penurunan sitesis faktor
pembekuan.

Histopatologi hati

Pada pemeriksaan histopatologi hati dapat ditemukan gambaran

seperti trasnformasi sel giant cell trasformation dan hematopoiesis
ekstrameduler. Kelainan ini memang tidak spesifik menggambarkan
respon stereotipik hati neonatus terhadap peradangan, tetapi biopsi
hati dapat menolong untuk menyingkirkan penyebab lain hepatitis
neonatal.

Tatalaksana

Tatalaksana hepatitis neonatal idiopatik umumnya sama dengan

kolestasis intrahepatik lainnya.

16
Daftar Pustaka

Oswari, Hanifah. Kolestasis: atresia bilier dan sindrom hepatitis

neonatal dalam Diagnosis dan Tatalaksana Penyakit anak dengan
Geja;la Kuning. Departemen Ilmu kesehatan Anak FKUI: Jakarta,
2007.

Vergani, G.E. and Nedim H. Biliary atresia and neonatal disorders of the
bile duct in Pediatric Gastrointestinal and Liver Disease. Elsevier:
Netherland, 2006.

Atein, J.E and Joseph P.V. Biliary atresia and other disorder of the
extrahepatic biliary tree In Liver Disease In Children. Mosby:
Missouri, 1994.

17
 BAB II
SAJIAN KASUS
Identitas Pasien
Nama : By A. P.
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 4 bulan
Agama : Islam
Alamat : Kp. Kuaron Ds. Citerep Kec. Cirus Kab. Serang
No. RM :3380692
Tgl Masuk RS :22 Februari 2010 pkl 17.15
Orang Tua
Ayah
Nama : Tn. S.
Pekerjaan :tidak bekerja
Pendidikan : SD kelas 2
Ibu
Nama : Ny. R.
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMP

Data diperoleh dari hasil aloanamnesis dengan ibu dan ayah pasien (4
Maret 2010) dan rekam medis Rumah Sakit.

Anamnesis

Keluhan Utama : Kuning di mata dan seluruh tubuh sejak lahir

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak lahir pasien agak kuning. Kuning terlihat di mata dan seluruh
badan. Di rumah pasien dijemur oleh ibunya namun kuning tetap tidak
membaik. Kuning makin tampak jelas pada saat usia bayi 3 bulan. BAB
pasien warna putih (dempul). BAK pasien warna kuning, agak gelap.
Riwayat BAB atau BAK berdarah disangkal. Riwayat demam, batuk,
pilek (+) 3 x dalam 3 bulan. Perut buncit tampak, agak keras saat
diraba, dan terdapat gambaran pembuluh darah sejak 1 bulan smrs.
Pasien sering menggaruk-garuk kepala dan wajah. Pernah menggaruk
ke dalam mulut sehingga gusi berdarah. Memar disangkal. Riwayat
mual muntah (+) 2 bulan smrs. Pasien berobat ke RSUD Serang. Pasien
dikatakan menderita penyakit hati, tidak diberi obat dan dirujuk ke
RSCM untuk penanganan lebih lanjut. Di RSCM pasien sempat dirawat
dan dilakukan USG Hati. Pasien kemudian pulang karena tidak ada
biaya operasi. Setelah mengurus surat Jamkesmas pasien dikirim
kembali ke RSCM.

Sehari-hari pasien aktif, tidak rewel, mau minum susu dari botol, bisa
tidur pulas.

18
Saat ini pasien sudah dirawat selama 2 minggu di RSCM, masih kuning
dan perutnya buncit. Telah dilakukan pemeriksaan darah, air seni, tinja
dan biopsi hati dengan USG pada pasien. Selama perawatan di RS,
pasien diinfus, dipasang selang makan dari hidung, diberikan susu
khusus dari RS, diberi obat suntik maupun obat minum, BAK diukur
dan berat badan ditimbang.

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat alergi disangkal
• Riwayat sakit berat disangkal
• Riwayat operasi disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat sakit kuning (+)pada ibu pasien saat hamil 2 bulan,
sembuh setelah diobati
• Riwayat alergi disangkal
• Riwayat sakit gula(diabetes mellitus) disangkal

Riwayat Kelahiran: cukup bulan, spontan, ditolong bidan, langsung

menangis, tidak biru, kuning (+), berat lahir 3 kg, panjang lahir 49 cm.
Pasien merupakan anak pertama. Ibu melahirkan pada usia 25 tahun.
Selama hamil ibu rutin kontrol ke bidan dan mendapat vitamin.

Riwayat Imunisasi: Ibu tidak tahu, BCG scar (-)

Riwayat Gizi : Sejak lahir pasien diberikan susu formula karena ibu
tidak bisa produksi ASI. Pasien selalu diberi susu tiap kali menangis.
Saat ini orang tua pasien diedukasi untuk memberikan susu dari RS
sesuai takaran.

Riwayat tumbuh kembang: pasien sudah bisa miring kanan dan kiri,
menurut orang tua pasien sudah bisa tangkurap. Pasien sudah bisa
mengoceh spontan dan berekasi terhadap bunyi maupun muka orang.

Lingkungan tempat tinggal: pasien tinggal bersama ayah, ibu dan

neneknya.

Sebagian pembiayaan untuk mengurus pasien di RS dibantu oleh

kerabat istri.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: tampak sakit ringan, cukup aktif, tidak sesak, tidak
sianosis
Kesadaran : kompos mentis
Frekuensi nadi : 120x/menit, reguler, isi cukup
Frekuensi nafas : 32x/menit, reguler, kedalaman cukup
Suhu : 36,8oC(aksila)
Status antropometri : BB 5,45 kg, TB 56 cm

19
 BB/U = 5,45/7 x100% =77,9%
TB/U = 56/63,9 x 100%=87,6%
BB/TB = 5,45/4,4%= 123% (kesan: gizi lebih
obesitas ringan)
Kepala : Ubun-ubun besar cekung (-), membonjol (-),
deformitas (-), lingkar kepala 39 cm (normocephal
batas bawah)
Wajah : dismorfik (-)
Mata : Kunjungtiva pucat -/-, sklera ikterik +/+ tampak
kotor, pergerakan bola mata simetris, cekung -/-
Telinga : nyeri tekan telinga -/-, sekret -/-
Hidung : deviasi septum (-), konka tidak hiperemis,
pernafasa cuping hidung -/-
Tenggorok : faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1 tenang
Gigi dan mulut : mukosa tidak kering, higiene baik, perdarahan
gusi (-), gigi belum tumbuh
Leher : KGB tidak teraba pembesaran
Dada : Gerakan simetris stastis dan dinamik, retraksi (-)
Jantung : Bunyi jantung I/II normal, murmur (-), gallop (-)
Paru : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen :Buncit, lemas, venektasi (+), bising usus (+)
normal, turgor cukup, hepar 4 cm bpx, 4 cm bac,
permukaan rata, tepi tajam, lien S1-II,lingkar perut
47 cm
Ekstremitas : Akral hangat CRT < 2’’, edema -/-, sianosis -/-,
aktif bergerak, kuning (+)
Kulit : warna gelap, tampak ikterik, ruam kulit (-)
Genitalia eksterna : penis dan skrotum lengkap, ukuran testis
kiri=kanan, hiperemis (-), nyeri tekan (-)
Status neurologis : Tanda rangsang meningeal (-), tidak terdapat
gerakan tak terkoordinasi.
Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium
Tanggal 22-2-2010
Hb 8,2 g/dl
Ht 24%
MCV 80 fL
MCH 23 pg
MCHC 35%
Leukosit 22600/mm3
Trombosit 143000
PT 12,7
APTT 42,8 1,3x
SGOT 133 U/L
Bilirubin total 20,7 mg/dl

20
Bilirubin direk 13,8 mg/dl
Bilirubin indirek 6,9 mg/dl
GDS 66 mg/dl (N: 60-100)
Albumin 2,0 mg/dl (N:3,4-4,8)

Tanggal 23-2-2010
SGOT 117 U/L (N<64)
SGPT 51 U/L (N<60)
Gamma GT 490U/L (N<204)
Fosfatase Alkali 442 U/L (N<449)
Ureum darah 13mg/dL(N<50)
Kreatinin darah 0,2mg/dL(N: 0,8-1,3)
Trigliserida 164mg/dL(N<150)
Kolesterol total 189mg/dL (N:60-190)
Na 139 mEq/L (N:129-143)
K 4,45 mEq/L(N:3,6-5,8)
Cl 107,2mEq/L(N: 93-112)
Ca 1,17mmol/L(N: 1,01-1,31)
Albumin 3,27 g/dL (N:3,8-5,4)

Tanggal 24-2-2010
Mikrobiologi biakan dan res anaerob urin
Isolat 1: streptokokus viridans
Jumlah koloni 3500kuman/mL
Resisten terhadap cefotaxim
Sensitif terhadap fosfomycin

Hasil USG hati

Hati membesar, permukaan masih rata, Ekoparenkim agak kasar,

kalsifikasi (-), kista (-), massa (-), Kandung empedu tidak dapat
diidentifikasi (puasa 4 jam). Sepanjang vena porta dekat dengan
common bile duct terdapat gambaran eksogenik di beberapa tempat
dengan bentuk tak teratur (suspek triangular cord).

Kesan: dapat sesuai dengan gambaran atresia bilier dan sirosis.

Tanggal 25-2-2010
Anti toksoplasma IgG 1,3 IU/mL (reaktif)
Anti toksoplasma IgM 0,2 COI (non reaktif)
Anti CMV IgG 52,8 Au/mL (reaktif)
Anti CMV IgM 0,5 COI (non reaktif)

Tanggal 1-3-2010

21
Albumin 3,32 g/dL
Ureum darah 11mg/dL (N: 15-40)
Kreatinin darah 0,6 md/dL
SGOT 89 mU/ml (N<40)
SGPT 32 mU/ml (N<40)
XGT 343 U/L (N: 11-50)
PT 17,9’’ (N:13-17)
PTT 43,7’’ (N:27-35)
BT 3’ (N: 2-7)
CT 4’20” (N: 5-8)

Tanggal 2-3-2010
Hb 10 g/dl
Ht 31,2%
MCV 85,4 fL
MCH 27,3 pg
MCHC 32 g/dl
Trombosit 195000/µL
Leukosit 15800/µL
Hitung jenis 2/1/40/57/-

Tanggal 4-3-2010
Hasil Analisis tinja:
Infeksi usus karena bakteri gram negatif
Infeksi usus karena jamur
Anjuran antibiotik: sefiksim
Anjuran antimikotik: nistatin

Ringkasan

Bayi laki-laki, 4 bulan, dengan keluhan utama kuning pada mata dan
seluruh tubuh sejak lahir. BAB dempul, BAK kuning agak gelap, sering
menggaruk kepala dan wajah, perut buncit dan teraba keras.
Perkembangan dan aktivitas keseharian relatif normal. Riwayat
kehamilan usia 2 bulan, ibu mengalami penyakit kuning. Riwayat
kelahiran relatif normal, kecuali terlahir kuning. Dikatakan menderita
penyakit hati dengan indikasi operasi. Hingga saat pemeriksaan ini
telah 13 hari dirawat di RSCM. Pada Pemeriksaan fisik: compos mentis,
tampak sakit ringan, dismorfik (-), sklera ikterik tampak kotor, perut
buncit dengan pembesaran hepar 4 cm bac dan bpx, permukaan licin,
tepi tajam, venektasi abdomen (+), kulit kuning pada perut dan
ekstremitas, status neurologis dalam batas normal.

Diagnosis:
• Kolestasis ekstrahepatik e.c atresia bilier post biopsi hati hati ke-
2

22
 • Diare akut tanpa dehidrasi
• Infeksi saluran kemih
• Anemia makrositik normokrom
Terapi:
• Cairan : UMU balans
• Diet: Progestimil 8 x 100ml per NGT
• Obat:
o Asam ursodeoksikolat 3 x 50mg P.O.
o Actavol 2 x 1 mL
o Vitamin E 1 x 100 IU P.O
o Pedialyte 60mL/kali diare
o Zinkid 1 x 10mg P.O
o Ambroxol 3 x 2,5 mg PO
o PCT 60 mg kalau perlu
o Cefotaxim 2 x 100 mg IV ganti dengan fosfomycin 2 x
250mg IV
o Nystatin 2 x 1 ml P.O
• Konsul bedah anak
• Tunggu hasil biopsi hati

Follow Up 5 Maret 2010

S: Demam (-), muntah (-), BAB mencret 1x, konsistensi seperti bubur,
ampas >>
O: kompos mentis, sesak (-), sianosis (-)
Frekuensi nadi: 130 x/menit, regular, isi cukup
Frekuensi nafas: 48x/menit, regular, kedalaman cukup
Suhu: 36,8oC

Kepala : Ubun-ubun besar cekung (-), membonjol (-),

deformitas (-), lingkar kepala 39 cm (normocephal
batas bawah)
Wajah : dismorfik (-)
Mata : Kunjungtiva pucat -/-, sklera ikterik +/+ tampak
kotor, pergerakan bola mata simetris, cekung -/-
Telinga : nyeri tekan telinga -/-, sekret -/-
Hidung : deviasi septum (-), konka tidak hiperemis,
pernafasa cuping hidung -/-
Tenggorok : faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1 tenang
Gigi dan mulut : mukosa tidak kering, higiene baik, perdarahan
gusi (-), gigi belum tumbuh
Leher : KGB tidak teraba pembesaran
Dada : Gerakan simetris stastis dan dinamik, retraksi (-)
Jantung : Bunyi jantung I/II normal, murmur (-), gallop (-)

23
Paru : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen :Buncit, lemas, venektasi (+), bising usus (+)
normal, turgor cukup, hepar 4 cm bpx, 4 cm bac,
lien S1-II, lingkar perut 47 cm
Ekstremitas : Akral hangat CRT < 2’’, edema -/-, sianosis -/-,
aktif bergerak, tonus baik, kuning (+)
Kulit : warna gelap, tampak ikterik, ruam kulit (-), memar (-)
Genitalia eksterna : penis dan skrotum lengkap, ukuran testis
kiri=kanan, hiperemis (-), nyeri tekan (-)
Status neurologis : Tanda rangsang meningeal (-), tidak terdapat
gerakan tak terkoordinasi.

UMU per 12 jam

Intake : Output:
Oral 460ml Urin 155ml
IVFD 0ml IWL 109ml

460 ml 264 ml

Balans: +196 ml

Diuresis: 3,05/kg/jam

Hasil biopsi hati 5-3-2010

Sediaan hati menunjukan fibrosis portal melebar dengan fibrosis

portal-portal dan proliferasi duktus/duktulus, dengan kolestasis keras.

Kesimpulan: sirosis bilier, disebabkan oleh atresia bilier ekstrahepatik.

Jawaban konsul bedah anak:

Suspek atresia bilier, rencana kolangiografi intraoperatif.

24
 BAB III
PEMBAHASAN
Pada pasien bayi laki-laki usia 4 bulan dengan keluhan utama
kuning di mata dan seluruh tubuh sejak lahir mengarahkan diagnosis
ke bayi dengan ikterus. Ikterus yang terjadi tidak pernah hilang (>2
minggu) sehingga ikterus non fisiologis. Dari anamnesis didapatkan
riwayat BAB dempul terus menerus, dan warna urin kuning agak gelap.
Hal ini mengarahkan kita pada diagnosis kolestasis. 2 penyebab
kolestasis paling sering ialah sindrom hepatitis neonatal dan kolestasis
ekstrahepatik. Dari riwayat keadaan pasien dan klinis nampaknya tidak
cocok dengan sindrom hepatitis neonatal. Jadi, kemungkinan ikterus
yang terjadi disebabkan oleh kolestasis ekstrahepatik. Dilakukan
langkah mengikuti tahapan evaluasi kolestasis. Untuk menunjang
diagnosis dilakukan pemeriksaan penunjang yaitu bilirubin total dan
fraksi bilirubin. Hasil menunjukkan peningkatan bilirubin total > 5
mg/dl dan bilirubin direk > 20% bilirubin total sehingga sesuai dengan
kolestasis. Untuk mengetahui kondisi kelainan hepatoselular dan bilier
dilakukan pemeriksaan penunjang SGOT, SGPT, alkali fosfatase, dan
GGT. Nilai SGOT meningkat tidak terlalu tinggi yaitu 117 U/L,
sedangkan nilai SGPT dalam batas normal menunjukkan gangguan
hepatoselular tidak berat. Nilai GGT meningkat hingga 2 x lipat
sedangkan fosfatase alkali dalam batas normal menunjukkan
kemungkinan adanya kerusakan saluran bilier. Untuk menilai fungsi
hati dilakukan pemeriksaan albumin serum, waktu protrombin, glukosa
darah. Hasilnya menunjukkan pasien mengalami hipoalbuminemia
(masih diatas 3 setelah dirawat) dan sedikit pemanjangan PT
sedangkan glukosa darah dalam batas normal. Hal ini menunjukkan
fungsi sintesis hati masih baik.
Pada pasien terdapat ISK yang dapat pula menyebabkan
kolestasis. Dengan demikian ISK perlu pula ditangani. Pada pasien juga
dilakukan pemeriksaan imunoglobulin anti toksoplasma dan CMV
hasilnya menunjukkan IgG reaktif.
Pasien juga mengalami anemia makrositik normokrom. Hal ini
bisa karena defisiensi vitamin B12, asam folat ataupun karena penyakit
hati. Defisiensi folat maupun vitamin B12 bisa akibat asupan yang
kurang, malabsorpsi, keadaan medis yang meningkatkan kebutuhan
maupun meningkatkan ekskresi. Nutsisi pada pasien ini sudah
dicukupkan dengan pemberian susu dan suplementasi vitamin. Terjadi
perbaikan nilai Hb namun nilai MCV masih tinggi. Pada pasien ini jelas
terdapat penyakit hati yang dapat menjadi faktor penyebab.
Untuk meyakinkan bahwa kolestasis yang terjadi benar akibat
obstruksi ekstrahepatik dilakukan pemeriksaan USG dan biopsi hati
dengan USG. Kedua hasil pemeriksaan terakhir ini pun mendukung
diagnosis obstruksi ekstrahepatik yaitu berupa atresia bilier. Hasil

25
konsul bedah anak merencanakan kolangiografi intraoperatif, hal ini
penting untuk menentukan patensi sistem bilier sehingga diagnosis
atresia bilier menjadi lebih pasti. Hasil terakhir ini akan menentukan
perlu tidaknya dilakukan prosedur Kasai (portoenterostomi) untuk
meningkatkan aliran bilier dan memperbaiki ikterus.
Terapi medis suportif pada pasien sudah sesuai pedoman
kepustakaan yaitu suplementasi vitamin-vitamin larut lemak, asam
ursodeoksikolat untuk mencegah kolangitis dan menurunkan
kandungan asam empedu dalam darah (dapat mencegah sepsis),
memiliki efek sitoprotektifdan imunomodulasi disertai diet
Progestimil.
Terapi definitif untuk atresia bilier ialah transplantasi hati.
Portoenterostomi yang juga menjadi opsi terapi bersifat pelengkap
karena pada akhirnya pun pasien atresia bilier post operasi
portoenterostomi akan mengalami disfungsi hepar.
Apabila pada pasien ini akan dilakukan prosedur Kasai, maka
angka keberhasilannya kecil mengingat saat operasi usia pasien sudah
> 4 bulan. Di kepustakaan waktu operasi pada bulan ketiga angka
keberhasilannya hanya 20-30%. Selain itu, hasil histologi biopsi hati
mengatakan telah terjadi sirosis bilier. Hal-hal ini memperburuk nilai
prognostik pasien. Hal ini merupakan petunjuk indikasi dilakukannya
transplantasi hati primer. Kalaupun berhasil, pasien harus
mendapatkan terapi imunisupresi jangka panjang dan berisiko tinggi
terkena infeksi. Kondisi sosial ekonomi orang tua pasien yang rendah
makin memperburuk nilai prognostik pasien.

26