Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN KASUS ANESTESI

DEBRIDEMENT VULNUS AMPULTATUM


DIGITI II, III, IV SINISTRA DENGAN GENERAL ANESTESI
Diajukansebagai salahsatu persyaratan menempuh
Program Pendidikan Profesi Dokter (PPPD)
Bagian Ilmu Anestesiologi RSI Sultan Agung SEMARANG

Disusun Oleh :
Dyah Carano Fitri

01.209.5887

Ayu Setyaningrum I.S.

01.210.6100

Pembimbing :
dr. Dian Ayu, SpAn.

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2014

A. IDENTITAS
1. Nama
2. Umur
3. Jenis Kelamin
4. Alamat
5. Agama
6. Pekerjaan
7. TanggalMasuk
8. TanggalOperasi
9. No. CM
10. Ruang

: Tn. S
: 57 tahun
: Laki-laki
: Semarang
: Islam
: Swasta
: 26 Agustus 2014
: 28 Agustus 2014
: 01.23.24.88
: Baitussalam

B. ANAMNESA
1. Keluhan Utama
Jari kaki ke II, III dan IV keluar nanah dan tidak sembuh.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan kaki kirinya (jari ke II, III, dan IV) terdapat
luka dan mengeluarkan nanah sejak 5 hari yang lalu. Luka sudah diobati
tetapi tidak sembuh. Luka tidak nyeri namun pasien hanya bisa tiduran. BAB
normal namun pasien juga mengeluhkan sering sering kencing, banyak
minum, banyak makan, mudah lelah.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit serupa

: disangkal
Riwayat pengobatan

diakui, pengobatan DM tetapi tidak


rutin kontrol
Riwayat mondok di Rumah Sakit

Penyakit jantung
Riwayat DM
Riwayat hipertensi
Riwayat Alergi
Alergi obat

4. Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat sakit serupa
Riwayat mondok di Rumah Sakit
Penyakit jantung
Riwayat DM
Riwayat hipertensi

: disangkal
: disangkal
: diakui sejak 9 tahun yang lalu
: diakui sejak 9 tahun yang lalu
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

Riwayat Alergi
Alergi obat

: disangkal
: disangkal

5. Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien tinggal bersama istri dan 3 orang anak.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Vital Sign
a) Tekanan Darah
b) Nadi
c) RR
d) Suhu
e) Skala nyeri
f) Risiko jatuh

: 140/80 mmHg
: 88x/menit
: 20x/menit
: 37o C
:0
: sedang

2. Status Internus
a) Keadaan Umum
: baik
b) Kesadaran
: compos mentis GCS 15 (E4V5M6)
c) Kepala : kesan mesocephal
d) Mata :
konjungtiva palpebral pucat (+/+)
sklera ikterik (-/-)
pupil isokor (+/+)
reflek pupil (+/+)
eksofthalmus (-/-)

e)

f)

g)

h)

i)

retraksi palpebra superior (-/-)


Hidung :
napas cuping hidung (-)
nyeri tekan (-)
krepitasi (-)
Sekret (-)
septum deviasi (-)
konka: hiperemis (-) dan deformitas (-)
Mulut :
sianosis (-)
Pursed lips-breathing (-)
lidah kotor (-)
uvula simetris (+)
tonsil (T1/T1), hiperemis (-),kripte melebar (-)
gigi karies (-)
Telinga :
Sekret (-/-)
Serumen (+/+)
Laserasi (-/-)
Leher :
nyeri tekan trakea (-)
pembesaran limfonodi (-/-)
Pembesaran tiroid (-/-)
Pergerakan otot bantu pernafasan (-)
Thoraks
Cor :
Inspeksi
: ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: ictus cordis teraba di ICS V 1-2 cm ke medial linea
midclavicula sinistra, kuat angkat (-)
Perkusi
: batas atas : ICS II linea parasternal sinistra
pinggang jantung: ICS III linea parasternal sinistra
batas kanan bawah : ICS V linea sternalis dextra
batas kiri bawah; ICS V 2 cm ke arah medial linea
Auskultasi
Kesan

midlavicula sinistra
: Suara jantung murni: Suara I dan Suara II reguler, HR
100x/menit, regular.
Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-)
: konfigurasi jantung dalam batas normal

Thoras anterior dan posterior


Pulmo :

Sinistra

Dextra

1. Inspeksi
Bentuk dada
Hemitorak
Warna
2. Palpasi
Nyeri tekan
Stem fremitus
3. Perkusi
4. Auskultasi

datar

datar

simetris

simetris

Sama dengan kulit

Sama dengan kulit

sekitar

sekitar

(-)

(-)

(+) normal

(+) normal

Sonor

Sonor

vesikuler (+)

vesikuler (+)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Suara dasar
Suara tambahan

Wheezing
RBH
Stridor

j) Abdomen
Inspeksi :
Bentuk : datar
Warna : sama dengan warna kulit sekitar
Venektasi : (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal 9 x/menit
Perkusi: Timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-)
k) Ekstremitas
Akral dingin

Superior
-/-

Inferior
-/-

Oedem

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Gerak

5/5

5/5

Tremor

-/-

-/-

Ulkus

-/-

-/+ jari II, III, dan IV

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
NO
A.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
B.
1
2
3

PEMERIKSAAN
Darah Rutin (WB EDTA)
Lekosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
Trombosit
RDW
Eosinoil Absolute
Basofil Absolut
Netrofil Absolute
Limfosit Absolute
Monosite absolute
Eosinofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
KIMIA KLINIK
Ureum
Creatinin
GDS

HASIL

NILAI NORMAL

8.69
L 4.14
12,8
L 30
L 72.5
26.3
H 36.3
277
13.1
0.15
0.07
5.98
2.09
0.4
L 1.7
0.8
68.8
L 24.1
4.6

3.8- 10.6
4.4-5.9
13.2-17.3
40-52
80-100
27-34
32-36
150-440
11.5-14.5
0.045-0.44
0-0.2
1.8-8
0.9-5.2
0.16-1
2-4%
0-1
50-70
25-40
2-8

25
H 1.26
165

10.0 50.0
0.60 0.90

E. DIAGNOSIS
Vulnus Ampultatum digiti II, III, IV sinistra ec. DM
F. TINDAKAN OPERASI
1. Nama Operasi
: Debridement
2. Jenis Anestesi
: General Anestesi dengan teknik ET.
3. Pramedikasi
: Ondancetron 4 mg, SulfatAtrophine 0,25 mg.
4. Anestesi
: Propofol 100 ml, Atracurium 25 mg.
5. Maintenance
: O2 2,5 l/menit, N20 3 l/menit, Sevoflurance 3 l/menit,
Ketorolac 30 mg, Neostigmin 1 mg, Sulfat Atrophine
6. Terapi Cairan
7. Post Operasi
8. Pemantauan di RR

0,25 mg.
: FIMA HES 500 cc, RL 500 cc.
:Selesai operasi pasien dipindahkan ke recovery room.
:Awasi tanda-tanda vital sampaistabil dan beri O2

2 lpm.
9. Perintah di Ruangan :
Pasien sadar penuh, mual (-), muntah (-), peristaltic (+),

flatus (+) boleh minum sedikit-sedikit.


Terapi cairan dengan RL 30 tpm.
Analgesik Ketorolac 30 mg IV per 8 jam selama 24 jam,

diberikan mulai pukul 20.00.


Terapi lain sesuai dokter operator.