ASUHAN KEPERAWATAN

PADA AN. A DENGAN STATUS PENYAKIT PNEUMONI, DAN DIARE TANPA

DEHIDRASI DI RUANG HCU ANAK RS DR. SAIFUL ANWAR MALANG
Nama Mahasiswa : Andi Wahid Kahar
NIM
: 201420461011109

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama
: An. Amanda
Usia
: 2 bulan 4 hari
Jenis Kelamin
: perempuan
Alamat
: DS. GUNUNG
KUNCI RT4/5
JABUNG

Tempat Praktik
Tgl Praktik

: R. HCU ANAK
: 28 Juni 4

Juli 2015

No.RM
: 1506290872
Tgl.MRS : 29Juni 2015
TglPengkajian :29Juni 2015
Sumber informasi : Ibu klien dan
rekam medis
Keluarga yang bisa dihubungi:
TnS dan Ny N

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama Saat MRS : Batuk, sesak, demam dan kejang
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian :Batuk dan sesak
C. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada tanggal 29 Juni 2015 hari Senin anak dibawa ke
RSSA karena sesak sejak 6 jam sebelum masuk RS,batuk sejak 1
minggu, demam, kejang saat 1 jam sebelum masuk RS, diare dan
muntah sejak 2 hari sebelum masuk RS, setelah di RS kemudian
dimasukkan ke ruang HCU.
Diagnosa Medis :
1. Pneumoni
2. Diare tanpa dehidrasi
D. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU
1.
Penyakit yang pernah dialami :
Pasien tidak pernah sakit sebelumnya
a. Pre natal
HT (-) DM (-) perdarahan (-) Trauma(-) pijat(+) obatobatan(-) vitamin(-).
b. Intra natal
Lahir secara normal dibantu bidan, BBL 3100 gram.Lahir
langsung menangis, biru (-) kuning (-)
c. PostNatal
Kondisibayi: BBL: 3100 gram, PBL:-, LK: (-), LD: (-), LLA:
(-), ikterik (-).Ibu klien rajin membawa klien control ke
posyandu tiap 1 bulan sekali.
2.
Kecelakaan (Bayi/anak:
1

Klien tidak pernah mengalami kecelakaan atau trauma

apapun setelah lahir
3.
Operasi (Jenis dan Waktu) :
Klien tidak pernah mengalami operasi apapun
4.
Penyakit kronis/akut :
Klien tidak ada riwayat penyakit kronis/akut
Terakhir kali MRS :
Klien tidak pernah masuk RS sebelumnya
Imunisasi :
a. BCG: lengkap
c. DPT: belum
e. Hepatitis:H0
b. Campak : belum
d. Polio: belum
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1.
Penyakit yang pernah diderita keluarga
Keluarga tidak ada riwayat penyakit menular ,menurun, dan
kronis
2.
Lingkungan rumah dan komunitas
Rumah kurang pencahayaan dan sirkulasi udara kurang
baik,pengelolaan sampah dilingkungan keluarga klien juga
tidak terkoodinir.
3.
Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
Tidak ada.
4.
Persepsi keluarga terhadap penyakit anak
Sakit yang dialami klien karena sistem imun yang lemah
F. POLA NUTRISI-METABOLIK
Item

di Rumah

Jenis diet/makanan/
Komposisi menu
Porsi/jumlah
Pantangan
Nafsu makan
Peningkatan/Penuruna
n BB 6 bulan
terakhir
Sukar menelan

Deskripsi
di Rumah Sakit

ASI

Diit ASI

Tidak
Teridentifikasi
Tidak ada
Baik

ASI diberikan
sebanyak 30cc
Tidak ada
Baik

Refleks hisap
lemah

Terpasang selang
NGT

G. POLA ELIMINASI
Item
BAB
Frekuensi/pola
Konsistensi
Warna/bau
Kesulitan
Upaya mengatasi

di Rumah

Deskripsi
di Rumah Sakit

3x sehari

3x sehari

Cair
Kuning
Tidak ada kesulitan
Tidak ada

Lunak
Kuning
Tidak ada Kesulitan
Pemberian oralit dan
2

zinc
BAK
Frekuensi/pola

Sering

Konsistensi

Cair

Warna/bau
Kesulitan
Upaya mengatasi

Kuning jernih
Tidak ada kesulitan
Tidak ada

Input (24 jam)

Balance cairan
Output (24 jam)

TerpasangPempers
Cair, di cek setiap 3
jam
Kuning jernih
Tidak ada kesulitan
Tidak ada
C14 360 cc/24 jam
ASI : 90 cc / 24 jam
Total input: 450cc
Urin: 96 cc/24 jam
IWL : 113 cc
Total output:208 cc
Input-output =
450cc-208cc = 242
cc/24 jam
=10,1 cc/jam

H. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

BB saat ini: 4,1 kg (<-3 SD)
LK37cm (-2 s/d -1 SD)
TB56cm(<-3 SD) 3 bulan
LLA 9cm(<-3 SD)
BB/PB : -2 s/d -1 SD
BB lahir 3100gram
Pengkajian Perkembangan DDST :
Usia
1
bulan
:
Di
hari-hari
pertama
setelah
kelahiran,bayi belum bisa membuka matanya, Memiliki
gerakan
refleks
alami,
Memiliki
kepekaan
terhadap
sentuhan, Secara refleks kepalanya akan bergerak ke
bagian tubuh yang disentuh,dan Komunikasi yang digunakan
adalah menangis.
Usia 2 bulan : Sudah bisa melihat, Bisa menggerakkan
kepala ke kiri atau ke kanan, dan ke tengah, dan bereaksi
kaget atau terkejut saat mendengar suara keras.
Tahap Perkembangan psikososial
Sulit dievaluasi
Tahap Perkembangan Psikosexual
Sulit dievaluasi
GENOGRAM

Keterangan :
: laki - laki
: perempuan
: pasien
: tinggal serumah
: meninggal
I. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaaan Umum
2. Kepala dan Leher
TD = RR = 55 x/mnt
Kesadaran
Kepala::Compos
bentuk mentis
normochepal, lesi (-), benjolan (-),
N =124x/mnt
BB=4,1kg
GCS
:4,5,6
rambut tipis tidak mudah
penyebaran
rambut
S rontok,
= 37,8C
TB =56cm
merata
Kepala: Rambut sedikit, warna hitam, dan tidak merata,
luka (-)
Mata :Simetris,anemis -|-, sklera putih, pupil isokor
dan rangsangan terhadap cahaya (+),
Hidung : simetris, sinusitis (-), perdarahan (-),
oksigen via Nasal Canul 3 lpm dan NGT.
Mulut dan Tenggorokan : mukosa bibir kering, warna
kemerahan, perdarahan tidak ada, berdahak (+)
Telinga : simetris dextra sinistra, nyeri tekan (-)
Leher : nadi carotis teraba, posisi trachea simetris,
tidak distensi vena jugularis

2. Dada
Inspeksi
Bentuk thorak

Normal chest
Batuk (+)

Palpasi

Nyeri tekan (-)

Vocal fremitus

Tidak dilakukan karena anak tidak kooperatif

Perkusi

+/+

Auskultasi Paru
Suara Nafas

Deskripsi

Bronkial

Bronkovesikuler

Vesikuler

Seluruh lapang paru

SuaraUcapan

Bronkoponi/Pectoryloquy/Egophoni

Rhonchi

Wheezing

SuaraTambahan

Rales/Rhonchi/Wheezing/Pleural Friction

3. Punggung :Lesi (-), Massa (-)

4. Mamae dan Axila: Benjolan/massa (-)
Nyeri: tidak Ada
5. Abdomen
Inspeksi
Lesi (-), Scar (-), Massa (-), Distensi(-), Asites
(-)
Auskultas
Bising Usus (-)
i
Palpasi
Scibala (-), Pembesaran Hati dan Limpa (-)
Perkusi
Timpani
Lain-lain
Tidak ditemukan massa, residu: jernih

6. Genetalia
Pengkajia
Data/Gejala
n
Inspeksi
Lesi (-),Massa (-)
Distensi(-)
Palpasi
Nyeri tekan: Tidak Ada

Deskripsi
Tidak ada iritasi
Tidak terdapat nyeri tekan
5

Keluhan

Tidak Ada

Tidak ada

7. Ekstremitas
Lesi (-), Scar(-), Kontraktur (-),Deformitas(-),
Edema (-), Nyeri (-), Clubbing finger (-)
Atas
Akral hangat, CRT < 2 detik
Terpasang infus pada tangan kiri
Lesi (-), Scar (-), Kontraktur (-), Deformitas (-),
Bawah
Edema (-), Nyeri (-), Pteki (-)
Akral hangat, CRT < 2 detik
Sulit dievaluasi
Kekuatan
Edema (-)
Otot
GCS: 4,5,6
8. METABOLISME/INTEGUMEN
KULIT :
Warna: Sianotik(-)
Suhu: Hangat
Turgor: Baik, CRT < 2 Detik
Edema: (-)
Memar: (-)
Kemerahan : (-)
Pruritus: (-)
Pteki: (-)
9. DATA PENUNJANG
Analisa Gas Darah
PH
7,30
pCO2
26,1 mmHg
pO2
170,0 mmHg
Bikarbonat
12,9 mmoI/L
BE
-13,8 mmoi/L
Saturasi O2
98,8%
HB
11,5 g/dL
Suhu
37,0oC

II.

Program Terapi
Tanggal 29 Juni 2015
- O2 nasal canule 3 lpm
- IV: Ampicilin 3 x 150mg
Gentamicin 1 x 20 mg
Paracetamol 3x40 mg IV
- Oralit 40 cc tiap diare
- zinc 1 x 10 mg

Nebul PZ setiap 2 jam selang seling dengan nebul

adrenalin 2 cc
Diit ASI 30 cc / 8 jam
C14 360cc/24 jam 15cc/jam

NO
1

DATA
DS:

DO:

ANALISIS DATA
ETIOLOGI

Ibu Klien mengatakan anaknya batuk

berlendir
Ibu klien mengatakan anaknya sesak
Paisen tampak sesak
Batuk, Terdapat sekret pada mulut
Frekuensi nafas cepat dan pendek, RR: 55x/m,
Nadi:124x/m
Suara napas tambahan Rhonki

Akumulasi sekret
pada jalan nafas

PROBLEM
Ketidakefektifan kebersihan jalan nafas

Ekstrinsik (Debu)

Hipersensitifitas

Stimulus Limfosit B

Produksi igE

Molekul menyerang
sel mast

Sel mas melepas

mediator inflamasi

Permeabilitas kapiler
meningkat

Edema mukosa di
brongkus

Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas

DS:

Ibu klien mengatakan tubuh klien

panas

Pelepasan
pirogen
endogen(sitokin)

Hipertermi

DO:
8

Interleukin-1
Interleukin-6

T: 37,8oC
N: 124x/menit
Kulit terasa hangat

Merangsang saraf
vagus
Sinyal mencapai
sistem saraf
Pembentukan
prostaglandin
Merangsang
hipotalamus
meningkatkan
titik patokan
suhu
Menggigil,
meningkatkan
suhu

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal

Diagnosa

15-06-2015

Ketidakefektifan bersihan jalan

15-06-2015

napas b/d mukus berlebih

Peningkatan suhu tub uh b/d proses

Priorita
s
I
II

infeksi
9

INTERVENSI KEPERAWATAN
No.D
X
I

IV

TANGGA
L DAN
JAM

NOC
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
x 24 jam
Respiratory status : Airway patency
teratasi dengan criteria hasil :
1.
Tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed lips) (5)
2. Jalannafas yang paten (4)
3. RR 35x/menit (5)
4. Suara nafas tambahan (3)
5. Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah factor yang dapat
menghambat jalan nafas (4)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
x 24 jam
Thermoregulation teratasi dengan
criteria hasil :
1. Suhu tubuh dalam rentang normal
(5)
2. Nadi dan RR dalam rentang normal
(5)
3. Tidak ada perubahan warna kulit
(5)

NIC
Airway suction
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
2. Keluarkan sekret dengan suction
3. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
4. Atur intake cairan untuk mengoptimalkan
keseimbangan.
5. Monitor respirasi dan status O2

Fever treatment
1. Monitor suhu sesering mungkin
2. Monitor warna dan suhu kulit
3. Monitor tekanan darah, nadi dan RR
4. Monitor penurunan tingkat kesadaran
5. Monitor intake dan output
6. Berikan anti piretik
7. Berikan pengobatan untuk mengatasi
penyebab demam
8. Selimuti pasien
9. Berikan cairan intravena
10. Kompres pasien
10

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI TANGGAL

JUNI 2015

Hari /
Tgl/ Jam

No. DX
I

IV

TindakanKeperawatan

TT
D

1. Memposisikan klien untuk memaksimal

kanventilasi
2. Melakukan nebulizer PZ setiap 2 jam
berselang seling dengan adrenalin
3. Melakukan suction
4. Memasangkan nasal kanul untuk pemberian
oksigen 3 mpl
5. Memonitor respirasi dan status O2
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Monitor RR, Nadi, suhu

Monitor warna dan suhu kulit
Monitor pola pernapasan
Melakukan kompres
Mengajarkan keluarga untuk mengompres
Memberikan obat paracetamol 40 mg

11

EVALUASI
TGL
-062015

Jam
Jam
11.00

Dx kep
Dx I

Evaluasi
S:

-062015

Jam
11.00

Dx IV

O:
- Sianosis dan dyspneu (mampu
bernafas dengan mudah) (5)
- Jalan nafas yang paten (3)
- RR 46x/menit (5)
- Suara napas tambahan (3)
- Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah factor yang dapat
menghambat jalan napas (4)
A : masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi 1-5
S:

Paraf

O:
-

Suhu tubuh dalam rentang

normal (5)
Nadi dan RR dalam rentang
normal (5)
Tidak ada perubahan warna
kulit (5)
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan

12

13