21/8/2014

Ny. H, 24 tahun, P0A0, Menikah 1x, usia 22 tahun dengan

Tn. R,
30 tahun, Wiraswasta
KU
: Perut membesar
T
: Hal ini dialami os 2 bulan ini, awalnya tidak
disadari oleh os.
Riwayat keluar darah dari
kemaluan di luar siklus haid (-), Riwayat
keputihan
(-),riwayat campur berdarah (-),, Riwayat kusuk perut
(-), riwayat penurunan nafsu makan(-),riwayat
penurunan berat
badan(+), Sebelumnya os sudah
pernah kontrol di Sp.OG luar
(Batam) dan
didiagnosis susp.Ca Ovarium.
RPT/RPO : (-)/(-)

Riw. Haid : Menarche 13 Tahun, 5-7 hari, teratur, 2-3 x

ganti
doek/hari,nyeri haid (-), HT: 3-82014
Riw. Operasi
: (-)
Riw. KB
: (-)
STATUS PRESENS
Sens : CM Anemis
(+)
TD
: 110/80 mmHg Dypsnoe
HR
: 80 x/i
Cynaosis
(-)
RR
: 20 x/i
Oedema
(-)
T : 36,70C Ikterik
(-)

(-)

STATUS LOKALISATA
Abdomen : Soepel, peristaltik (+),
teraba massa
padat,
permukaan rata, mobile, pole atas
setentang
pusat, pole bawah setentang simfisis

STATUS GINEKOLOGI
Inspekulo : serviks terdorong ke arah anterior,
portio licin, erosi (-), darah (-),
F/A (-), lividae (-)
VT
: serviks terdorong ke arah anterior
uterus membesar sebesar kepala bayi,
batas atas
setentang pusat, batas
bawah setentang simfisis,
mobile,
permukaan rata
parametrium ka/ki: lemas
CD tidak menonjol

USG TAS
KK terisi baik
Uterus > BB, Tampak gambaran hyper dan
hypoechoic intrauteri dan inguinale.
Adnexa kanan kiri dalam batas normal
Cairan bebas (-)
DD/ Myoma uteri disertai malignancy

Follow Up Poli 8
Pemeriksaan HIV, EKG, Foto thorax

Laboratorium Tanggal 14 Agustus 2014

Beta HSG serum
: 1,24 m/U/ml
EKG Tanggal 15 Agustus 2014
Kesimpulan: Sinus takikardia 120x/i
Anjuran
: Ekokardiografi
Foto Thorax Tanggal 16 Agustus 2014
Dalam batas normal (tidak terdapat kelainan pada
cor dan pulmo)
Tes Konseling dan Tes Antibodi Tgl 16 Agustus
2014
Kesimpulan: non reaktif

Laboratorium Tanggal 18 Agustus 2014

PT : 13,1 (c: 14,8)

INR : 1,04
APT
: 27,8 (c: 32,4)
LDH
: 3633 U/l

Ekokardiografi Tgl 20
Agustus 2014
Kesimpulan: Echo dalam batas
normal

Follow up Ruangan tgl 21

Agustus 2014
S :
O :

Perut membesar
Sens : CM
TD
: 110/80 mmHg
HR
: 80 x/I
RR
: 20 x/I
T
: 36,7oC
A :DD: -Susp. Ca endometrium + anemia + gangguan fungsi
ginjal
- Tumor adneksa susp. Malignancy
P :
IVFD RL 20 gtt/I
SF Tab 1x1
Neurodex tab 2x1
R/
:
Transfusi PRC 3 bag
CT scan upper lower abdomen dgn kontras dan tanpa
kontras (besok tanggal 22 Agustus 2014)

Laboratorium Tanggal 21 Agustus 2014

WBC
RBC
HGB
HCT
PLT
MCV
MCH
MCHC

: 5300/mm3
: 2,69 . 106 /mm3
: 6,6 g%
: 20,9 %
: 347.000/mm3
: 78 /mm3
: 24,5 pg
: 31,5 g/dl

Hasil Laboratorium Tgl 21

Agustus 2014

SGOT/SGPT : 63/25 U/l

ALP
: 105 U/l
Bil. Total
: 0,32 mg/dl
Bil. Direk
: 0,07 mg/dl
Albumin
: 2,9 g/dl
Ureum/Cr : 56/1,71 mg/dl
Uric acid
: 9,3 mg/dl

Follow up Ruangan tgl 22

Agustus 2014
S: Perut membesar
O: Sens : CM
TD : 120/80 mmHg
HR : 80 x/I
RR : 20 x/I
T : 36,8oC
A: DD: -Susp. Ca endometrium + gangguan fungsi ginjal
- Tumor adneksa susp. Malignancy + gangguan fungsi
ginjal
P: IVFD RL 20 gtt/I
SF Tab 1x1
neurodex tab 2x1
R/ Cek darah rutin (post transfusi)
CT scan upper lower abdomen dgn kontras dan tanpa
kontras (hari ini)

Hasil Laboratorium Tgl 23

Agustus 2014

WBC
RBC
HGB
HCT
PLT
MCV
MCH
MCHC

:
:
:
:

5800/mm3
3,68 . 106 /mm3
9,9 g%
30,0 %
: 335.000/mm3
: 81,5 /mm3
: 26,9 pg
: 33 g/dl

CT-Scan tanggal
Sugestif tumor maligna abdomen
Asites + liver metastase + mild
obstruksi ginjal kanan/kiri

Follow up tgl 27 Agustus

2014

S: Perut membesar
O: Sens
: CM
TD : 110/80 mmHg
HR: 80 x/I
RR : 20 x/I
T : 37oC
A: Susp. Ca endometrium + tense ascites
susp. Malignancy + gangguan fungsi ginjal
P: SF Tab 2x1
neurodex tab 2x1
R/ Konsul bedah urologi

Follow up tgl 28 Agustus

2014

S: Perut membesar
O:
Sens
: CM
TD: 110/80 mmHg
HR
: 80 x/I
RR: 20 x/I
T : afebris
A: Susp. Ca endometrium + tense ascites
susp. Malignancy + gangguan fungsi ginjal
P: SF Tab 2x1
neurodex tab 2x1

Follow up tgl 29 Agustus

2014

S: Perut membesar
O:
Sens
: CM
TD: 120/80 mmHg
HR
: 82 x/I
RR: 18 x/I
T : 36,5C
A: Susp. Ca endometrium + tense ascites
susp. Malignancy + gangguan fungsi ginjal
P: SF Tab 2x1
neurodex tab 2x1

Follow up tgl 30 Agustus

2014

S: Perut membesar
O:
Sens
: CM
TD : 110/80 mmHg
HR : 80 x/I
RR : 20 x/I
T
: 36,50C
A: sugestif tumor malignan uterus
P: SF Tab 2x1
neurodex tab 2x1

 Lapor supervisor dr. Roy Yustri, Sp.OG

(K) persiapan operasi hari rabu join
dengan bedah urologi
Lapor ulang dr. Roy Yustri, Sp.OG (K)
dibicarakan dgn dr. Jhon S.
Khoman, Sp.OG(K) persiapan
operasi ditunda
Penyediaan darah transfusi PRC 2 bag

Follow up tgl 31 Agustus

2014

S: Perut membesar
O: Sens
: CM
TD : 110/70 mmHg
HR: 80 x/I
RR : 20 x/I
T : 36,50C
A: sugestif tumor malignan uterus + asites +
liver metastasis + mild obstruksi ginjal ka/ki
P: SF Tab 2x1
neurodex tab 2x1
Lapor dr. Roy, Sp.OG (K) Acc

Hasil Laboratorium Tgl 30

Agustus 2014

WBC
RBC
HGB
HCT
PLT
MCV
MCH
MCHC

:
:
:
:

8.900/mm3
2,68 . 106 /mm3
7,5 g%
22,2 %
: 262.000/mm3
: 82,8 f
: 28,0 pg
: 33,8 g/dl

Follow up tgl 01 September

2014

S: Perut membesar
O: Sens
: CM
TD : 110/80 mmHg
HR: 80 x/I
RR : 20 x/I
T : 36,50C
A: sugestif tumor malignan uterus + asites +
liver metastasis + mild obstruksi ginjal ka/ki
P: SF Tab 2x1
neurodex tab 2x1
Lapor dr. Roy, Sp.OG (K) Acc

Follow up tanggal 02
september 2014

S: Perut membesar
O: Sens
: CM
TD : 110/70 mmHg
HR: 82 x/I
RR : 22 x/I
T : 36,50C
A: sugestif tumor malignan uterus + asites +
liver metastasis + mild obstruksi ginjal ka/ki
P: SF Tab 2x1
neurodex tab 2x1
Lapor dr. Roy, Sp.OG (K) Acc

Follow up tanggal 03
september 2014

S: Perut membesar
O: Sens
: CM
TD : 120/70 mmHg
HR: 80 x/I
RR : 22 x/I
T : 36,50C
A: sugestif tumor malignan uterus + asites +
liver metastasis + mild obstruksi ginjal ka/ki
P: SF Tab 2x1
neurodex tab 2x1
Lapor dr. Roy, Sp.OG (K) Acc

Jawab Konsul Departemen Bedah Urologi ( 3

september 2014)
Perencanaan joint op dengan bagian obgyn
URS bilateral + DJ stent bilateral

USG Tgl 3 Sept 2014

Uterus tidak bisa teridentifikasi
Terlihat massa kistik non-kaliper di
daerah panggul, konsistensi semi
solid, multi lobul & papil (+)
Kesan: tumor semi solid non-kaliper
suspek malignansi ovarium

Hasil Laboratorium Tgl 3

September 2014
Ca-125: 443,5 U/ml
AFP
: >2000 ng/ml

Follow up tgl 4 September

2014

S: perut membesar, nyeri di perut

O: Sens
: CM
TD : 100/70 mmHg
HR: 92 x/I
RR : 24 x/I
T : 36,7oC
A: DD: - susp. Ca Ovarium + metastasis
liver + mild obstruksi ginjal ki/ka
P: SF Tab 1x1
neurodex tab 2x1
R/ Persiapan operasi
Cek Hb cito

 Hb: 7,5 transfusi 2 bag PRC 8,5 g

%
Albumin: 2,5 3,1
Operasi ditunda untuk perbaikan KU
lanjutan

Follow up tgl 4 September

2014

S: nyeri perut, rasa menyesak

O: Sens
: CM
TD : 120/70 mmHg
HR: 88 x/I
RR : 28 x/I
T : 36,7oC
A: DD: - susp. Ca Ovarium
- mioma uteri dgn malignancy
+ metastasis liver + mild obstruksi ginjal
ki/ka
P: Terapi : SF Tab 2x1
Neurodex tab 2x1

 Rencana:
Persiapan operasi tgl 9/9/14
Penyediaan 2 bag PRC & 1 WB
Pemeriksaan TEG persiapan operasi

Laboratorium Tgl 4 September

2014
WBC
RBC
/mm3
HGB
HCT
PLT
MCV
MCH
MCHC

: 12.340/mm3
: 2,91 . 106
:
:
:
:
:
:

8,5 g%
25,0 %
333.000/mm3
85,9 f
29,2 pg
34,0 g/dl

Neutrofil :
%
Limfosit :
Monosit :
Eosinofil :

88,1
3,7 %
8,1 %
0,0 %

Follow up tgl 5 September

2014

S: perut membesar, rasa menyesak

O:
Sens : CM
TEG dalam batas normal
TD
: 120/80 mmHg
HR
: 80 x/I
RR
: 24 x/I
T
: 36,6oC
A: DD
: - susp. Ca Ovarium
- mioma uteri dgn malignancy
+ metastasis liver + mild obstruksi ginjal ki/ka
P: Terapi
:
SF Tab 2x1
neurodex tab 2x1
Rencana :

Konsul anestesi
konsul interna divisi hematologi
transfusi PRC 3 bag bertahap
persiapan operasi hari selasa tgl 9/9/14

Jawaban konsul anestesi tanggal 9

Agustus 2014:
Kesimpulan :
Pada prinsipnya kami akan membantu tindakan
anestesi pada pasien. Mohon persiapan:

SIA
IV line 18 G
Puasa 6-8 jam sebelum operasi
Persiapan KU post operasi
Persiapan darah
Pemasangan CVC
Target Hb 10 gr%
Persiapan ICU untuk post operasi

Follow up tgl 6 September

2014

S: perut membesar
O: Sens
: CM
TD : 130/80 mmHg
HR: 120 x/I
RR : 30 x/I
T : 36,5oC
A: DD: - susp. Ca Ovarium
- mioma uteri dgn malignancy
+ metastasis liver + mild obstruksi ginjal
ki/ka
P: SF Tab 2x1
neurodex tab 2x1
R/ Cek darah post transfusi

Laboratorium Tanggal 6
September 2014
WBC
RBC
/mm3
HGB
HCT
PLT
MCV
MCH
MCHC

: 12.000/mm3
: 3,04 . 106
:
:
:
:
:
:

8,9 g%
26,5 %
267.000/mm3
87,2 f
29,3 pg
33,6 g/dl

Neutrofil :
%
Limfosit :
Monosit :
Eosinofil :

91,6
1,8 %
6,3 %
0,1 %

Follow Up Tanggal 9 September

2014
Pukul

TD
HR (x/i)
(mmHg)

RR (x/i)

T (oC)

12.00
WIB

112/95

134

25

33,1

12.30
WIB

100/60

100

20

33,1

13.00
WIB

78/56

91

20

33,5

13.30
WIB

50/30

62

14

30,5

Pukul 13.30 WIB mulai dilakukan RJPO

13.40 13.50 WIB osTidak
Pukul
dinyatakan
40/10 meninggal
30,5 di
WIB
teraba
hadapan PPDS, coass, perawat, dan
keluarganya