Formulir 1

KETERKAITAN ANTARA NILAI-NILAI DASAR PROFESI ASN DENGAN KEGIATAN PEGAWAI

( PESERTA DIKLAT PRAJABATAN GOLONGAN III )
Nama Peserta
No. Daftar hadir / Angk.
Jabatan
Instansi

:
:
:
:

dr. Lady Margaretha Febriany Sirait

11 / 160
dokter umum
Puskesmas Kecamatan Tanah Abang

Mata Diklat

(Nilai Dasar) A.N.E.K.A.

No.

Kegiatan

1
1

Tahapan

Output/Hasil

Nilai-Nilai

Konstribusi

Penguatan

Kegiatan

Kegiatan

Dasar

Thd Visi Misi

Nilai-nilai

Organisasi

Organisasi

Melakukan

Setelah berkas

Ruangan yang

penerimaan

Rekam medik

nyaman dan menarik

pasien di Poli

diterima maka

bagi pasien MTBS

MTBS

tahapan kegiatan

Puskesmas

penerimaan pasien

(saya akan

Kecamatan

dapat dimulai.

memanggil pasien

Tanah Abang
(Melakukan

1. Pemanggilan

Dengan menerima
pasien secara

melaksanakan

transparan sesuai

penerimaan pasien

nomor antrian , maka

di ruang poli umum

saya telah

dengan transparan

melaksanakan tugas

sesuai nomor

dengan mencocokan

sebagai dokter dengan antrian penuh

nomor antrian sesuai

penuh tanggung jawab tanggung jawab

pelayanan medik

pasien sesuai

di buku register

sesuai dengan visi

umum rawat jalan

nomor urut

maka saya telah

Puskesmas yaitu

Dengan

saya telah dapat

mewujudkan nilai-

tingkat pertama)

pendaftaran.

melakukan

Terwujudnya

2. Menyapa pasien

penerimaan pasien

Puskesmas Kecamatan Puskesmas

3. Bersalaman

dengan tertib dan

Tanah Abang menjadi

Kecamatan Tanah

4. memastikan

teratur)

pusat pelayanan yang

Abang yang

bermutu dengan

mempunyai tugas

tenaga professional.

melaksanakan

kesesuaian

Dengan menerima

antara status dan pasien sesuai nomer

pasien

antrian maka saya

pelayanan,

akan melakukan

pembinaan,

pasien untuk

tugas penerimaan

pengendalian

ditimbang dan

pasien secara

puskesmas

diukur tinggi

transparan

kelurahan,

5. Mempersilahkan

badannya oleh

pengembangan

perawat

upaya kesehatan,
Saya tidak akan
membeda-bedakan

pendidikan dan
pelatihan tenaga
kesehatan di

panggil karena

wilayah kerjanya.

berdasarkan no urut
pasien melalui mesin
absen. ( Pancasila
Sila ke II)

Nasionalisme

pasien yang saya

pasien dipanggil

Akuntabilitas

nilai organisasi

Saya akan

Etika Publik

menerima pasien
dengan senyum,
menyapa dan
bersalaman dengan
pasien dan orangtua
pasien.

Saya akan membuat

ruangan periksa
yang nyaman dan
menarik bagi pasien
MTBS dengan
sticker dan balon
sehingga pasien
anak akan menjadi
lebih nyaman
sehingga service
delivery dapat
tercapai.

Komitmen Mutu

Saya Tidak akan

Anti Korupsi

menerima imbalan
sesuatu/ bayaran
dari orangtua
pasien yang minta
didahulukan ketika
melakukan
penerimaan pasien
2

Melakukan

Setelah menegakan

1. Buku Lembar Balik

Saya akan

Edukasi Pasien di diagnosa, maka

MTBS (Pasien

Edukasi Pasien di Poli

bertanggung jawab

Poli MTBS

orangtua pasien

akan dapat

MTBS maka Pasien

dalam melakukan

(Melakukan

akan diberikan

memahami apa

akan dapat memahami

edukasi pasien

pelayanan medik

penjelasan

yang dijelaskan

apa yang dijelaskan

dengan kompetensi

oleh dokter

oleh dokter dengan

saya sebagai

dengan

menyebutkan apa yang dokter umum

menyebutkan apa

ditanya oleh dokter

sebagai

yang ditanya oleh

dengan buku lembar

perwujudan dari

dokter dengan

balik dan visi

nilai-nilai organisasi

buku lembar balik)

Puskesmas Tanah

Puskesmas

umum rawat jalan mengenai penyakit

anaknya.
tingkat pertama)

1. Memberitahukan
apa diagnosa
pasien

Abang terwujud karena Kecamatan Tanah

2. Memberi
penjelasan apa

Dengan melakukan

Saya akan mencatat

menjadi pusat

hasil edukasi yang

pelayanan yang

Abang.

yang harus

saya sampaikan

dihindari oleh

kepada pasien di

pasien untuk

buku catatan rekam

mempercepat

medik

proses
penyembuhan
3. Memberitahukan

Akuntabilitas

tenaga professional.

Saya akan membuat

Buku lembar balik
untuk komunikasi

apa yang harus

dan edukasi sebagai Komitmen Mutu

dilakukan untuk

inovasi kepada

mempercepat

pasien sehingga

penyembuhan

pasien lebih paham

penyakit

dan service delivery

4. Memberitahukan
obat yang akan

tercapai

Saya akan

diminum

mengedukasi secara
adil kepada orangtua
pasien dari strata
sosial yang berbeda.
(Pancasila sila ke V)

bermutu dengan

Nasionalisme

Saya akan
menjelaskan hasil
diagnosa saya

Etika publik

sesuai hasil
pemeriksaan dan
melakukan edukasi
kepada orangtua
pasien secara
santun dan ramah
dengan bahasa yang
baik.

Memperbaiki
formulir
rawat

Memperbaiki formulir 1. Buku Register

catatan catatan rawat medik

medik di di MTBS merupakan

Poli
(Melakukan

MTBS rangkaian kegiatan

Membuat catatan

Dengan memperbaiki

Memperbaiki

baru beserta

formulir catatan rawat

formulir catatan

formulirnya di

medik di Poli MTBS

rawat medik di

poliklinik MTBS

saya akan mewujudkan MTBS merupakan

2. Foto dokumentasi

pelayanan medik medik pasien rawat

jalan. Catatan rawat
umum rawat jalan
medik sebelumnya di Saya akan membuat

salah satu misi dari

rangkaian kegiatan

Puskesmas Kecamatan Membuat catatan

Tanah Abang

medik pasien rawat

yaitu,mengembangkan

jalan, sehingga

tingkat pertama)

poli MTBS sama

catatan rawat medik

dengan status rekam yang merupakan

sarana dan prasarana

penguatan nilai-nilai

Akuntabilitas:

sesuai standar

organisasi seperti
komitmen,

medik poli umum,

laporan kinerja yang

pelayanan untuk

sehingga

adalah perwujudan

memuaskan pelanggan tanggung jawab

penggunaannya

dari akuntabilitas.

dalam pelayanan

tidak tepat sasaran.

Saya akan

dapat tampak.

memberikan laporan
kinerja sehingga
1.Membuat design
buku status

saya berarti mampu

menjelaskan

2. mengajukan

terhadap tindakan

rancangan kepada

dan hasil yang telah

kepala Puskesmas

dicapai serta mampu

untuk mendapat

memberikan bukti

persetujuan

nyata dari hasil dan

proses yang telah

3. Mencetak

dilakukan.

4. menggunakan
buku status dan
formulir rekam medik
yang baru.

Saya akan membuat

design buku rekam
medik yang baru

Komitmen Mutu

sehingga formulir
yang disarankan dari
kemenkes dapat
difasilitasi dengan
baik
Saya akan membuat
buku catatan rekam
medik model baru

Anti Korupsi

yang akan
menghemat
penggunaan karton.

Dengan adanya
buku rekam medik
yang baru, semua
pasien akan
mendapatkan
perlakuan yang
sama dengan
menjunjung tinggi
nilai-nilai
kemanusiaan dalam

Nasionalisme

pertanyaan yang
akan diajukan oleh
dokter. (Pancasila
sila ke II)

Buku rekam medik

yang baru akan
dapat menjaga
privasi pasien

Etika Publik

dengan baik

Melakukan

1.Melakukan

Leaflet edukasi

Melakukan

Pada pembinaan

pemeliharaan

koordinasi dengan

(berisi informasi

pemeliharaan

UKBM, sikap saling

kader

penting mengenai

kesehatan anak dan

menghargai,

dan melakukan

2. Mempersiapkan

palayanan

melakukan pelayanan

kerjasama, adil,

pelayanan

diri di pos 5

kesehatan yang

imunisasi pada

jujur, tanggung

imunisasi pada

(pelayanan

diberikan pada saat

pembinaan Usaha

jawab,

pembinaan Usaha Kesehatan)

posyandu)

Kesehatan

profesionalitas dan

Kesehatan

Pada saat

Bersumberdaya

akuntabel dapat

3. Memberikan

Masyarakat (UKBM)

terwujud untuk

penjelasan

pelaksanaan

yaitu Pos Pelayanan

peningkatan

mengenai imunisasi

posyandu, saya

Terpadu (Posyandu)

organisasi.

kesehatan anak

Bersumberdaya
Masyarakat
(UKBM) yaitu Pos

akan mencatat

Akuntabilitas

Pelayanan

dengan

Terpadu

menggunakan leaflet diberikan pelayanan

(Posyandu)

jumlah balita yang

4. melakukan
imunisasi

misi menggalang
kemitraan dengan

kesehatan untuk

masyarakat dan lintas

dipertanggungjawab

sektoral yang

kan kepada atasan.

berhubungan dengan

Semua balita yang

datang ke posyandu

bidang kesehatan
Nasionalisme

akan diberi
pelayanan
kesehatan tanpa
membeda-bedakan
strata sosial.
(Pancasila sila ke II)
Saya akan melayani
balita di posyandu

Etika Publik

dengan ramah dan

tanpa paksaan.
Saya akan membuat
leaflet edukasi yang
berisi pelayanan
kesehatan yang
telah dilakukan.

Komitmen Mutu

dapat terwujud.

Leaflet ini design

sendiri dan
sebelumnya tidak
ada.
Saya tidak akan
memungut bayaran
pada pelaksanaan

Anti Korupsi

pelayanan
kesehatan yang
diadakan diluar
puskesmas yaitu
posyandu.

5.

Membuat
Perencanaan
Kegiatan
Penyuluhan.
(Supervisi bidang
kesehatan)

1. Mengatur jadwal
penyuluhan

Kerangka Acuan

Membuat Perencanaan

Jujur, disiplin, dan

kegiatan

Kegiatan Penyuluhan

bertanggungjawab

dapat mengembangkan

2. Membuat tim

profesional SDM.

pelaksana

Saya akan membuat Akuntabilitas

kerangka acuan

3. Mengadakan
rapat dengan tim

kegiatan yang

pelaksana

merupakan alat

penyuluhan

akuntabilitas dengan
meningkatkan

dapat tercermin
dalam pelaksanaan
pembuatan
perencanaan
kegiatan
penyuluhan.

4. Melakukan

kepercayaan dan

koordinasi

keyakinan kepada

dengan kepala

pimpinan secara

Puskesmas

keseluruhan.
Informasi dan data

5. Membuat
Kerangka Acuan
Kegiatan

yang disimpan dan

dikumpulkan serta
dilaporkan tersebut
harus relevant
(relevan), reliable
(dapat dipercaya),
understandable
(dapat dimengerti),
serta comparable
(dapat
diperbandingkan),
sehingga dapat
digunakan
sebagaimana
mestinya oleh
pengambil
keputusan dan dapat
menunjukkan

akuntabilitas publik.
Saya akan
bermusyawarah
dengan tim dan

Nasionalisme

Kepala Puskesmas
dalam membuat
rencana kegiatan
(Pancasila sila ke IV)
Saya akan
berkomunikasi
dengan baik sopan

Etika Publik

dan ramah kepada

tim saat rapat
perencanaan
Saya akan
menerima kritik dan
saran dari tim dan
Kepala Puskesmas
untuk penyesuaian
rencana kegiatan

Komitmen Mutu

Saya akan
mengefisienkan
penggunaan

Anti Korupsi

anggaran yang
tersedia dalam DPA
sesuai dengan
kegiatan yang akan
dilakukan

Melakukan
Penyuluhan
kepada

1. Membuat slide
presentasi

1. Slide Presentasi

Dengan melakukan

Sikap saling

2. Foto Kegiatan

Kegiatan Penyuluhan

menghargai,

adalah salah satu

kerjasama,

bentuk Visi :

profesionalitas, adil,

2. Menjelaskan slide

masyarakat

kepada

(Melakukan

masyarakat yang

penyuluhan

datang

Saya akan
mengarsipkan daftar

3. Melakukan sesi
interaktif tanya

pusat pelayanan yang

dilangsungkan.
Saya akan bersikap
adil kepada peserta
penyuluhan dengan
memperlakukan

Tanah Abang menjadi

penyuluhan

jawab

Terwujudnya
Puskesmas Kecamatan

hadir peserta saat

medik)

Akuntabilitas

bermutu dengan
Nasionalisme

tenaga professional.

dan bertanggung
jawab terwujud
ketika tindakan
penyuluhan pada
masyarakat
diwujudkan.

peserta penyuluhan
sama dengan tidak
membedakabedakan pemilihan
peserta yang
bertanya pada sesi
pertanyaan.
(Pancasila sila ke V)

Saya sebagai CPNS

.
memperlakukan
anggota masyarakat
dengan hormat,
penuh kesopanan,
kejujuran dan
keadilan, dan
memperhatikan
secara tepat untuk
kepentingan mereka,
hak-hak, keamanan

Etika Publik

dan kesejahteraan.
Saya akan membuat Komitmen Mutu
slide presentasi
untuk alat bantu
penyuluhan.
Saya tidak

Anti Korupsi

menerima uang
yang diberikan
panitia untuk uang
transport pembicara.

7.

Melakukan

1. Mengumpulkan

Laporan Hasil

Dengan melakukan

Kejujuran,

Kegiatan

evaluasi kegiatan

tanggung jawab,

Evaluasi Kegiatan

bukti-bukti hasil

Penyuluhan.

kegiatan

penyuluhan maka

profesionalitas

penyuluhan

pengembangkan

dapat terwujud

profesional SDM yang

dalam kegiatan

merupakan salah satu

mengevaluasi

misi Puskesmas

kegiatan

Kecamatan Tanah

penyuluhan.

(Supervisi bidang
kesehatan)

Saya akan

2. Mengadakan
rapat evaluasi
dengan tim

mengevaluasi
kegiatan penyuluhan
dengan membuat

pelaksana

laporan hasil

3. Membuat laporan kegiatan yang

hasil kegiatan

merupakan

Akuntabilitas

Abang dapat terwujud.

4. Melaporkan hasil

akuntabilitas yang

penyuluhan

bersifat proaktif

kepada Kepala

(proactive

Puskesmas

accountability),
akuntabilitas
dimaknai sebagai
sebuah hubungan
dan proses yang
direncanakan untuk
mencapai tujuan
yang telah
ditetapkan sejak
awal.
Saya akan
melaporkan hasil
evaluasi dengan
memberikan
informasi secara
benar kepada
Kepala Puskesmas
dan dengan sikap
yang sopan.

Etika Publik

Saya akan membuat

hasil evaluasi
dengan data yang

Komitmen Mutu

akurat sehingga
hasilnya dapat
digunakan untuk
perubahan yang
lebih baik
Saya akan membuat
catatan pengeluaran Anti Korupsi
uang sesuai dengan
yang dibelanjakan

8.

Pemberantasan
Sarang

Nyamuk

1. Melakukan

koordinasi

Laporan

Pemberantasan Sarang Dengan

jumlah jentik

Nyamuk akan dapat

menerapkan

(Supervisi bidang

dengan para

menggalang kemitraan

komunikasi yang

kesehatan)

kader

dengan masyarakat

ramah terhadap

Saya sebagai

2. Melakukan

koordinator

pendelegasian
kepada kader

KESMAS akan
mempromosikan
lingkungan yang

dan lintas sektoral yang warga secara

Akuntabilitas:

berhubungan dengan

professional

bidang kesehatan.

dengan
dokumentasi yang

3. Mengetuk pintu
rumah warga
4. Memberitahukan
maksud dan
tujuan
kedatangan
5. Memeriksa

akuntabel dapat

akuntabel, nilai

dilakukan dengan

tanggung jawab

memberikan contoh

dari petugas akan

pada orang lain

semakin tertanam

(lead by example),

sehingga nilai

adanya komitmen

tanggungjawab

yang tinggi dalam

organisasi akan

melakukan

semakin kuat.

sumber

pekerjaan sehingga

genangan air

memberikan efek
positif bagi pihak lain

6. Melakukan
edukasi kepada
warga

untuk berkomitmen.
Juga. Pada
pelaksanaan

7. Membuat

Pemberantasan

pelaporan PSN

Sarang Nyamuk
saya akan merekap
jumlah jentik yang
ditemukan dan
jumlah rumah yang
dikunjungi.
Ketika melakukan

kunjungan ke rumah
penduduk, saya
tidak akan memilih

Nasionalisme

bentuk rumah yang

akan saya kunjungi
untuk kegiatan
Pemberantasan
Sarang Nyamuk
(Pancasila sila ke II
dan Pancasila sila
ke V)
Saya akan bertamu
secara sopan, dan

Etika Publik

tidak masuk ke
rumah penduduk
tanpa seijin pemilik
rumah.
Saya akan
memberitahukan
nomor telepon untuk
pengaduan kasus
demam berdarah,

Komitmen Mutu

sehingga dapat
ditindak lanjuti
dengan cepat oleh
Puskesmas
Saya tidak akan

Anti Korupsi

memanipulasi data
jumlah jentik nyamuk
dan rumah yang
telah dikunjungi

9.

Mengusulkan
Konsep SOP
Pelayanan MTBS
Puskesmas
Kecamatan
Tanah Abang

1. Membuat draft

Konsep SOP yang

Mengusulkan konsep

Dengan

SOP di kertas

akan diperiksa dan

SOP akan dapat

diusulkannya

disetujui oleh Kepala

mengembangkan

konsep SOP maka

Puskesmas

sarana dan prasarana

kedepannya

Kecamatan Tanah

sesuai standar

petugas kesehatan

Abang

pelayanan untuk

di Poli MTBS

dengan kepala

memuaskan

dituntut untuk

Puskesmas

pelanggan.

bekerja dengan

2. Mengetik SOP
3. Mengecek ulang
4. Konsultasi

Saya akan
mengusulkan
konsep SOP
sehingga
pemeriksaan yang

Akuntabilitas

professional, bersih
dan bertanggung
jawab.

dilakukan di Poli
MTBS menjadi lebih
teratur.

Saya akan
melakukan
musyawarah dengan Nasionalisme
kepala Puskesmas
dan tim pelaksana
MTBS untuk
pembuatan konsep
SOP. (Pancasila sila
ke IV)
Konsep SOP yang

Etika Publik

akan diusulkan
menggunakan
bahasa yang baik,
sopan dan benar.

Saya akan membuat

konsep SOP yang

Komitmen Mutu

sebelumnya tidak
ada di Poli MTBS,
sehingga apabila
disetujui, poli MTBS
akan mempunyai
SOP.

10.

Melakukan

1. Melakukan

bimbingan

pretest

terhadap

Slide Presentasi
Saya akan

2. Memberi

menerapkan

Mahasiswa

penjelasan

akuntabilitas publik

kebidanan

tentang MTBS

yaitu meningkatkan

(Pengajar

Akuntabilitas

atau

3. Melakukan Tanya efisiensi dan

pelatih
yang
efektivitas (peran
jawab
berkaitan dengan
belajar).
4.
Melakukan
kesehatan)
posttest

semangat ingin
mencerdaskan
kehidupan bangsa
tanpa membedakan
suku" agama"

Dengan melakukan

terhadap mahasiswa

bimbingan terhadap

kebidanan akan

mahasiswa

mengembangkan

kebidanan dapat

profesional SDM

tertanam nilai

sebagai perwujudan

tanggung jawab,

misi Puskesmas

disiplin dan

Kecamatan Tanah

komitmen untuk

Abang.

Saya melakukan
bimbingan dengan

Melakukan bimbingan

penguatan
organisasi.

Nasionalisme

ataupun status
ekonomi mahasiswa
(Pancasila sila ke V
dan Pancasila sila
ke II)

Saya akan
melakukan
bimbingan kepada

Etika Publik

mahasiswa
kebidanan di luar
waktu pemeriksaan
pasien poli MTBS.

Saya akan membuat

slide presentasi
yang menarik dan
mudah dipahami
sehingga proses
pembelajaran akan
menjadi lebih baik

Komitmen Mutu

Saya tidak akan

menerima gratifikasi
seperti kue atau
bingkisan buahbuahan.

Antikorupsi

Jakarta, 13 Agustus 2015

Menyetujui,

Mengetahui,

ATASAN LANGSUNG

Coach

dr. Henni Bariah

Drs. Achmad Ludfi , M.M.

dr. Lady Margaretha Febriany Sirait

NIP: 196102021987122002

NIP:195704161976011002

NIP: 198502152014032003

PESERTA DIKLAT