Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK) NEGERI 5 SINGKAWANG
Alamat : Jalan Demang Akub, Setapuk Besar, Singkawang Utara, Singkawang 79151

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU


TAHUN PELAJARAN 2013 / 2014
NOMER FORMULIR

NOMER PENDAFTARAN

I. INDENTITAS PRIBADI :
NAMA LENGKAP

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN

TINGGI BADAN

BERAT BADAN

ANAK KE

AGAMA

ALAMAT RUMAH

LAKI-LAKI
C
M
K
G
DARI

SAUDARA

RT
JARAK RUMAH KE
SEKOLAH
KELURAHAN/DESA
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA

RW
K

:
:
:

TELP/HP

KODE POS

II. IJAZAH STTB

III.

PEREMPUAN

ASAL SEKOLAH

NOMER IJAZAH

TANGGAL IJAZAH

NILAI BAHASA INDONESIA

NILAI BAHASA INGGRIS

NILAI MATERMATIKA

JUMLAH NILAI

IDENTITAS ORANG TUA/WALI SISWA

NAMA AYAH

TEMPAT TANGGAL LAHIR AYAH

PENDIDIKAN TERAKHIR AYAH

PEKERJAAN AYAH

NAMA IBU

TEMPAT TANGGAL LAHIR IBU

PENDIDIKAN TERAKHIR IBU

PEKERJAAN IBU

NAMA WALI SISWA

PEKERJAAN WALI SISWA


ALAMAT ORANG TUA/WALI

:
:
RT

KELURAHAN

KECAMATAN

KABUPATEN/KOTA

NOMER TELP/HP

KODE POS

RW

IV.PROGRAM STUDI
T
PROGRAM STUDI PILIHAN

P
H
P
M
U
LT
I
M
E
DI
A
T
P
M
I
* Masukan angka 1 untuk jurusan pilihan utama dan angka 2 untuk jurusan pilihan lain.

MENGETAHUI
ORANG TUA/WALI SISWA

SINGKAWANG , .. JUNI 2013


PENDAFTAR

PHOTO
3X4

.
NAMA JELAS

..
NAMA JELAS