Anda di halaman 1dari 8

Serum Sickness: Diagnosis and Treatment

Prof DR Dr Ariyanto Harsono SpA(K)


Fakultas Kedokteran UNAIR Surabaya

Pendahuluan
Serum sickness adalah kompleks kekebalan yang dimediasi reaksi hipersensitivitas ditandai
dengan demam, ruam, arthritis, arthralgia, dan gejala sistemik lainnya. Von Pirquet dan
Schick pertama kali menjelaskan dan mempopulerkan nama serum sickness ini pergantian
abad ke-20, digunakann untuk menggambarkan pasien yang telah menerima suntikan
heterolog antitoxins untuk pengobatan demam difteri.
Serum sickness klasik kini jarang terlihat, karena penggunaan protein asing terbatas pada
antitoxins seperti yang digunakan untuk mengobati botulisme, difteri, rabies, dan gigitan ular
dan laba-laba beracun. Namun, penggunaan antiserum kuda dan murine sebagai globulin
antilymphocyte

atau

antithymocyte

dan

antibodi

monoklonal

murine

untuk

immunomodulation dan pengobatan kanker telah menciptakan kelompok baru obat-obat


yang dapat menyebabkan penyakit serum.
Serum sickness Like Reaction (SSLR) secara klinis mirip dengan bentuk klasik atau primer
yang dijelaskan di atas dan dikaitkan dengan obat nonprotein, termasuk beta-laktam
antibiotik, ciprofloxacin, sulfonamida, bupropion, streptokinase, metronidazol, dan lain-lain.
Istilah ini telah digunakan untuk menggambarkan sindrom ruam, arthritis, dan demam dalam
beberapa hari minggu setelah pemberian obat.

Etiologi
Serum sickness adalah tipe III reaksi hipersensitivitas dimediasi oleh deposisi kompleks
imun dengan aktivasi komplemen berikutnya. Sindrom klasik disebabkan oleh imunisasi host
oleh protein serum heterolog.

Tak lama setelah injeksi protein asing, tuan rumah merespons antibodi spesifik untuk
membersihkan zat asing. Imunoglobulin M (IgM) antibodi biasanya berkembang 7-14 hari
setelah imunisasi dengan antigen. Ketika molekul antigen dan antibodi yang hadir dalam

rasio molar kira-kira sama, yang disebut zona kesetaraan (isometric level), silang dan
pembentukan kisi terjadi.
Hal ini menghasilkan sebuah masa besar dari agregat kompleks imun disimpan di berbagai
jaringan, seperti lamina elastis internal arteri dan di daerah perivaskular. Kompleks imun
mengaktifkan komplemen, yang mengarah pada manifestasi klinis dari penyakit (misalnya,
perubahan inflamasi dalam glomeruli ginjal dan kulit).
Antigen silang molekul imunoglobulin E (IgE) yang terikat pada reseptor permukaan sel
tertentu dan/atau mengikat produk perpecahan pelengkap, seperti C3b, untuk melengkapi
reseptor (CR3/CR4) dapat mengaktifkan sel-sel mast dan basofil. Hal ini menyebabkan
pelepasan mediator inflamasi, termasuk histamin, menyebabkan gejala kulit (urticaria).
Sejumlah besar paparan antigen dapat menyebabkan deposisi luas komplemen-g kompleks
imun dan presentasi klinis serum sickness.
Karena perkembangan penyakit

serum tergantung pada kemampuan host

untuk

memproduksi antibodi terhadap antigen menghasut, pasien dengan agammaglobulinemia


tidak mampu terjadi serum sickness.
Serum sickness Klasik dapat disebabkan oleh antithymocyte globulin (ATG), sebuah protein serum
heterolog yang dihasilkan oleh imunisasi kuda atau kelinci dengan jaringan thymus manusia. Serum
kekebalan sebagian beberapa tindakan, termasuk fraksinasi dengan kromatografi, ATG, serta protein
asing lainnya yang imunosupresif, seperti antibodi monoklonal chimeric yang terdiri dari antigenmurine mengikat fragmen (Fab ) dan fragmen (Fc) bagian dari antibodi, telah dilaporkan cukup
imunogenik menyebabkan serum sickness.Mekanisme dari banyak obat yang bertanggung jawab
untuk penyakit seperti serum sickness (SSLR), obat-obatan dapat bertindak sebagai haptens yang
mengikat protein pembawa (protein serum albumin atau lainnya) yang bertindak sebagai antigen,
sedangkan yang lain dapat membuat metabolit yang memiliki efek toksik langsung pada sel,
menyebabkan reaksi obat dengan gejala serupa dengan serum sickness. Cefaclor telah dipelajari
untuk mekanisme ini, dan metabolitnya telah ditemukan menjadi lymphotoxic.

Agen yang menyebabkan penyakit serum dan SSLR:


Penyebab penyakit serum meliputi:
heterolog serum protein - antitoksin, antivenom, ATG
biologis agen - antibodi monoklonal Chimeric, antibodi monoklonal
manusiawi, antibodi monoklonal manusia yang digunakan dalam pengobatan
dan pengelolaan berbagai gangguan kesehatan, streptokinase, vaksin
pneumokokus
Penyebab serum sickness-like reavtion meliputi:

Antibiotik - sefalosporin, ciprofloxacin, griseofulvin, penisilin, sulfonamida,


tetrasiklin, metronidazol, dan lain-lain
Obat lain - Carbamezapine, bupropion, dan lain-lain
Serum sickness telah dilaporkan terjadi pada 20-30% dari pasien yang
menerima antiserum untuk difteri, sebagian besar individu mengalami penyakit
hanya dengan dosis yang lebih besar dari antiserum. Demikian pula, dosis
yang lebih tinggi dari toksin botulinum kuda. Anti -ular antiserum lebih
mungkin untuk terjadi serum sickness daripada dosis yang lebih rendah.
Insiden penyakit serum setelah antivenom untuk gigitan ular tampaknya telah
menurun 44-50% , imunoglobulin G antivenom 5-7%. Serangkaian kasus
sengatan kalajengking pusat Arizona mengidentifikasi 49 pasien (57%)
dengan serum sickness, didefinisikan sebagai ruam 1-21 hari sesudahnya.
Sebuah studi retrospektif Redback spider antivenom digunakan di Australia
mengidentifikasi kejadian 10%..
Adalimumab adalah antibodi monoklonal manusia untuk TNF-. Dalam satu
studi retrospektif penggunaan adalimumab untuk terapi pemeliharaan pada
penyakit Crohn, 1 (1,6%) di 61 kejadian serum sickness-jenis reaksi
dilaporkan.
Seperti disebutkan sebelumnya, serum sickness klasik kini jarang terlihat
karena penggunaan protein asing terbatas pada antitoxins seperti yang
digunakan untuk mengobati botulisme, difteri, rabies, dan racun ular dan labalaba. Penyakit Serum disebabkan oleh antibodi monoklonal. Kemungkinan
akan meningkat karena kenaikan dramatis dalam penggunaan
Immunomodulators semacam ini. Namun, penggunaan antibodi monoklonal
manusia diharapkan untuk membantu mengurangi risiko ini.
Obat nonprotein, termasuk beta-laktam antibiotik, ciprofloxacin, sulfonamida,
bupropion, streptokinase, metronidazol, carbamazepine, telah dilaporkan
menyebabkan SSLR. Namun, insiden jauh lebih rendah untuk antibiotik dan
obat-obatan selain untuk serum heterolog. Misalnya, Kunnamo et al
memperkirakan bahwa kejadian tahunan obat-induced reaksi serum sicknessseperti dengan arthritis akut dan kompleks imun terdeteksi adalah 4,7 kasus
per 100.000 anak muda dari 16 tahun.
Survei melaporkan insiden yang lebih tinggi pada anak-anak diobati dengan
cefaclor dibandingkan dengan anak-anak diobati dengan antibiotik lainnya.
Ulasan menunjukkan kejadian penyakit serum 2 kasus per 100.000 anak untuk
cefaclor dan kurang dari 1 kasus per 10 juta anak-anak untuk sefaleksin dan
amoksisilin.

Epidemiologi
Walaupun penyakit serum dapat terjadi pada individu dari segala usia dalam menanggapi pengenalan
protein heterolog, kejadian serum sickness seperti reaksi akibat antibiotik, terutama cefaclor, telah
dilaporkan lebih tinggi pada anak-anak dibandingkan pada orang dewasa. Selain itu, satu studi
menemukan bahwa rabies imunoglobulin kuda menyebabkan reaksi hipersensitivitas pada manusia.
Serum sickness, lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pada pria.
Prognosis
Prognosis yang sangat baik dalam banyak kasus penyakit serum, tanda dan gejalasembuh dalam
beberapa hari. Serum sickness bisa kambuh jika reexposure terhadap antigen terjadi. Reaksi
selanjutnya bisa lebih parah, dengan kerangka waktu meningkat dibandingkan dengan reaksi aslinya.
Anafilaksis dan shock dari reexposure bisa terjadi.
Serum sickness biasanya gangguan diri terbatas, dan gejala sembuh dengan waktu selagi kompleks
imun dibersihkan dari tubuh. Penggunaan antihistamin, obat anti-inflammatory drugs (NSAIDs), dan
kortikosteroid membantu untuk memperbaiki gejala. Administrasi berulang dan terus-menerus dari
agen penyebab dapat menyebabkan reaksi dipercepat langsung, termasuk kolaps kardiovaskuler.
Vaskulitis, nefropati, dan komplikasi pernapasan biasanya diasosiasikan dengan penggunaan protein
hewani heterolog (antiracun, antivenom, ATG) dan tidak biasanya diamati dengan obat dan agen
lainnya. Serum sickness seperti reaksi biasanya self-limited, dengan gejala hanya berlangsung 1-2
minggu.

Anamnesa Pemeriksaan Fisik


Anamnesa
Timbulnya gejala serum sickness biasanya terjadi 1-2 minggu setelah
pemberian agen penyebab dan berhubungan dengan puncak beredar
kompleks imun. Demam, malaise, dan sakit kepala adalah gejala awal. Ruam,
nyeri sendi, edema, (GI) gejala gastrointestinal, arthralgia, dan gejala lain
mengikuti.

Pemeriksaan fisik
Temuan fisik yang utama termasuk demam, ruam, arthritis, dan limfadenopati.
Suhu tinggi berfluktuasi antara 37,5 C dan 40 C.

Ruam seringkali gejala klinis pertama dan sering gatal. Jika agen penyebab
disuntikkan, ruam biasanya dimulai di tempat suntikan. Jika tidak, ruam
dimulai pada perut dan menyebar keluar. Letusan atas seluruh tubuh biasanya
simetris dan dapat mengambil salah satu bentuk berikut:
Urtikaria
Scarlatiniform rash, ruam Morbilliform
polymorphous eksantema
Eritema, pada hari ke tiga merkembang menjadi petechiae, atau purpura
dengan perbatasan serpiginous pada margin kulit palmar plantar dengan
penggunaan ATG.

Sekitar dua pertiga dari pasien mengalami ketidaknyamanan sendi. Sendi


yang terkena meliputi lutut, pergelangan kaki, bahu, pergelangan tangan,
tulang belakang, dan sendi temporomandibular. Cairan sendi biasanya
mengandung sejumlah cukup tinggi dari sel darah putih. Mialgia di lengan dan
paha juga dapat terjadi.

Limfadenopati bertepatan dengan timbulnya gejala lain dari penyakit serum.


Kelenjar getah bening yang menerima drainase dari tempat suntikan
membesar dan menjadi lebih lembut. Kelenjar getah bening lainnya juga bisa
membesar,
kadang-kadang
beberapa
sentimeter
diameter.
Hari keempat secara dramatis klinis membaik.

Albuminuria, hematuria mikroskopik, dan cast hialin dapat diamati. Serum


kreatinin mungkin naik, dan klirens kreatinin dapat menurunkan. Edema
mungkin karena albuminuria atau ruam.
Mual, muntah, dan sakit perut biasanya ringan, tetapi mungkin DD dengan
usus buntu dan gangguan GI lainnya pada anak-anak. Sakit kepala dan
penglihatan kabur dapat berkembang. . Uveitis juga telah dilaporkan, gejala
langka meliputi:
kardiovaskular - efusi perikardial
Pernapasan - Dispnea, mengi, sianosis
Dagnosis Banding

Kondisi yang perlu dipertimbangkan dalam diagnosis banding:


arthritis sistemik-onset remaja
Infeksi Mononucleosis
Vaskulitis urtikaria
Hipersensitivitas Vaskulitis
kronis idiopatik urtikaria
Viral eksantema
Reaktif Arthritis
Penyakit Lyme
Demam Rematik
Reaksi obat lain
Apendisitis
Gangguan GI
Arthritis, Konjungtivitis, Syndrome Uretritis
Henoch-Schnlein Purpura
Penyakit Kawasaki
Gangguan lymphoproliferative
Infeksi meningokokus
Eritematosus Sistemik Lupus
Pemerksaan Laboratorium
Penelitian berikut ini diindikasikan pada pasien dengan serum sickness:
Leukositosis atau leukopenia, eosinofilia, atau trombositopenia ringan
Sedimentasi eritrosit dan C-reaktif protein - Biasanya sedikit lebih tinggi
Urinalisis - Albuminuria, hematuria, sedimen aktif
BUN dan kadar kreatinin - Mungkin meningkat sementara
C3, C4, CH50 - menurun
Hypergammaglobulinemia
Pengobatan
Terapi primer pada pasien dengan serum sickness adalah penghentian agen yang telah
diberikan. Oleh karena itu, identifikasi agen penyebab adalah yang paling penting.
Perawatan

Antihistamin - Untuk urtikaria


Non-steroid anti-inflammatory drugs (NSAIDs) - Untuk arthritis, arthralgia, atau keduanya
Steroid - Bila antiserum heterolog diperlukan untuk pengelolaan gangguan dasar atau kondisi
yang mendasarinya. Methil Prednisoslone 0.8-1.1 mg/kg BB/hari. Mulai dengan dosis tinggi
kemudian turunkan sampai dosis optimal.
Aktivitas
Tidak ada pembatasan aktivitas diperlukan, meskipun arthritis, arthralgia, atau keduanya dapat
menghambat aktivitas anak selama beberapa hari sampai minggu.
Konsultasi
Berkonsultasi dengan ahli alergi / imunologi untuk menyingkirkan suatu reaksi yang dimediasi
IgE. Konsultasikan dengan rheumatologist untuk menyingkirkan penyebab lain untuk arthritis
atau vaskulitis. Konsultasikan seorang spesialis penyakit menular untuk memilih alternatif terapi
antibiotik.
Rawat Inap
Pada pasien dengan serum sickness, jika penyebab dari gejala-gejala yang jelas dan pasien
stabil, rawat inap tidak diperlukan. Namun, dalam kasus di mana penyebab dari gejala
konstitusional tidak pasti atau gejala yang memburuk, rawat inap untuk diagnostik lebih lanjut
dapat diindikasikan.
Pencegahan
Pasien dan keluarga harus diinstruksikan untuk menghindari penggunaan agen penyebab dan obatobatan di kelas yang sama.