Medan, 2010

Kepada Yth :
Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi Sumatera Utara
Jl.T.Cik di Tiro no. 1 – D

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Siti Hodijah
NIP :
Alamat Rumah : Jln. Mangaan I Link VIII Kel. Mabar K. Pos 20242
Unit Kerja/Kecamatan : Medan Deli
No. HP : 085261459241

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Beasiswa Program

Peningkatan Kualifikasi Pendidik/Guru SD Untuk Memenuhi Standar
Kualifikasi S1 yang bersumber dari dana APBD Pemerintah Provinsi Sumatera
Utara. Dengan lampiran sebagai berikut :
1. Photocopy SK terakhir yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah bagi PNS dan
Ketua Yayasan bagi Sekolah Swasta rangkap 4 (empat)
Masukkan dalam map plastik merah bagi ijazah SPG Sederajad Dan map
warna kuning bagi Ijazah D-II Guru kelas sebanyak 2 (dua) buah
2. Formulir pendaftaran yang telah disediakan oleh UPBJJ-UT Medan
3. Photocopy ijazah SLTA sederajat/D-II yang dilegalisir yang berwenang
sebanyak 4 (empat ) lembar
4. Pas photo berwarna 4 x 6 sebanyak 6 (enam) lembar dan 2 x 3 sebanyak 4 (empat)
lembar
5. Surat rekomendasi dari Kepala Sekolah
6. Surat pernyataan bersedia mengikuti perkuliahan/tutorial
7. Surat pernyataan apabila sampai 5 (lima ) semester tamatan D-II PGSD dan 10
(sepuluh ) semester bagi yg berijazah SPG sederajad belum selesai (tidak
lulus), maka biaya ditanggung oleh Mahasiswa/i bersangkutan diketahui oleh
Kepala Dinas Pendidikan Kota Medan
8. Surat pernyataan bersedia mengembalikan seluruh biaya yang telah di
keluarkan, apabila yang bersangkutan mengundurkan diri
9. Surat keterangan dari Kepala Sekolah menyatakan tidak sedang memperoleh
beasiswa/bantuan pendidikan untuk peningkatan kualifikasi dari lembaga/instansi
manapun yang sejenis.
10. Surat Keterangan dari Kepala Sekolah menyatakan tidak sedang menjalani hukuman
baik disiplin maupun hukuman penjara.
11. Poto Copy NUPTK
12. Surat Keputusan Walikota Medan yang bersifat kolektif bagi guru swasta dari Dinas
Pendidikan Kota Medan

Demikian Surat permohonan ini saya bust dengan sebenarnya. Atas perhatian dan
bantuan Bapak saya sampaikan terima kasih.

Pemohon,

(SITI HODIJAH)
NIP.
Medan, 17 Pebruari 2010
Kepada Yth.
Kepala UPBJJ -UT Medan
JI. Peratun No. 1 Medan Estate 20371

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Siti Hodijah

NIM :
Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 16 Juli 1967
Pendidikan Terakhir : SMEA
Alamat rumah : Jln. Mangaan I Link. VIII
Kode Pos : 20242
Unit Kerja : SD Swasta Bani Adam ‘AS
Kecamatan : Medan Deli
HP : 085261459241

Dengan ini menyampaikan berkas persyaratan Registrasi Pertama untuk

mengikuti Program Sl dari SPG dan S-1 PGSD Universitas Terbuka atas biaya
APBD Provinsi Sumatera Utara. Dengan lampiran sebagai berikut :

1. Surat Pernyataan tidak menuntut jadi Kepala Sekolah /Jadi PNS

2. Potocopy SK Pengangkatan sebagai guru
3. Surat Keterangan Mengajar dari Kepala Sekolah
4. Surat ijin kuliah dari Kepala Sekolah
5. Potocopy ijazah terakhir yang dileges

Demikian berkas persyaratan ini disampaikan, kiranya dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Medan,12 Maret 2010

Calon Mahasiswa,

SITI HODIJAH
NIM.
 KOP SURAT SEKOLAH

SURAT KETERANGAN MENGAJAR

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SD Swt Bahagia

Kecamatan Medan Deli dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : AZIS LUBIS

NIP :
NIM :
Tempat dan tanggal lahir :

benar-benarsebagai guru kelas dan mengajar di Sd Swasta Bani Adam ‘AS

kecamatan medan Deli dari tgl ……… 2008 s.d sekarang

Surat keterangan ini dikeluarkan guna melengkapi persyaratan menjadi

mahasiswa S1 PGSD Universitas Terbuka dengan ketentuan :

1. Apabila sudah menyelesaikan studi tidak akan menuntut pihak Universitas Terbuka
atau Pemerintah Daerah maupun pihak lain untuk diangkat menjadi Kepala
Sekolah /Pegawai Negeri Sipil
1. K u li ah d i U n iv er s i ta s Te rb uk a s em at a- m at a s e ba ga i up ay a un tu k
meningkatkan kompetensi sebagai guru

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Medan,12 Maret 2010

KEPALA DINAS PENDIDIKAN Kepala Sekolah,
KOTA MEDAN

Drs.H.HASAN BASRI, MM AZIZ LUBIS

Pembina Utama Muda
NIP. 19580801 198103 1 007
 KOP SURAT SEKOLAH

SURAT IJIN MELANJUTKAN PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AZIS LUBIS

NIP :
Jabatan : Kepala Sekolah
Kecamatan : Medan Deli

Dengan ini memberi izin kepada :

Nama : Siti Hodijah

NIP :
Jabatan : Guru Kelas
Kecamatan : Medan Deli

Untuk mengikuti Program Peningkatan Kualifikasi Pendidik/Guru SD untuk

memenuhi standar Kualifikasi S-1 yang bersumber dari dana APBD Pemerintah
Provinsi Sumatera Utara Tahun Anggaran 2010

Demikian Surat Rekomendasi ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya

Medan, 12 Maret 2010

Ka SD Swasta Bani Adam ‘AS

AZIS LUBIS
NIP. ……………………..
 KOP SURAT

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AZIS LUBIS

NIP :
Jabatan : Kepala Sekolah
Kecamatan Medan Deli

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Siti Hodijah

NIP :
Jabatan : Guru kelas pada SD Swasta Bani Adam ‘AS
Kecamatan Medan Deli

1. Yang bersangkutan tidak sedang memperoleh beasiswa/bantuan pendidikan

untuk peningkatan kualifikasi dari lembaga/instansi manapun yang sejenis.
2. Yang bersangkutan tidak sedang menjalani hukuman baik disiplin maupun
hukuman penjara.

Demikian surat keterangan ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Medan, 12 Maret 2010

Kepala SD Swasta Bani Adam ‘AS

…………………………………
NIP. …………….

KOP SURAT SEKOLAH

 SURAT IJIN MELANJUTKAN PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama : AZIS LUBIS

NIP :
Jabatan : Kepala Sekolah
Kecamatan : Medan Deli

Dengan ini memberi izin kepada :

Nama : Siti Hodijah

NIP :
Jabatan : Guru Kelas pada SD Swasta Bani Adam ‘AS
Kecamatan : Medan

Untuk mengikuti Program S1 PGSD pada Universitas Terbuka - UPBJJ Medan

dalam rangka pengingkatan kualifikasi Pendidik/Guru SD untuk memenuhi
standar Kualifikasi Sl yang bersumber dari Dana APBD Pemerintah Provinsi
Sumatera Utara.

Selama mengikuti Program tersebut tidak akan mengganggu tugas rutin sebagai guru
dan proses Kegiatan Belajar Mengajar di sekolah

Demikian Surat Ijin Melanjutkan Pendidikan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Medan, 12 Maret 2010

Ka. SD Swasta Bani Adam ‘AS

AZIS LUBIS
NIP……………

Format PGSD-S-1
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Siti Hodijah

NIP :
NUPTK :
Tempat Tgl/Lahir : Karawang, 16 Juli 1967
Unit kerja : SD Swasta Bani Adam ‘AS
No. HP : 085261459241

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Bersedia mengikuti perkuliahan/tutorial selama 5 ( lima ) semester A p a b i l a

s a m p a i d e n g a n 5 ( l i m a ) s e m e s t e r belum menyelesaikan perkuliahan
(tutorial) maka saya bersedia menanggung biaya perkuliahan (tutorial) sampai
selesai (lulus).

2. Bersedia mengembalikan seluruh biaya yang telah dikeluarkan apabila saya

mengundurkan diri.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Mengetahui : Medan, 12 Maret 2010

KEPALA DINAS PENDIDIKAN Yang membuat pernyataan
KOTA MEDAN

Drs.H.HASAN BASRI, MM SITI HODIJAH

Pembina Utama Muda
NIP. 19580801 198103 1 007

Format SPG/SLTA segerajad

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Siti Hodijah

NIP :
NUPTK : 0048745648300023
Tempat / tgl lahir : Karawang, 16 Juli 1967
Unit kerja : SD Swasta Bani Adam ‘AS
No. HP : 085261459241

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Bersedia mengikuti perkuliahan /tutorial selama 10 (sepuluh ) semester apabila

sampai dengan 10 (sepuluh) semester belum menyelesaikan perkuliahan
(tutorial) maka saya bersedia menanggung biaya perkuliahaan (tutorial)
sampai dengan selesai (lulus)

2. Bersedia mengembalikan seluruh biaya yang telah dikeluarkan apabila saaya

mengundurkan diri

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Mengetahui : Medan, 12 Maret 2010

KEPALA DINAS PENDIDIKAN Yang membuat pernyataan
KOTA MEDAN

Drs.H.HASAN BASRI, MM SITI HODIJAH

Pembina Utama Muda
NIP. 19580801 198103 1 007