Anda di halaman 1dari 34

Medication

Medication Error
Error

Kelompok 18
Ratih Wijayanti P.P 260112150087
Astriana Fitriani
260112150088
Indah Firdayani
260112150089
Nafilah Najla 260112150090
Nisrina Farzadillah
260112150091

Outline

Penda

Outline

Penda

Pendahuluan
Definisi
Kejadian
yang
merugikan
pasien akibat pemakaian obat
selama
dalam
penanganan
tenaga
kesehatan
yang
sebetulnya
dapat
dicegah
(KepMenkes
RI
No
1027/MenKes/SK/I/2004)

Jenis Jenis Medication Error


Tipe Medication
Errors

Keterangan

Obat yang terlanjur diserahkan kepada pasien


Unauthorized drug padahal diresepkan oleh bukan dokter yang
berwenang
Improper dose/
quantity

Dosis, strength atau jumlah obat yang tidak


sesuai dengan yang dimaksudkan resep

Wrong dose
preparation
method

Penyiapan/ formulasi atau pencampuran obat


yang tidak sesuai

Wrong dose form

Obat yang diserahkan dalam dosis dan cara


pemberian yang tidak sesuai dengan yang
diperintahkan di dalam resep

Wrong patient

Obat diserahkan atau diberikan pada pasien


yang keliru yang tidak sesuai dengan yang
tertera di resep

Jenis Jenis Medication Error


(Lanjutan)

Tipe Medication
Errors

Keterangan

Omission error

Gagal
dalam
memberikan
dosis
sesuai
permintaan, mengabaikan penolakan pasien atau
keputusan klinik yang mengisyaratkan untuk
tidak diberikan obat yang bersangkutan

Extra dose

Memberikan duplikasi
berbeda

obat pada waktu yang

Prescribing error

Obat diresepkan secara keliru atau perintah


diberikan secara lisan atau diresepkan oleh
dokter yang tidak berkompeten

Wrong
administration
technique

Menggunakan cara pemberian yang keliru


termasuk misalnya menyiapkan obat dengan
teknik yang tidak dibenarkan (misalkan obat im
diberikan iv)

Wrong time

Obat diberikan tidak sesuai dengan jadwal


peberian atau diluar jadwal yang ditetapkan

Kategori Medication Error


(Berdasarkan Dampak)
Kategori

Hasil

Kejadian atau
kesalahan

yang

berpotensi

untuk

terjadinya

Terjadi Kesalahan sebelum obat mencapai pasien

Terjadi kesalahan dan obat sudah diminum/ digunakan


pasien tetapi tidak membahayakan pasien

Terjadi kesalahan, sehingga monitoring ketat harus


dilakukan tetapi tidak membahayakan pasien

Terjadinya kesalahan, hingga terapi dan intervensi


lanjut diperlukan dan kesalahan memberikan efek
yang buruk yang sifatnya sementara

Kategori Medication Error


(Berdasarkan Dampak)
(Lanjutan)
Kategori

Hasil

Terjadi kesalahan dan mengakibatkan pasien harus


dirawat lebih lama di rumah sakit serta memberikan
efek buruk yang sifatnya sementara

Terjadi kesalahan dan mengakibatkan efek buruk yang


bersifat permanen

Terjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa pasien


contoh syok anafilaktik

Terjadi kesalahan dan pasien meninggal dunia

Outline

Penda

Contoh dan Analisa Kasus

Contoh dan Analisa Kasus

Analisis Kasus

Yolk Sac Tumor


Merupakan tumor yang menyerupai yolk sac.
Dikenal juga sebagai endodermal sinus tumor.
YSC ditemukan pada laki-laki dan perempuan,
meliputi testis, ovarium dan organ lainnya
seperti mediastinum.
Yolk sac tumor merupakan tumor germ cell yang
paling banyak pada bayi dan anak-anak, yaitu
kurang lebih 65% dari tumor germ cell. Tumor
ini ditemukan pada 2,4% pasien dewasa, tetapi
dapat ditemukan pada 42%kasus tumor yang
mempunyai lebih dari satu tipe histologik.

Larutan Sodium Klorida


Natrium yang berlebihan dapat menyebabkan
edema pusat dan atau perifer).
Klorida
berlebih
dalam
tubuh
dapat
menyebabkan hilangnya bikarbonat dengan
efek acidifying.
Volume berlebihan Sodium Chloride 0,9 %
dapat menyebabkan hipernatremia (yang
dapat
menyebabkan
manifestasi
SSP,
termasuk kejang, koma, edema serebral dan
kematian)

Perundang Undangan
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia
Nomor 51 Tahun 2009
tentang Pekerjaan Kefarmasian
Pasal 21 ayat (2)
Penyerahan
dan
pelayanan
obat
berdasarkan resep dokter dilaksanakan
oleh Apoteker.

Perundang Undangan
(Lanjutan)

Undang-Undang Republik Indonesia


Nomor 38 Tahun 2014
tentang Keperawatan
Pasal 30 ayat (1)e
Melakukan penatalaksanaan pemberian
obat kepada Klien sesuai dengan resep
tenaga medis atau obat bebas dan obat
bebas terbatas.

Perundang Undangan
(Lanjutan)

Undang-Undang Republik Indonesia


Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan
Pasal 58 ayat (1)a
Tenaga Kesehatan dalam menjalankan praktik
wajib memberikan pelayanan kesehatan sesuai
dengan Standar Profesi, Standar Pelayanan
Profesi, Standar Prosedur Operasional, dan etika
profesi serta kebutuhan kesehatan Penerima
Pelayanan Kesehatan.

Perundang Undangan
(Lanjutan)

Pasal 82 ayat (4)


Sanksi administratif sebagaimana
dimaksud dapat berupa:
a.Teguran lisan;
b.Peringatan tertulis;
c.Denda administratif; dan/atau
d.Pencabutan izin

Perundang Undangan
(Lanjutan)

Pasal 84
(1) Setiap tenaga kesehatan yang melakukan
kelalaian
berat
yang
mengakibatkan
Penerima Pelayanan Kesehatan luka berat
dipidana dengan pidana penjara paling
lama 3 (tiga) tahun.
(2) Jika kelalaian berat sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) mengakibatkan kematian,
setiap Tenaga Kesehatan dipidana dengan
pidana penjara paling lama 5 (lima) tahun.

Outline

Penda

Pencegahan dan Solusi

Pencegahan
Solusi

PENCEGAHAN

Pencegahan Medication Error


Optimasi Proses
Medication
Eliminasi
Oversight
Pencegahan
Faktor
dan
Reconcillation
bagi
Error
Resiko
Penggunaan
Pasen
Pemerintah
Interception

Optimasi Proses Penggunaan


Peresepan : pembakuan penulisan
resep,
peresepan elektronik,
clinical
decision, support systems.
Transkripsi : catatan medik elektronik.
Peracikan : bar code technology.
Pemberian : pengecekan ulang,
penggunaan pompa suntik/ infus.
Medication reconciliation

Medication Reconcillation

Medication Reconcillation
(Lanjutan)

Pengungkapan obat lama dan sekarang

Eliminasi Faktor Resiko


1

Oversight dan Error


Interception

Team work/ team approach dalam pelaporan pasif dan aktif (klinisi, pat

Pencegahan bagi Pasien

Bertanya kepada tenaga kesehatan mengenai hal yang berkaitan deng

Pencegahan bagi Pemerintah


Mengatur pembuatan kemasan obat agar tidak terlalu mirip dan dapat

SOLUSI

Solusi Medication Error

Solusi Medication
Error
)
(Lanjutan)

Daftar Pustaka
Depkes RI. 2008. Tanggung Jawab
Apoteker
terhadap
Keselamatan
Pasien (Patient Safety). Jakarta:
Depkes RI.
Emilyjerryfoundation. 2009. Emilys
Story.
Available
at:
http://emilyjerryfoundation.org/
emilys-story/ [Diakses pada tanggal:
22 September 2015].